Infecção de sítio cirúrgico Flashcards
Consequências das ISC
A infecção do paciente cirúrgico modifica e muito o tempo de hospitalização e a morbi-mortalidade, além de tratar-se de um desafio estético algumas vezes. Fora isso, é importante ressaltar que o custo para o paciente e para o serviço de saúde aumenta.
Qual o melhor tratamento para infecção cirúrgica?
DRENAGEM/DEBRIDAMENTO/RETIRADA DE TECIDO MORTO. Acabar com o pus e a necrose.
Cuidados pré operatórios para evitar ISC
Cirurgia segura (todo o check list) Revisão das medicações em uso Alergias Jejum ASA Avaliação do porte e tipo de cirurgia Avaliação do risco cirúrgico Temperatura da sala de cirurgia Preparo e higienização da pele Degermação da pele para diminuir a população bacteriana antes de você fazer a antissepsia (importante para as cirurgias contaminadas ou naqueles locais muito sujos).
Cuidados operatórios para evitar ISC
Boa hemostasia
Fazer ligaduras isoladas
Fazer cauterização por cima do tecido envolvido
Tempo de cirurgia (demorar o mínimo possível, mas não fazer nada nas pressas)
Antibiótico profilaxia
Classificação da cirurgia quanto à contaminação
4 tipos cirurgias:
- Limpas
- Potencialmente contaminadas
- Contaminadas ou sujas
- Infectadas
Cirurgia Limpa
É aquela que não entrou em nenhum trato contaminado ( não houve lesão do trato digestório, do trato respiratório e/ou do trato urinário).
É uma ferida que não teve trauma e nem inflamação, é um tecido sadio na hora que você cortou.
É uma cirurgia que não teve nenhuma falha na técnica cirúrgica ou na técnica antisséptica (não furei luva, não caiu nada no chão, não teve nada de diferente).
São cirurgias normalmente eletivas: cirurgias de hérnia, cirurgia de tireoide, cirurgias periféricas como retirada de tumor.
A técnica antisséptica é tranquila (não houve nenhuma quebra).
Usa-se ATB profilático em cirurgias limpas?
As cirurgias limpas NÃO necessitam de antibioticoprofilaxia, pois cerca de 97% a 99% dessas cirurgias NÃO cursam com infecção cirúrgica.
Cirurgia potencialmente contaminada
TGI, TGU e/ou Trato respiratório penetrados
Contaminação não significativa
Pequena infração da técnica
Área de difícil antissepsia (virilha, axila, região perineal)
Gastrectomia, prostatectomia, reoperações recentes (porque o tecido é inflamado e cicatricial), lobectomia pulmonar, histerectomia
O paciente sofreu um trauma, mas esse trauma foi em uma superfície limpa, sem fezes, lodo ou lama e foi há menos de 2 a 4 horas. Esse paciente não tem inflamação, não tem pus, necrose no local que você vai mexer. Não houve grande quebra da técnica, mas furou a luva, alguém encostou no cirurgião, esqueceu de colocar a máscara ou falou em cima do foco operatório
Usa-se ATB profilático em cirurgias potencialmente contaminadas?
As cirurgias potencialmente contaminadas tem risco de infecção em torno de 10% (de 7 a 20%). Por isso, para esse tipo de cirurgia é FUNDAMENTAL o uso de antibioticoprofilaxia.
Antibioticoprofilaxia diminui o risco de 10% para 1 a 3%. Quem tem risco de 1 a 3% de infecção? As cirurgias limpas. Então em um único cuidado eu transformo uma cirurgia com alto risco de infecção e uma cirurgia que tem baixo risco de infecção.
Em qual tipo de cirurgia está indicado o ATB profilático?
Potencialmente contaminadas
Cirurgias contaminadas ou sujas
Ampla exposição do TGI, secreção e contaminação
Feridas traumáticas há menos de 6 horas.
Tem processo inflamatório, tem inflamação, mas não tem pus, e nem necrose.
Ela está contaminada, não está infectada.
Grande falha da técnica de antissepsia
Exemplos: Feridas resultantes de traumas, invasão inadvertida do TGI (clamp que solta durante a cirurgia, intestino perfurado soltando secreção)
*Na ortopedia: fratura exposta, mesmo com menos de 6 horas, considera-se como exposição grave. Já é antibioticoterapia.
Usa-se ATB profilático em cirurgias contaminadas?
Não!
As cirurgias contaminadas tem risco de infecção em torno de 30% (20-50%). Esse paciente é considerado contaminado/sujo. Por isso, para esse tipo de cirurgia é FUNDAMENTAL o uso de antibioticoTERAPIA (cerca de 48h, mas sempre vai depender)
Cirurgias infectadas ou sujas
Presença de pus ou necrose
Vísceras perfuradas
Feridas traumáticas com mais de 6 horas de evolução
Cirurgias infectadas ou sujas
Presença de pus ou necrose
Vísceras perfuradas
Feridas traumáticas com mais de 6 horas de evolução
Apendicite supurada, diverticulite supurada
Drenagem/debridamento e antibiótico terapia por dias
Antibioticoprofilaxia
Usar em cirurgias que comprovadamente tenham suas taxas de infecção reduzidas pela administração de ATB
Usar agentes de primeira linha (baixo espectro)
Obter níveis séricos máximos de ATB no momento da exposição ao agente infectante (momento da incisão cirúrgica)
A droga profilática tem que ser aquela que após feita, rapidamente esteja biodisponível com níveis circulantes no sangue e nos tecidos que impeçam que a infecção do local possa causar infecção pro paciente. O antibiótico profilático só serve pra evitar a infecção na ferida operatória. Ele não trata doença.
Atualmente a maior parte dos estudos novos só entendem o antibiótico profilático aquele que é usado durante o ato operatório, mas pode ser considerado até 48h após o ato.
Indicações de antibioticoprofilaxia
Cirurgias potencialmente contaminadas
Quando a contaminação não é frequente, mas os riscos da infecção são altos (amputação por enfermidade vascular, utilização de prótese e válvulas, enxertos, pacientes obesos, desnutridos, acima de 70 anos, DM desconpensado, radioterapia, uremia, hepatopata, pneumopata, cirurgias em SNC e cardiovasculares, esplenectomia, cirurgias de mama)
A utilização de ATB profilático mas cirurgias limpas NÃO diminui a taxa de infecção.
V ou F?
Verdadeiro
Escolha do ATB ideal
Ação microbiana específica
Ser bactericida e não somente bacteriostático
Induzir pouca resistência
Boa distribuição e meia-vida adequada
Ser pouco alergênico e não causar dano ao hospedeiro (tolerância
Dependente da flora hospitalar específica
Atingir rapidamente níveis bactericidas no meio interno e mantê-los
Poder sinérgico com outros fármacos
Preço razoável
Toda infecção vai depender de 3 coisas:
agente agressor, dos fatores locais (do local em que ocorre a infecção) e do hospedeiro.
Sempre algum desses está alterados você vai ter infecção, não existe infecção quando esses fatores estão em equilíbrio.
Fatores dependentes do agressor (da bactéria em si)
Número de bactérias (> 10 a 5ª por grama de tecido)
Contaminação endógena ou nosocomial
Gram negativos endotoxinas, produção de beta-lactamase, cápsula
Anaeróbios: infecções mais graves
FATORES LOCAIS
- Preparar bem os pacientes no pré e per-operatório é muito importante para evitar infecção
- Hipóxia: não ventilou bem, não manteve PA adequada
- Hipotermia
- Cirurgia prolongadas
- Cirurgias de emergência
- Ambiente cirúrgico: material, treinamento da equipe, uso desordenado de dreno, sonda e próteses
- Ambiente de enfermagem
- Protocolo de curativos
- Deambulação do paciente
- Hidratação: não deve deixar paciente ficar muito edemaciado, para evitar isquemia por compressão
- Aquecimento e ventilação do quarto → paciente deve se sentir bem para comer e andar
FATORES DO HOSPEDEIRO
- As vezes, os fatores locais são controlados e o agente não é muito agressor e mesmo assim o paciente fica infectado
- Os fatores abaixo hipoxigenam o tecido e favorecem o aparecimento de infecção
- Extremos de idade
- DM
- IMC > 30 - obesidade
- Neoplasias ou tratamento de neoplasia
- Desnutrição
- Outras comorbidades: DPOC, paciente cardíaco, que não tem boa circulação ou oxigenação
- Internação pré-operatória: exposição aos germes hospitalares. Esses pacientes possuem flora diferente dos pacientes que internaram para operar
- Tabagismo: paciente hipoxêmico, dificuldade de cicatrização, pouca produção de proteína
4 tipos de infecções pós cirurgias de grande importância na cirurgia
- Infecções do sítio cirúrgico (superficial e profunda)
- Urinária
- Pneumonia (infecção que mais mata paciente cirúrgico)
- Infecção por uso de cateter prolongado (hoje é algo que se preocupa muito)
Infecções do sítio cirúrgico - superficial
Mais comum das infecções cirúrgicas
De 2,5% a 15% das infecções hospitalares
Maioria leve e de fácil tratamento.
Aumenta em média o tempo de hospitalização em 1 semana,
A maioria não se notifica, geralmente ocorre A PARTIR DO 5º DIA
Aumenta o custo hospitalar Geralmente é baixa a morbimortalidade.
Nas 24 a 48h NUNCA é infecção superficial da ferida operatória. A infecção do sítio operatório é TARDIA!
Diagnóstico essencialmente clínico
Pode-se coletar exames laboratoriais ou fazer exames de imagem para ter ideia da extensão da infecção
Infecções do sítio cirúrgico profundo
Quais são os fatores relacionados a esse tipo de infecção? • Gravidade do paciente • Isquemia/choque • Transfusão • Reoperações • Idade • Comorbidades/ imunossupressão
Mais comum das infecções pós cirúrgicas
Infecções do sítio cirúrgico - superficial
Infecções do sítio cirúrgico superficiais e profundas, o que separa uma da outra?
A fáscia. Tudo que está acima da fáscia é infecção de tecido superficial, subcutâneo e pele, o que não deixa de ser grave. Infecção da ferida profunda já é da aponeurose para baixo.
Fatores relacionados a Infecções do sítio cirúrgico superficial
Antissepsia das mãos e preparo do campo operatório
Duração da internação
Comorbidades e doenças vasculares/cutâneas
Tempo de cirurgia e técnica (manipulação dos tecidos, uso do cautério)
Urgência e emergências
Tipos de cirurgia (extensão, videolaparotomia, laparotomia)
Antibiótico profilaxia inadequada
Prevenção das Infecções do sítio cirúrgico superficial
Manter protocolo de segurança segura Evitar hipotensão e hipotermia Evitar tricotomias desnecessárias Antissepsia e degermação rigorosa Controle glicêmica ATB adequado Boa técnica cirúrgica
Tratamento das Infecções do sítio cirúrgico superficial
DEBRIDAMENTO AMPLO E PRECOCE
Retirar todos os pontos, próteses, corpos estranhos
Curativos sistemáticos (feriad aberta e limpa)
Tratamento com ATB em casos selecionados (graves, comorbidades, agentes agressivos, sinais sistêmicos, imunossupressão)
Seleção do ATB
Cirurgia limpa ou potencialmente contaminada
• A fonte é a própria pele!
• Em áreas úmidas e dobras: Gram + e gram –
• Enterobacter, Proteus, E. coli
Opções: Cefalosporina de primeira ou segunda geralção (Cefazolina), oxacilina ou clindamicina.
Eu me preocupo com resistente? Eu me preocupo com anaeróbio? NÃO!
Seleção do ATB - Cirurgia contaminada ou infectada
- Penetração de vísceras ocas
- Depende da microbiota da víscera afetada
- Predominam Gram -, anaeróbios e Candida.
- Opções: Penicilinas resistentes a beta lactamase, Carbapenêmicos, Quinolonas, Cefalosporinas de terceira e quarta gerações ou associação de drogas (principalmente com agente anaerobicida)
Diagnóstico - Infecções do sítio cirúrgico profundo
A clínica é importante (sinais de irritação peritonial), o laboratório também (culturas), mas o diagnóstico aqui é dependente de imagem para visualização da coleção
TOMOGRAFIA + CONTRASTE IV É PADRÃO OURO PARA QUALQUER “…ITE” ABDOMINAL
Tratamento - Infecções do sítio cirúrgico profundo
Cirúrgico (DRENAGEM)
Percutânea ou laparotomia (ou videolaparotomia)
Terapia intensiva multidisciplinar
Tratamento com ATB
Predominam gram negativos, anaeróbios e flora mista
Opções: Penicilina resistente à betalactamase, carbapenêmicos, quinolonas, cefalosporinas de terceira e quarta gerações ou associação de drogas (principalmente com um agente anaerobicida)
Casos seletos: fluconazol ou anfotericina
Uso racional de ATB
• Está realmente indicado um antimicrobiano?
• Foram obtidas amostras para bacterioscopia e cultura antes de iniciar antimicrobiano empírico?
→ Início precoce 6 – 8 horas
• Qual o organismo mais provável?
• Qual o melhor agente microbiano para este paciente??
• Fatores do hospedeiro podem modificar a escolha ou o esquema terapêutico?
→ Gravidez/lactação, função renal, função hepática, imunidade, próteses, fatores genéticos
• Qual o tempo ideal de tempo de tratamento?
