Efusão Pleural Flashcards
Efusão Pleural
Coleção anormal de líquido na cavidade pleural.
(Quando o líquido pleural excede o fisiológico de 10 a 20 ml).
O líquido pode ser acumulado quando ele é formado em excesso (a partir do interstício pulmonar, pleura parietal ou da cavidade peritoneal) ou quando há problema na remoção pelos vasos linfáticos.
Quais distúrbios dão origem aos derrames pleurais?
Derrames pleurais podem se desenvolver como resultado de mais de 50 distúrbios diferentes.
ICC, malignidade, pneumonia e tromboembolismo são as causas mais comuns de derrame pleural em países desenvolvidos.Nos países em desenvolvimento, a tuberculose é uma causa importante.
Espaço Pleural
Espaço virtual entre os dois folhetos banhado por líquido seroso com pressão negativa
Fisiologia do líquido pleural
• O líquido pleural é produzido pelas células de outras partes do corpo e chega à cavidade pleural por meio de algumas vias de entrada:
o Capilares da pleura parietal, espaços intersticiais do pulmão na pleura visceral, pequenos orifícios no diafragma → esse líquido que chega carreia proteínas teciduais (que conferem seu aspecto mucoide, o que facilita o deslizamento dos folhetos);
• Esse líquido é constantemente reabsorvido pelas vias de saída:
o Vasos linfáticos na pleura parietal esses linfáticos se abrem diretamente da cavidade pleural para o mediastino, superfície superior diafragma, superfícies laterais pleura parietal → e são drenados finalmente até o sistema venoso central;
● Alguns desses gânglios drenam para o ducto torácico antes de chegarem nas veias centrais;
● O bombeamento de líquido pleural pelos linfáticos para fora do espaço pleural é o mecanismo responsável pela manutenção da pressão negativa nessa região (que é de -7 mmHg) → isso é o que mantém os pulmões expandidos e tracionados contra a pleura parietal;
● A quantidade total de líquido varia de 10 a 20 mL → por isso o espaço pleural é potencial e não físico;
Fisiopatologia Efusão pleural
Taxa de formação de líquido excedendo a taxa de remoção;
É análogo ao edema tecidual → “edema da cavidade pleural”.
O que causa redução da remoção:
• Bloqueio da drenagem linfática;
O que causa aumento da produção:
• Elevação da pressão pulmonar e dos capilares periféricos → transudação excessiva de líquido (é o que ocorre na Insuficiência Cardíaca Congestiva);
• Redução da pressão coloidosmótica plasmática → transudação excessiva de líquido
• Rompimento das membranas capilares (aumento da permeabilidade capilar) → rápido acúmulo de proteínas plasmáticas e líquido (é o que ocorre na infecção/inflamação de superfícies da cavidade pleural)
Principais etiologias de Derrame pleural – no Brasil:
- Tuberculose da serosa
- ICC – insuficiência cardíaca congestiva
- Mesotelioma maligno e benigno
- Lesões metastáticas
- Infecções bacterianas, virais, actinomicóticas
- Doença tromboembólica
- Secundárias a doenças do trato digestivo
- Colagenoses
Classificação das efusões pleurais
O líquido do derrame pode ser classificado como Exsudato ou Transudato, a depender de suas características.
A melhor forma de diferenciar os tipos exsudativo e transudativo é através dos critérios de Light: se o líquido tiver pelo menos 1 critério exsudativo, ele é considerado um exsudato
Características de uma efusão pleural exsudativa
• Purulento, quiloso ou sanguíneo;
o No início, pode ser seroso/serofibrinoso, amarelo-citrino eligeiramente turvo;
o Se for esverdeado: suspeita processo supurativo;
• Geralmente possui uma causa local;
• Principais causas: Pneumonia bacteriana, infecção viral, infarto pulmonar e câncer;
• Pode precisar de biópsia pleural diagnóstica para auxiliar investigação;
O nível de colesterol também pode ser elevado nos exsudatos (>45 mg/dL)
Características de uma efusão pleural transudativa
- Seroso (líquido claro) – também chamado de hidrotórax;
- Geralmente possui uma causa sistêmica/extrapleural;
- Principais causas: ICC, insuficiência renal, nefrose, insuficiência hepática e câncer;
- Não precisa de biópsia pleural, já que é causado por um distúrbio da pressão hidrostática e oncótica;
PRINCIPAIS CAUSAS DE DERRAME TRANSUDATIVO:
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA HIPOALBUMINEMIA SÍND. NEFRÓTICA CIRROSE URINOTORAX ATELECTASIA PERICARDÍTE CONSTRICTIVA MALIGNIDADE EM 3% A 10% DOS CASOS EMBOLIA PULMONAR AMILIODOSE SARCOIDOSE
PRINCIPAIS CAUSAS DE DERRAME EXSUDATIVO:
INFECÇÃO BACTERIANA, VIRAL, FÚNGICA, PARASITÁRIAS TUBERCULOSE METÁSTASE PLEURAL LINFOMA DOENÇAS PANCREÁTICAS ABSCESSO ABDOMINAL PERFURAÇÃO ESOFÁGICA MALIGNIDADE EMBOLIA PULMONAR AMILIODOSE SARCOIDOSE DOENÇAS AUTOIMUNES INDUZIDO POR DROGAS HEMOTÓRAX QUILOTORAX UREMIA RADIOTERAPIA
Critérios de light
A melhor forma de diferenciar os tipos exsudativo e transudativo é através dos critérios de Light: se o líquido tiver pelo menos 1 critério exsudativo (abaixo), ele é considerado um exsudato:
RELAÇÃO PROTEÍNA LP/SÉRICA > 0,5
RELAÇÃO DHL LP/SÉRICA > 0,6
DHL LP > 2/3 DO LIMITE SUPERIOR DO SORO
Quando um derrame é hemorrágico?
Quando existe pelo menos 1ml sangue em 1L de líquido pleural
• Francamente hemorrágico = > 100.000 hemácias/mL = indicativo de malignidade
• Sempre se perguntar: esse sangue vem da cavidade pleural ou de um vaso lesado durante a punção?
Derrame sob a forma de Empiema
Infecção na cavidade pleural → o exsudato tem glicose, proteínas, leucócitos e restos de células e tecidos mortos, e alguns têm odor pútrido
o Causas: pneumonia bacteriana adjacente, ruptura de um abscesso pulmonar no espaço pleural, invasão de uma infecção subdiafragmática ou infecção associada a traumatismo
Derrame sob a forma de Quilotórax
Derrame de linfa na cavidade torácica
o Quilo = líquido leitoso que contém a quilomicra, no líquido linfático que vem do sistema digestório o ducto torácico transporta o quilo para a circulação central
o Causas: traumatismo, inflamação ou infiltração cancerígena capaz de obstruir o transporte do quilo, complicação de procedimentos cirúrgicos intratorácicos e da utilização de grandes veias para nutrição parenteral total e monitoramento hemodinâmico, malformação congênita dos ductos torácicos ou dos canais linfáticos (nos fetos e recém-nascidos é a 1ª causa de derrame)
1ª causa de derrame nos fetos e recém-nascidos
Malformação congênita dos ductos torácicos ou dos canais linfáticos - quilotórax
Análise da glicose da efusão pleural
A glicose pleural também pode ser dosada, e normalmente equivale a 20 mg % a menos que o plasma
● Os níveis de glicose baixos ocorrem em: doença reumatoide e LES
● Se suspeita de malignidade: também dosa DHL -> nesses casos ela estará bem maior que no sangue
Diagnóstico efusão pleural
Manifestações clínicas + exame físico + exames complementares
Manifestações clínicas efusão pleural
- Hipoxemia = pela diminuição da área de superfície → é corrigida com O2 suplementar;
- Dispneia (mais comum) = quando o líquido comprime o pulmão → causa aumento do esforço respiratório ou da FR (frequência respiratória);
- Dor pleurítica = só quando existe inflamação (mas pode acontecer um desconforto constante em grandes derrames);
- Dor torácica sem características pleuríticas também pode ocorrer;
- Tosse seca;
- Se for um empiema: pode ser acompanhado de febre, aumento da contagem de leucócitos e outros sinais de inflamação;
Achados do exame físico - efusão pleural
• Diminuição na expansão do pulmão no lado afetado (proporcional ao volume de líquido acumulado);
• Submacicez ou macicez à percussão;
o Líquido tende a se acumular nas regiões de maior declive → macicez na região infraescapular;
o Se tiver um timpanismo acima da macicez = indicativo de hidropneumotórax;
• Redução dos sons respiratórios;
• FTV (frêmito toracovocal) abolido no derrame e aumentado na área de contato do pulmão com líquido pleural;
• MV (murmúrio vesicular) abolido no derrame;
• Egofonia e estertores finos na parte de contato do pulmão com o líquido pleural;
Exames complementares - efusão pleural
RX
• RX de tórax (PA, Perfil e DL [Lawrell]):
o Imagem radiodensa, com contornos regulares
o Se o derrame for livre deposita-se nas bases pulmonares, obliterando os seios costofrênicos, e posteriormente os campos pulmonares
Em ortostatismo: o líquido tende a se acumular nas porções inferiores, com a forma de menisco
o Incidência de Lawrell (decúbito lateral) > 10 mm de espessura, indica que a toracocentese pode ser feita às cegas
Derrames loculados ou de menor volume Toracocentese deve ser guiada por USG
Parábola de Damoiseau -> Derrames muito volumosos
Quantos ml de líquido são necessários para obliterar um seio costofrênico em ortostase
200 a 300 mL
A partir do acúmulo de quantos ml de líquido pleural um derrame é visível em PA? e em PERFIL e LAWRELL?
o Derrame visível em PA > 175-200 ml de líquido
o Derrame visível em perfil 75-100 ml de líquido
o Decúbito lateral: é mais sensível, pois pode demonstrar coleção de até 50 ml
Exames complementares - efusão pleural
USG - é útil para as seguintes finalidades:
o Distinção entre lesões pleurais líquidas e sólidas;
o Diferenciar lesões pulmonares periféricas de derrame pleural;
o Identificar derrame pleural de localização pouco usual (como as coleções subpulmonares);
o Localizar coleções líquidas para aspiração;
o Demonstrar componentes sólidos em derrame volumoso e orientar biópsia;
o Ajuda a identificar a causa de derrame pleural, como os processos subfrênicos;
o Diferenciar exsudato de transudato.
Exames complementares - efusão pleural
TOMOGRAFIA e RM - utilidades
TC
o Avaliar derrame pleural alojado em cissura → pois esses tipos de derrame podem simular massas na radiografia convencional;
o Método mais sensível;
o É de grande importância no diagnóstico diferencial da doença de base, por permitir uma análise detalhada de todas as estruturas torácicas;
RNM
o Mostram diferenças significativas de sinal no transudato, exsudato simples, exsudato infeccioso e exsudato maligno
o Diferenciação de doença parenquimatosa e de tumor
Tratamento da Efusão
Vai depender do resultado da toracocentese:
Transudatos:
● Controle da doença de base;
● Toracocentese terapêutica - Se houver desconforto respiratório
● Pleurodese - Raramente necessária
Derrame pleural neoplásico: ● Quimioterapia e/ou radioterapia - Paliativo ● Reacúmulo do derrame o Toracocenteses repetidas o Pleurodese o Instalação de dreno tubular permanente
Parapneumônico:
● Simples -> Ésteril
o Se resolve com a resolução da pneumonia
• Complicado -> alterações inflamatórias sugestivas de infecção bacteriana
o Bacterioscopia e cultura podem estar negativos
o ATB terapia
o Drenar se:
Glicose < 60 mg/dl
pH < 7,2
pH entre 7.2-7.3 e LDH do líquido pleural > 1.000 U/l
• Empiema -> Infecção grosseira do espaço pleural
o ATB terapia
o Drenagem
