Pancreatite aguda Flashcards
Pancreatite aguda
- Processo inflamatório agudo do pâncreas previamente normal
- Aspectos locais e sistêmicos
Principal etiologia?
Biliar (30-60%).
Segunda etiologia mais comum?
Alcoólica
Etiologias
- Litíase biliar
- Alcoólica
- Hipertrigliceridemia
- > 1000 mg/dL
- Neoplasia
- Outras
- Medicamentosas
- Infecciosas
- Doenças metabólicas: hipercalcemia, hiperparatireoidismo
- Idiopática
Sinal de Cullen
Mancha equimótica periumbilical
Sinal de Grey-Turner
Mancha equimótica em flancos
Tipos de pancreatite
- Pancreatite intersticial edematosa (leve)
- Pancreatite necrotizante (grave)
- Estéril
- Infectada (pior prognóstico)
Pancreatite
Classificação atual de Atlanta
- Leve (sem complicações locais e insuficiência orgânica)
- Grave moderada (complicações locais ou insuficiência orgânica transitória)
- Grave (insuficiência orgânica por mais de 48h)
Pancreatite intersticial edematosa
- Edema do pâncreas
- Líquido peripancreático
- Inflamação do tecido peripancreático
Diagnóstico
2 ou 3 dos critérios:
- Clínica: dor abdominal em barra + náuseas + vômitos
- Amilase e/ou lipase ≥ 3 vezes o limite máximo normal
- Achados característicos de imagem (TC)
Quadro clínico
- Dor importante
- Abdome superior (Epigástrica/hipocôndrio direito/hipocôndrio esquerdo), dor em faixa
- Irradiação dorsal, tórax ou flancos
- Pode melhorar em bruços ou prece maometana
- Náuseas e vômitos
- Forma graves
- SIRS/sepse
- Instabilidade hemodinâmica, IRA ou respiratória
V ou F?
Amilase isoladamente fecha diagnóstico para pancreatite se valores 4x maiores que na normalidade
Falso
- Amilase ou lipase isoladas não fazem diagnóstico de pancreatite aguda
- 1/5 dos pacientes tem amilase normal
Amilase
Principais características (3)
- Sobe em algumas horas e cai em 3-5 dias
- Pode estar aumentada em outros cenários clínicos
- Pode ser normal em pancreatite alcoólica e por hipertrigliceridemia
Entre amilase e lipase qual é mais específica para indicar pancreatite?
LIPASE
Demora um pouco mais para se elevar (2-3 dias), mas mantém a elevação por mais tempo
Exames complementares
RAIO X
Achados indicativos
- Não é tão importante, mas sempre feito em casos de abdome agudo
Achados possíveis:
- Alça sentinela
- Dilação do cólon direito
- Derrame pleural à ESQUERDA (cai em prova)
- Aumento do arco duodenal
Qual o papel da USG na Pancreatite aguda?
Pesquisar a etiologia de cálculo biliar
- Feita para todos os pacientes com suspeita
- Pesquisa de colelitíase
- Avaliação de coleções
- Má avaliação do pâncreas
Tomografia na pancreatite aguda
Quando solicitar?
48-72 horas após início do quadro sem melhora
- Com contraste EV
- Nem todos os pacientes precisam
- Para classificação adequada, prognóstico pedir 5-7 dias após início do quadro
- Evidencia edema, necrose, abscesso, complicações
- TC a qualquer momento em casos de dúvidas diagnósticas
Critérios de gravidade? (6)
- Disfunção orgânica (choque, insuf. renal, insuf. resp. rebaixamento)
- Complicação local (necrose, abscesso)
- Complicação sistêmica (CIVD, cálcio < 7,5 mg/dL)
- RANSON ≥ 3
- APACHE II ≥ 8
- PCR > 150 mg/mL (após 48-72h)
Critérios de Ranson
Critérios usados para predizer gravidade
- Parâmetros relativos a avaliação inicial e evolução em 48h
- Não é o mais indicado atualmente, mas é muito cobrado nas provas de residência
V ou F?
Os critérios de RANSON não levam em consideração os níveis de amilase, lipase ou bilirrubinas
Verdadeiro
V ou F?
Amilase e lipase tem valor tanto diagnóstico como prognóstico
Falso
Só possuem valor diagnóstico
Critérios à admissão de RANSON?
LEGAL
- Leucocitose > 16.000
- Enzimas: AST (TGO) > 250
- Glicose > 200
- Anos: > 55
- LDH > 350
Critérios nas primeiras 48h de RANSON?
FECHOU
- Fluido (déficit > 6L)
- Excesso de base < - 4
- Cálcio sérico < 8
- ↓Hematócrito > 10%
- O2 (PaO2 < 60)
- Ureia > 10
Classificação de Baltazar
Classificação com base no exame de imagem
- A: pâncreas normal
- B: pâncreas edemasiado
- C: edema peripancreático
- D: uma coleção peripancreática
- E: 2 ou mais coleções peripancreáticas ou bolha de gás (infecção da necrose)
Características da pancreatite aguda leve
- Resolução em poucos dias
- Melhora significativa em 48h
- Reintrodução rápida da dieta
- Hospitalização curta
- Não necessita de exame de imagem específico para pâncreas
- Mortalidade baixa
Pancreatite Aguda
Tratamento, se leve
- Dieta zero
- Hidratação venosa
- IBP (secreção ácida ao chegar no duodeno estimula a liberação de enzimas digestivas pancreáticas)
- Antiemético (se N/V)
- Analgesia (novalgina, buscopan para relaxar um pouco a papila, evita-se opioide inicialmente pelo espasmo do esfíncter de Oddi)
Principais sinais que indicam reinício da dieta durante o tratamento? (3)
- Fome
- Melhora da dor
- ↓PCR
Conduta, se paciente não tolerou nutrição enteral durante o tratamento?
Nutrição parenteral (intravenosa)
**Se o paciente não tolera oral, mas ainda tolera enteral por sonda, pode passar sonda nasojejunal
Pancreatite Aguda Biliar Leve
Principal determinante para terapêutica cirúrgica?
Risco cardíaco
Pancreatite Aguda Biliar Leve
Cirurgia indicada para pacientes com bom status?
Colecistectomia por vídeo antes da alta
Pancreatite Aguda Biliar Leve
Cirurgia indicada para pacientes com mau status?
Papilotomia endoscópica antes da alta
Pancreatite Aguda Biliar Grave
Tratamento?
Papilotomia endoscópica em até 48-72h (mais rápido possível) + Colecistectomia por vídeo em até 6 semanas
Pancreatite Aguda Grave
Tratamento?
- Medidas da leve + Internar em UTI!
- Reanimação volêmica vigorosa! Manter diurese 0,5 ml/kg/h;
- Suporte enteral (a partir do 5° dia de jejum), via entérica (SNE em posição jejunal)
- CPRE sempre que colangite ou obstrução persistente
- ATB NÃO (exceto se sepse ou necrose infectada)
Indicações de antibióticos? (3)
- Pancreatite aguda severa com instalação precoce
- Sepse
- Necrose infectada
Antibióticos indicados?
- Imipenem
- Ciprofloxacino + Metronidazol
Pancreatite Aguda
Complicações? (3)
- Coleção fluida aguda (30-50%)
- Necrose grave (aparece após 3-4 semanas)
- Pseudocisto (15%)
Pancreatite Edematosa
Principais complicações locais? Períodos de surgimento?
- Coleção peripancreática (
- Pseudocisto (> 4 sem)
Pancreatite Necrosante
Principais complicações locais? Períodos de surgimento?
- Coleção necrótica aguda (
- Coleção necrótica organizada (> 4 sem)
Pancreatite com necrose infectada
Achados?
Gás na TC e/ou punção + cultura positiva
Pancreatite Aguda
Principais indicações de necrosectomia?
- Hemorragia
- Infecção da necrose
- Piora do estado geral (febre, anorexia, SIRS)
Pseudocisto Pancreático
Indicações de intervenção? (3)
- Sintomático (+compressão)
- Expandindo
- Complicando (sangramento/infecção/rotura)
Indicações do ratamento cirúrgico
- Tratamento dos fatores etiológicos
- Cálculos biliares
- Colecistectomia APÓS resolução do quadro agudo, na mesma internação
- Descompressão biliar, nos casos de coledocolitíase, colangite, por CPRE (para tratar a obstrução e não a pancreatite)
- Cálculos biliares
- Indicações consensuais
- Infecção da necrose pancreática
- Catástrofes abdominais
- Complicações como hemorragia digestiva sem causa aparente
- Controle da doença
- Controle da insuficiência orgânica e resposta inflamatória sistêmica
