Doença diverticular e diverticulite

Question 1

Divertículo verdadeiro ou de Merkel

Answer 1

Possui todas as camadas histológicas presente no TGI (mucosa, submucosa, muscular e serosa)

Question 2

Camadas histológicas do TGI

Answer 2

• Mucosa
• Submucosa
• Muscular – 2 planos: longitudinal (que forma as tênias no cólon) e circular
• Serosa

Question 3

Divertículo falso ou pseudodivertículo

Answer 3

• Não apresentam camada muscular, o prolapso é somente da mucosa e da submucosa através da musculatura em direção a serosa, por uma fragilidade da mesma nos locais de inserção dos vasos retos
• Podem ser congênitos ou Adquiridos
• São encontrados na diverticulose, doença diverticular ou diverticulite do cólon

Question 4

Principal diferença entre o divertículo verdadeiro e o pseudodivertículo

Answer 4

Histopatológica

Question 5

Tamanho dos divertículos

Answer 5

Variável, geralmente entre 0,2 a 4 cm.

A média é em torno de 0,5 - 1 cm

Question 6

A maioria dos pacientes que apresentam divertíiculos é assintomática. V ou F?

Answer 6

Verdadeiro

A maioria dos pacientes são assintomáticos (sintomas aparecem em 10 a 20%)

Question 7

Principal local de aparecimento de divertículos

Answer 7

Sigmoide, mas é possível ter divertículos em todo o cólon

• 60% cólon sigmoide
• 40% envolvimento de outros segmentos
  
  • Descendente
  • Transverso
  • Ascendente
• Ásia (Japão) – cólon direito

Question 8

Diverticulose

Answer 8

Presença de divertículos sem sintoma algum

Question 9

Doença diverticular

Answer 9

Presença de divertículos com sintomas associados

Question 10

Diverticulite

Answer 10

Processo inflamatório relacionado aos divertículos

Question 11

Fatores de risco

Answer 11

• Estão associados a dieta pobre em fibra, frutas e vegetais e rica em carne vermelha, gordura e açúcar (o que explica o aumento da doença diverticular em locais com maior número de obesos)
• Pacientes com boa renda – comem mais
• Idade: quanto mais velho, maior a chance de diverticulose. 75% em pacientes com mais de 80 anos

Question 12

Fisiopatologia estrutural da formação do pseudodivertículo

Answer 12

• Sivertículos são originários de uma fragilidade da parede do cólon, normalmente entre as 3 tênias do no local onde os vasos retos (vasa recta – arteríola que faz a irrigação normal da parede muscular) entram perpendicularmente na camada muscular circular interna da parede do intestino.
• O divertículo ocorre por uma falha nessa musculatura, formando um prolapso da mucosa e da submucosa em direção à serosa.

Question 13

Fisiopatologia funcional da formação do pseudodivertículo

Answer 13

• Motilidade propulsiva aumentada
• Lúmen estreito e contrações segmentares → É necessário forte pressão e contração para empurrar o bolo fecal através do cólon e para o reto.
• Pressão intracólica aumentada → Quanto maior essa pressão, maior a probabilidade das áreas de fraqueza protruírem e formarem divertículos

Question 14

Fisiopatologia genética da formação do pseudodivertículo

Answer 14

Sabe-se que existe um componente genético, mas só isso

Question 15

Localização EXATA dos divertículos

Answer 15

BORDA MESENTÉRICA DA TÊNIA ANTIMESENTÉRICA

Question 16

Divertículos

FORMA HIPOTÔNICA

Answer 16

• Colo/óstio largo
• Se invaginam na falha de uma camada muscular delgada, hipotrófica
• Maioria dos casos
• Mais comum em idosos
• Complicação mais comum = SANGRAMENTO
• Localização mais comum em cólon direito

Question 17

Principal complicação dos divertículos hipotônicos

Answer 17

SANGRAMENTO

Question 18

Díverticulos

FORMA HIPERTÔNICA

Answer 18

• Colo estreito
• Se invaginam na falha de uma camada muscular espessa, hipertrófica
• Mais jovens, constipados (maior pressão no intestino)
• Complicação mais comum = DIVERTICULITE
• Mais presente em cólon esquerdo

Question 19

Principal complicação dos divertículos hipertônicos

Answer 19

DIVERTICULITE AGUDA

Question 20

DOENÇA DIVERTCULAR

CLÍNICA

Answer 20

• Clínica inespecífica, geralmente quadro de curso crônico
  
  • Tenesmo
  • Mudança no hábito intestinal (constipação ou diarreia)
  • Acúmulo de flatos → distensão abdominal
  • Cólicas
• Menos de 5% tem complicações, sendo a mais frequente a diverticulite
• Em relação aos divertículos do lado direito (geralmente hipotônicos) a complicação mais frequente é sangramento (hematoquezia)
• A doença diverticular é a principal causa de hemorragia digestiva baixa

Question 21

DOENÇA DIVERTICULAR

EXAMES

Answer 21

• Colonoscopia
• Enema opaco
• Coprofuncional

Question 22

DOENÇA DIVERTICULAR

Colonoscopia (porque fazer, riscos e preparo do cólon)

Answer 22

• VPN é maior que o enema opaco
• Possibilidade de descartar outras patologias
• Risco de perfuração
  
  • Pela distensão gasosa do aparelho
  • O examinador pode entrar em divertículos com o colo amplo e causar perfuração
• Preparo prévio com POLIETILENOGLICOL, como enema catártico. Prescrito 4 a 6 horas antes do procedimento, para pacientes em 12h de dieta zero.

Question 23

DOENÇA DIVERTICULAR

Quando solicitar Enema Opaco?

Answer 23

• Quando o paciente não puder fazer a colonoscopia
• Se existir alguma dúvida em relação a anatomia do cólon
• Se houver indícios que a paciente irá precisar operar (raro na doença diverticular simples não complicada)

Question 24

DOENÇA DIVERTICULAR

Exame coprológico funcional ou coprofuncional

Answer 24

• Importante em casos crônicos
• Inclui sangue oculto nas fezes, gordura fecal, leucócito fecal, proteína, perda de fibra, pH fecal
• Importante para diagnósticos diferenciais (principalmente com doenças inflamatória intestinais)

Question 25

DOENÇA DIVERTICULAR

Tratamento

Answer 25

Meramente dietético: dieta rica em fibras, melhor controle da evacuação. Não existe um tratamento específico, a maioria dos pacientes segue com poucos sintomas.

Question 26

DIVERTICULITE

Fisiopatologia

Answer 26

A obstrução do divertículo por fecalito leva a abrasão da mucosa, inflamação e pela diminuição do clearence, proliferação bacteriana. Assim, naquela região, ocorre diminuição do fluxo venoso e isquemia, podendo evoluir para perfuração

Question 27

Fisiopatologia da peritonite por diverticulite aguda

Answer 27

A isquemia diverticular pode levar a primeiro uma microperfuração, seguida de extravasamento fecal e contaminação da cavidade abdominal

Question 28

Por que não existem divertículos no reto?

Answer 28

Pela conformação da musculatura, mesmo se todo o cólon for acometido, o reto será poupado

Question 29

Quadro clínico diverticulite aguda

Answer 29

• Dor abdominal (visceral que posteriormente se localiza) ⇒ Geralmente em FIE
• Defesa local (nem todo mundo tem peritonite)
• Dor à descompressão busca
• Irradiação por nflamação de outros órgãos
• Formação de massa abdominal (no local da microperfuração)
• Peritonite generalizada (Abdome em tábua)
• Náusea
• Febre
• Pode ter choque

Question 30

Diagnóstico diverticulite aguda

Answer 30

• Clínico + laboratorial
• TC de Abdome com contraste (padrão – ouro)
• Rotina radiológica de abdome agudo: RX em 3 incidências → Tórax em PA ou oblíquo (para visualização de cúpulas diafragmáticas, pesquisar pneumoperitónio), Abdominal em ortostase e decúbito.
• Rotina laboratorial de dor abdominal aguda: hemograma (leucocitose → geralmente não muito alta, 13 - 14 mil), glicemia, ureia, creatinina, amilase, PCR, EAS, e se for mulher betaHCG.
• USG: Na fase aguda pode evidenciar → espessamento da parede, a presença e o tipo de coleção e afastar outros diagnósticos diferenciais. Ultrassom para abdômen agudo nunca será descartável. Mas na DA não é a primeira escolha
• RM: pode ser feita para pacientes com problemas renais ou alérgicos ao contraste da TC

Question 31

DIVERTICULITE AGUDA

Por que a TC de Abdome com contraste é o padrão – ouro?

Answer 31

Visualização de abcesso, comprometimento de outros órgãos, guia para drenagem de coleções.

Achados: espessamento da parede do cólon, borramento regional da alça intestinal e da gordura pericólica, presença de líquido ou ar fora de alça (sugere abcesso, perfuração ou fístula)

Contraste venoso e oral (contraindicado contraste retal pelo risco de perfuração, mas contrasta todo o resto)

Question 32

DIVERTICULITE AGUDA

Por que não fazer colonoscopia?

Answer 32

O intestino do paciente está inflamado, friável e durante o procedimento há injeção de ar e aspiração, assim pode ocorrer distensão e perfuração de divertículos inflamados!

Question 33

CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY

Answer 33

• Hinchey I: Abcesso pericólico bem localizado.
  
  • Tratamento: clínico, com ATB oral ou EV
• Hinchey II: Abscesso a distância localizado, coleções extra-pélvicas (retroperitoneal ou pélvico)
  
  • Drenagem do abscesso
  • ATB EV
• Hinchey III: coleção purulenta → LAPAROTOMIA
• Hinchey IV: coleção fecal → LAPAROTOMIA
  
  • A diferenciação entre Hinchey III e IV é feita na cirurgia

Question 34

Hinchey I (definição e tratamento)

Answer 34

• Abcesso pericólico bem localizado.
  
  • Tratamento: clínico, com ATB oral ou EV. Cobertura de anaeróbio e gram negativo (cefalosporina + metronidazol)
  • Se esse paciente não tiver nenhuma fragilidade tratamento é ambulatorial
  • Critérios de internação: idoso, imunossupressão, diabetes. São seguidos por 48 horas e se não tiver nenhuma piora, podem ter alta

Question 35

Hinchey II (definição e tratamento)

Answer 35

• Abscesso a distância localizado, coleções extra-pélvicas (retroperitoneal ou pélvico)
  
  • Drenagem do abscesso
  • ATB EV
  • Os pacientes podem ser divididos em dois grupos
    
    • Aqueles com coleção até 4 cm → Internação + ATB (igual HI) por 48h → reavaliação com exame de imagens. Se melhora → ATB ambulatorial, se nenhuma melhora ou piora → drenagem
    • Aqueles com coleção ≥ 5 cm → DRENAGEM (percutânea guiada, transretal, laparotomia) → ATB

Question 36

Hinchey III (definição e tratamento)

Answer 36

Peritonite purulenta decorrente de ruptura de abcesso → LAPAROTOMIA

Question 37

Hinchey IV (deifinição e tratamento)

Answer 37

• Coleção fecal pela perfuração de divertículo livre não inflamado → LAPAROTOMIA
  
  • A diferenciação entre Hinchey III e IV é feita na cirurgia
  • Cirurgia de Hartmann (retossigmoidectomia + colostomia)

Question 38

Tratamento clínico ambulatorial diverticulite aguda leve

Answer 38

• Dieta líquida (para dar um descanso intestinal)
• ATB (mínimo 7 a 10 dias)
• Analgésicos
• Anti-inflamatórios

Question 39

Tratamento clínico hospitalar na crise de diverticulite aguda

(Hinchey I e II)

Answer 39

• Punção ou drenagem percutânea de abscesso
• ATB parenteral
• Observação da evolução
• Tratamento cirúrgico eletivo (para retirar o segmento de cólon acometido)

Question 40

Tratamento cirúrgico na crise aguda (Hinchey III e IV ou falha do tratamento conservador nos I e II)

Answer 40

Laparotomia com ampla limpeza da cavidade. +:

• Abrir, suturar o buraco, lavar, drenar e deixar a alça (geralmente em I e II)
• Ressecção* e anastomose primária (só em doentes estável, com poucos ou nenhum sinal sistêmico e, no máximo Hinchey III)
• Cirurgia de Hartmann (retossigmoidectomia + colostomia) →Hinchey IV

*sigmoidectomia/Hemicolectomia esquerda

Question 41

RECIDIVA DIVERTICULITE AGUDA

Answer 41

• Nova crise → Até 30%
• 90% das recidivas até 5 anos
• Risco muito pequeno de perfurações nas crises subsequentes – raro, quase nulo, risco grande de perfuração só na primeira crise.

Question 42

Colonoscopia eletiva após diverticulite aguda

(quando e por que é feita? Encaminhamentos a partir do resultado)

Answer 42

Após resolução da inflamação (06-08 semanas);

É importante para saber se o paciente não tem um tumor associado.

• Paciente que só teve 1 episódio de diverticulite, fez a colonoscopia e o resultado foi normal (presença de diverticulose apenas) → só orientá-lo que ele pode ter novo episódio, conduta expectante
• Caso o paciente tenha um segundo surto, colonoscopar de 06-08 semanas após a resolução e encaminhar para colectomia

Question 43

CIRÚRGIA ELETIVA DIVERTICULITE AGUDA

Answer 43

• Colectomia
• Indicada após uma crise complicada (abscesso, obstrução ou fístula)
• Após 2 crises necessitando de hospitalização
• Incapacidade de excluir doença neoplásica
• Geralmente é feita de 6 a 8 semanas após a crise

Question 44

Principais complicações da diverticulite aguda

Answer 44

FÍSTULAS

• Externas
  
  • Colocutâneas
• Internas
  
  • Colovesicais
  • Colovaginais
  • Coloentérias (cólon + delgado)
• Estenoses (inflama, melhora, pode estenosar)

Tratamento → ressecção do segmento acometido

Question 45

Principal complicação da diverticulite aguda

Answer 45

Fístula colovesical

• MAIS FREQUENTE (12% dos casos)
• Pneumatúria, fecalúria, ITU’s de repetição
• Tratamento cirúrgico fora da fase aguda, na fase aguda geralmente faz-se a colostomia

Question 46

Paciente Hinchey 2, qual o tratamento?

Answer 46

Depende do tamanho do abscesso!

• Menor que 5cm: começar o antibiótico e reavaliar em 48h. Se esse paciente não melhorou ou piorou (abscesso aumentou, febre não retrocedeu, leucograma aumentou), você tem que drenar. Ou seja, nem todo abscesso precisa drenar.
• Maior que 5cm: drena e antibiótico