Cirurgia 1 Flashcards
Qual a sequência correta de atendimento ao politraumatizado e o que fazer em cada item?
A: Coluna cervical + via aérea
B: Respiração
C: Circulação + controle da hemorragia
D: Disfunção neurológica
E: Exposição + controle do ambiente para evitar hipotermia.
Quando devemos primeiro fazer o XABCDE?
Quando o ambiente for extra-hospitalar e o paciente estiver exsanguinando.
Se a questão de prova falar do ATLS –> seguir ABCDE à risca!
Qual é a distribuição trimodal do trauma?
- Segundos a minutos (50%): apneia (TCE/TRM) - prevenção: cinto, lei seca, airbag…
- Minutos a horas (30%): potencial de cura - necessita de ATLS
- > 24 horas (20%): TEP, sepse, disfunção múltipla de órgãos - necessita de bom atendimento médico
O que fazer no A do ABCDE?
- Estabilizar a coluna cervical: colar + prancha + coxins.
- Verificar se via aérea está pérvia –> fonação preservada.
- Pérvia: O2 (>= 10l/min - máscara com reservatório).
- Não pérvia: via aérea artificial
Quais as indicações de via aérea artificial?
- Apneia
- Proteção de via aérea: sangramento, queimadura de face/VA, vômitos
- Incapacidade de manter oxigenação (tórax instável)
- Hematoma cervical pulsátil/expansão - rouquidão
- TCE grave (Glasgow <= 8)
Como é feita a triagem no politrauma?
- Número de vítimas menor que capacidade médica: mais grave
- Número de vítimas maior que capacidade médica: maior chance de vida
Quais são os tipos de via aérea definitivas e não definitivas?
** Definitivas: **
- Intubação orotraqueal
- Intubação nastraqueal - não faz em trauma facial
- Cricotireoidostomia cirúrgica
- Traqueostomia (se faz de forma eletiva)
** Não definitivas: **
- Cricotireoidostomia por punção
- VA supraglóticas: máscara laríngea e Combitubo
Como é feita a IOT de sequência rápida?
Etomidato (0,3mg/kg) + Succinilcolina (1mg/kg)
Como é feita a avaliação do tubo depois da IOT?
- Visualização e exame físico (ausculta ambos HT e epigástrio)
- Capnografia + RX de tórax
O que fazer se não consegue/não é possível intubar?
- Máscara laríngea
- Combitubo
O que fazer se não consegue/não é possível intubar e não tem VA supraglótica?
- Cricotireoidostomia cirúrgica.
- Cricotireoidostomia por punção:
- < 12 anos ou SUFOCO
- Traqueostomia (entre 2° e 3° anel traqueal)
O que fazer no B do ABCDE?
- Oferecer O2 >= 10l/min
- Exame físico do aparelho respiratório
- Oximetria de pulso
O que fazer no C do ABCDE?
Circulação + controle da hemorragia! Trauma + hipotensão = choque hipovolêmico hemorrágico até que se prove o contrário
- 2 acessos venosos periféricos
- Cristaloide aquecido = 1L e 20ml/kg na criança
- Estimativa de perda volêmica
Como estimar a perda volêmica no trauma?
Estágio 1:
- NORMOTENSO
- FC < 100
- Perda: < 15%
- Sangue: não
Estágio 2:
- NORMOTENSO
- FC > 100
- Perda > 15%
- Sangue: talvez
Estágio 3:
- HIPOTENSO
- FC > 120
- Perda > 30%
- Sangue: sim
Estágio 4:
- HIPOTENSO
- FC > 140
- Perda > 40%
- Sangue: sim (maciço)
Como é o protocolo de transfusão maciça? Qual suas indicações?
1CH:1P:1CP
Indicações:
- Classe 4
- ABCD >= 2 (trauma penetrante, fast +, FC >= 120, PA <= 90)
- Índice de choque > 0,9 (FC/PAS)
- Paciente que não respondeu a volume
Qual a indicação de ácido tranexâmico? Como é feito?
Sangramento não compressível, com perda volêmica pelo menos classe 3
- 1g em até 3h após trauma + 1g em 8h.
Por que avaliar a diurese?
Avalia a perfusão:
- Adulto: > 0,5ml/kg/h; criança 1ml/kg/h; criança < 1 ano: 2ml/kg/h
- Contraindicações do cateter vesical: sangue no meato uretral, retenção urinária, hematoma perineal, fratura de pelve (fazer uretrocistografia retrógrada).
Como é o choque neurogênico?
Hipotensão + FC baixa/não sobe
Como avaliar o D do ABCDE?
Disfunção neurológica: glasgow (P), pupilas e extremidades
Como avaliar o E do ABCDE?
- Expor o paciente
- Controle da temperatura
Qual é a clínica do pneumotórax hipertensivo?
Componente respiratório + hemodinâmico:
- MV diminuído/abolido.
- Hipertimpanismo.
- Desvio contralateral da traqueia
- Turgência jugular
- Hipotensão - choque obstrutivo
Como é o diagnóstico do pneumotórax hipertensivo?
CLÍNICO! Não precisa de imagem
Como é o tratamento do pneumotórax hipertensivo?
Conduta imediata - temporária:
- Toracocentese de alívio
- Adulto: 5° EIC anterior à LAM
- Criança: 2° EIC na linha hemiclavicular
- Drenagem em selo d’água:
- 5° EIC anterior à LAM.
O que pensar se drenou e não melhorou?
- Avaliar técnica
-
LESÃO DE GRANDE VIA AÉREA (BRÔNQUIO FONTE): borbulhamento intenso, não reexpansão.
- Diagnóstico: broncoscopia.
- Conduta imediata: IOT seletiva/colocação de 2° dreno
- Conduta definitiva: toracotomia.
O que é o pneumotórax aberto? Qual sua clínica e tratamento?
Lesão > 2/3 diâmetro da traqueia
Clínica - apenas componente respiratório.
- Dispneia.
- Ferida soprante.
- MV diminído
Tratamento:
- Imediato: curativo em 3 pontas.
- Definitivo: drenagem em selo d’água (5° EIC anterior à LAM) + fechamento
O que é o pneumotórax simples?
< 1/3 do hemitórax do paciente - apenas respiratório:
- Não precisa ser drenado
- Só precisa ser drenado se: paciente em transporte aéreo ou ventilação mecânica.
O que é o tórax instável, sua clínica e seu tratamento?
Fratura em >= 2 arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos
Clínica:
- Dor intensa: gera atelectasia e insuficiência respiratória
- Respiração paradoxal
O que mata o paciente com insuficiência respiratória é a DOR e a CONTUSÃO PULMONAR.
Tratamento:
- Suporte: Analgesia + O2
Contusão pulmonar:
- Tratamento: suporte.
- Considerar IOT + VM se: SatO2 < 90% ou PaO2 < 60mmHg.
Qual a clínica e tratamento do hemotórax?
Clínica:
- MV diminuído.
- Macicez à percussão
- Jugular colabada
- Hipotensão
Tratamento:
- Drenagem em selo d’água em 5° EIC anterior à LAM (se for importante, autotransfusão).
O que é o hemotórax maciço?
Drenagem > 1500ml ou;
** Constante > 200-300ml/h**.
Realizar toracotomia de urgência para reparo! Pode-se fazer autotransfusão
Qual é a clínica, diagnóstico e tratamento do tamponamento cardíaco?
Clínica - Tríade de Beck:
- Bulhas abafadas
- Estase jugular
- Choque
- Pulso paradoxal (queda de PAS > 10mmHg na inspiração)
- Sinal de Kussmaul - piora da turgência jugular na inspiração
Diagnóstico:
- Clínica + FAST (subxifoidiana)
Tratamento:
- Imediato: pericardiocentese de alívio (15 - 20ml)
- Definitivo: toracotomia + reparo da lesão (pode ir direto se tiver cirurgião habilitado)
Qual a clínica, diagnóstico e tratamento da lesão de aorta?
Acontece ao nível do ligamento arterioso.
Clínica:
- Discrepância dos pulsos do MMSS (bons) e MMII (ruins)
- Clínica pobre
- Se história compatível = investigar –> fratura de esterno, fratura de costela, fratura de clavícula
Diagnóstico:
- Raio X: alargamento do mediastino (> 8cm), perda do contorno aórtico, desvio da traqueia/TOT para direita
- AngioTC/arteriografia - confirma o diagnóstico.
Tratamento
- Tratar outras lesões (estabilidade por 24 horas)
- Manter FGC < 80 e PAM entre 60 - 70mmHg; pode usar betabloqueador se der
- Toracotomia ou reparo endovascular
Como é a contusão miocárdica?
Investigar se: fratura do esterno, arcos costais superiores
** Clínica**:
- Insuficiência de VD
- Arritmias: extrassístoles, FA, bloqueio de ramo dirieto.
Diagnóstico:
- Arritmias
- Hipotensão + aumento da PVC
- ECO: alterações de motilidade
Tratamento:
- Suporte (24 horas em monitorização)
- Antiarrítmicos +/- inotrópicos
Quais são as lesões mais comuns no trauma de abdome em lesões penetrantes e contusas?
Penetrantes:
- PAF: delgado
- Arma branca: fígado
Contusas:
- Baço
Sinal do cinto de segurança:
- Delgado e mesentério
Quais exames podem ser utilizados no trauma de abdome?
Tomografia - exige estabilidade:
- Melhor exame para trauma contuso
- Classifica as lesões e avalia retroperitôneo
- TC de corpo inteiro
- Não é bom para vísceras ocas e diafragma
Videolaparoscopia - exige estabilidade:
- Lesões na transição toracoabdominal (7° EIC), geralmente penetrante
- Cada vez mais usada para dúvidas diagnósticas.
FAST - paciente instável:
- Identifica líquido livre.
- Feito à bera leito
- Avaliação: saco pericárdico (subxifoidiana), espaço hepatorrenal, esplenorrenal, suprapúbica
Quando indicar laparotomia?
Em ABDOME CIRÚRGICO
Penetrantes:
- Peritonite.
- Evisceração
- Choque
Contusos:
- Peritonite
- Retro/pneumoperitônio.
Qual a conduta em abdome penetrante não cirúrgico?
Arma de fogo:
- Normalmente pega tripa –> maioria tem indicação de laparotomia
- Se flanco e dorso + paciente estável = TC.
Arma branca:
- Flanco e dorso + paciente estável = TC
- Exploração digital da ferida:
- Negativa: sutura + alta (avaliar tétano + ATB)
- Positiva/duvidosa: observação 24 horas + exame físico seriado (2/2h) + hemograma 8/8h
- Alteração?
- Não: reiniciar dieta + alta (avaliar tétano + ATB)
- Sim: abdome cirúrgico = laparotomia
Leucocitose/queda da HB > 3 = VLP ou TC = positivo = laparotomia.
Qual a conduta em abdome contuso não cirúrgico?
Estável:
- TC para avaliar grau das lesões. TC positiva com lesão intra-abdominal não necessariamente indica cirurgia
Instável:
- Não politrauma = laparotomia.
- Politrauma = fast = positivo = laparotomia.
Quando indicar tratamento conservador?
- Abdome não cirúrgico
- Estabilidade hemodinâmica, consciente, sem intoxicação
- Condições de observação/intervenção: hospital, MÉDICO, TC, Angiografia com embolização
O que fazer no trauma esplênico?
É a lesão mais comum no trauma contuso
- Fratura de arcos costais e sinal de Kehr (E - dor referida na região na ponta da escápula ou ombro E)
- Dor à direita: sinal de Laffont - hemorragia retroperitoneal.
Tratamento conservador:
- Abdome não cirúrgico
- Estabilidade hemodinâmica, consciente, sem intoxicação
- Condições de observação/intervenção: hospital, MÉDICO, TC, Angiografia com embolização
Lesão de baço + ESTÁVEL HEMODINÂMICAMENTE + BLUSH (contraste vazando da víscera) = angioembolização (arteriografia com embolização)!
Tratamento cirúrgico:
- Falha do conservador
- Instabilidade hemodinâmica
Qual cirurgia?
- Esplenectomia total - vacinar contra germes encapsulados (pneumococo, meningococo, haemophilus)
O que fazer no trauma hepático?
Tratamento conservador:
- Abdome não cirúrgico
- Estabilidade hemodinâmica, consciente, sem intoxicação
- Condições de observação/intervenção: hospital, MÉDICO, TC, Angiografia com embolização
Lesão de fígado + ESTÁVEL HEMODINÂMICAMENTE + BLUSH (contraste vazando da víscera) = angioembolização (arteriografia com embolização)!
Pseudoaneurisma = angioembolização
Tratamento cirúrgico:
- Falha do conservador
- Instabilidade hemodinâmica
Qual cirurgia?
- A menor possível
E se não parar de sangrar durante a cirurgia?
- Manobra de Pringle: clampeamento do ligamento hepatoduodenal (colédoco, artéria hepática, veia porta)
- Se mesmo assim não parar: provável lesão de VCI –> controle de dano –> packing –> peritoniostomia –> UTI –> abre de novo após 24/72h.
Quais os tipos de fratura de pelve e o que fazer?
Tipos:
- Compressão lateral (60 - 70%): lesão visceral, sangra pouco
- Compressão vertical (5 - 15%): lesão visceral, sangra pouco
- Compressão AP (15 - 20%): fratura em livo aberto –> INSTABILIDADE
- Sangramento venoso e ramos da artéria ilíaca interna.
- Hipotensão –> amarrar a pelve no trocâncer maior do fêmur
E se não parar de sangrar?
- Packing pré-peritoneal
- Mesmo assim não parou: sangramento arterial –> angioembolização
Como é a cirurgia para controle de danos?
- Cirurgia inicial breve: controle da hemorragia e lesões grosseiras + peritoniostomia
- Reanimação em UTI: controle da hipotermia, DHE, distúrbios hemorrágicos. Após 24/72h, volta para ciruriga definitiva
- Cirurgia definitiva: reparo definitivo
O que é a síndrome compartimental abdominal e qual seu tratamento?
PIA >= 12/21 + disfunção orgânica (hipotensão, IRA, IRPa, acidose, HIC)
- PIA normal = < 8mmHg.
- Hipertensão abdominal: PIA >= 12 sem repercussão clínica
Tratamento:
- Medidas gerais: posição supina, reposição volêmica com cautela, drenagem de coleções, analgesia e sedação, cuidado com a VC.
- Descompressão (laparotomia) para os refratários às medidas iniciais.
Se PIA > 25 (grau 4) ou PIC aumentada = DESCOMPRESSÃO (LAPAROTOMIA)
Quais são as zonas cervicais e suas características?
Zona 1:
- Base do pescoço até desfiladeiro torácico.
- Fúrcula esternal até a cartilagem cricoide.
- Acesso cirúrgico difícil: maior mortalidade (pode-se ter que fazer esternotomia com extensão cervical, toracotomia anterolateral mais alta).
Zona 2:
- Cartilagem cricoide até o ângulo da mândibula.
- Acesso cirúrgico mais fácil (usa o ECOM como limite; incisão oblíqua ipsilateral).
- Estruturas importantes: carótida, vertebrais, jugulares e trato aerodigestivo.
Zona 3:
- Ângulo da mandíbula até a base do crânio.
- Acesso cirúrgico difícil.
Qual é a conduta no trauma cervical?
LESÃO ÓBVIA = CIRURGIA –> trauma cervical + instabilidade, sangramento ativo, hematoma em expansão, lesão aerodigestiva (“bolhas de ar” saindo da região).
ESTÁVEL + SEM INDICAÇÃO DE CIRURGIA = INVESTIGAÇÃO:
- AngioTC; arteriografia; doppler –> avalia lesão vascular, via aérea e via digestiva.
- Laringoscopia; broncofibroscopia; EDA e Esofagografia.
LESÃO SUPERFICIAL (NÃO VIOLOU O PLATISMA):
- Sutura + alta.
Qual é o grande exame para fraturas de face?
TOMOGRAFIA = FACE ou SEIOS DA FACE.
Como são classificadas as fraturas de face?
- Le Fort 1 (Guérin ou Disfunção Dentoalveolar): linha de fratura transversa (separa em um bloco só).
- Le Fort 2: separa o osso maxilar e nasal do osso frontal.
- Le Fort 3: tipo 2 + acometimento da órbita. Quando for cirúrgico, deve ser feita rapidamente; conservador, pode deixar > 48 horas.
Qual é a indicação de cirurgia de face?
PERDA DE FUNÇÃO ou PREJUÍZO ESTÉTICO.
- Exemplos: fratgura com explosão do assoalho da órbita causando aprisionamento de musculatura extraocular, fratura de mandíbula/maxila que pode levar a má oclusão
Qual estrutura está lesionada ao ter um sangramento protuso de orofaringe e o que fazer?
Artéria maxilar ou palatina (ramos da carótida externa), pode-se fazer ligadura da carótida externa.
Quais são as complicações mais comuns do tratamento cirúrgico em cirurgia de face?
- Fístula liquórica.
- Epistaxe.
Como a uretra masculina é dividida?
É dividida em 2 grandes pedaços, através do “diafragma urogenital” em:
Uretra posterior:
- Segmento prostático.
- Segmento membranoso.
Uretra anterior:
- Segmento bulbar: classicamente pela queda a cavaleiro.
- Segmento peniano: trauma penetrante, mordedura, fratura de corpos cavernosos.
- Segmento glandular: ao nível da fossa navicular.
Como é feita a investigação no trauma uretral?
Ao suspeitar de trauma uretral, não passar cateter vesical!
- Sangue no meato.
- Hematoma/equimose perineal ou escrotal.
- Retenção urinária.
- Fratura de pelve.
EXAME NA SUSPEITA DE TRAUMA URETRAL = URETROGRAFIA RETRÓGRADA!
Qual é a conduta no trauma uretral?
INICIAL:
- Não passar cateter vesical!
- Realizar descompressão por CISTOSTOMIA ABERTA (avaliar débito urinário.
- Lesão de uretra + fratura de pelve/gravidez = cistostomia supra-umbilical –> NÃO SE FAZ PUNÇÃO SUPRAPÚBICA NESTES PACIENTES.
Quais são os possíveis mecanismos de lesão de bexiga?
- Intraperitoneal: aumento súbito da pressão intra-abdominal (paciente que bate de carro, comprimindo pelo cinto de segurança).
- Extraperitoneal: fraturas e luxações de pelve.
Como é feita a investigação no trauma de bexiga?
- Cistografia retrógrada: queremos avaliar a cúpula da bexiga.
- Imagem sem ver a cúpula = lesão intraperitoneal.
- Imagem com cúpula íntegra e vazando contraste para a região extraperioneal = lesão extraperitoneal.
Qual a conduta no trauma de bexiga intra e extraperitoneal?
- Intraperitoneal ou lesão do colo vesical ou fragmentos ósseos na parede vesical ou aprisionamento de parede = LAPAROTOMIA COM RAFIA DA LESÃO.
- Extraperitoneal = cateterismo vesical por 14 dias.
A PARTIR DAQUI = CIRURGIA 3 Como é a avaliação pré operatória?
- Avaliação do risco cardiovascular
- Exames complementares.
- Manejo de medicamentos
- Antibiótico profilaxia
Como é feita a avaliação cardiovascular (risco cirúrgico) no pré-operatório?
Cardiopatias graves contraindicam a cirurgia:
- Angina instável
- ICC descompensada
- Arritmia grave
- Valvopatia grave
Índice de Lee Revisado (IRCR LEE):
- Coronariopatia.
- AVC ou AIT.
- Renal crônico (Cr > 2)
- Diabetes insulinodependente
- ICC.
- Operação grande.
>= 2 preditores de risco –> AVALIAR MET’S (capacidade funcional do coração)
Capacidade funcional - MET’S:
- 1 MET –> cuidados próprios.
- 4 METS –> subir 1 lance de escadas
- 4 a 10 METS –> limpar a casa/arrastar móveis
- > 10 METS –> pratica esportes
< 4 METS = TESTE CARDÍACO NÃO INVASIVO (ecocardiograma de esforço, teste de esforço, cintilografia miocárdica. O stress cirúrgico gasta 4 METS, portanto, devemos perguntar se o paciente sobe bem um lance de escadas
Resuma a avaliação cardiovascular
- Índice de LEE < 2 = CIRURGIA
- METS >= 4 = CIRURGIA
- Teste cardíaco não invasivo = CIRURGIA
Se não passou em nenhum destres –> contraindicado!
Como é feita a solicitação de exames pré operatórios de acordo com a idade e comorbidades?
Idade:
- < 45 anos: NÃO PEDIR NADA
- >= 45 anos: ECG (homem)
- >= 55 anos: ECG + hemograma (homem e mulher)
- >= 70 anos: ECG + hemograma + ureia/creatinina + glicose + eletrólitos
Idade pela USP:
- < 40 anos: não pedir NADA.
- >= 40 anos: ECG + hemograma (homem)
- >= 50 anos: ECG + hemograma (homem e mulher)
- >= 65 anos: ECG + hemograma + ureia/creatinina + glicose + eletrólitos + RX de tórax
Comorbidades e cirurgia:
- HAS: ECG + ureia/creatinina, eletrólitos…
- Diabetes: ECG + ureia/creatinina, eletrólitos…
- Pneumectomia: espirometria…
Quais são os exames polêmicos que pedem em pré operatório?
- Coagulograma: anamnese suspeita ou estimativa de sangramento > 2L na cirurgia
- Raio X de tórax, pedir se:
- 50 anos + cirurgia de alto risco
- IMC > 40
- DPOC
USP SP: tabagismo (>= 20 maços/ano) ou >= 65 anos
** PSU-MG: errado num tá* (colocam sempre RX de tórax, especialmente em cirurgia de abdome superior
Quais drogas manter no pré operatório?
ME APLICA:
- Metimazol e Propiltiouracil
- Estatinas
- Anti-hipertensivos
- Psicotrópicos.
- Levotiroxina
- Inalatórios e insulina (1/2 na manhã –> atualizado)
- Corticoide
- AAS.
Quais drogas suspender no dia (24 horas antes da cirurgia)?
AH… deixa 1 dia antes
- Antidiabéticos (semaglutida são 21 dias antes)
- Heparinas:
- Não fracionada: 6h antes.
- Baixo peso molecular: 12 - 24 horas antes.
Quais drogas suspender 2 - 3 dias antes da cirurgia?
- Novos anticoagulantes
- Metformina
- AINES
Quais drogas suspender >= 5 dias antes da cirurgia?
- Clopidogrel.
- Varfarina: ponte com heparina (suspende a varfarina e começa HBPM até INIR < 2/1,5; quando bate o INR, suspende a heparina 24 horas antes, opera no dia seguinte e, após a cirurgia, volta com a heparina e varfarina, só liberando esta paciente para casa com INR entre 2 - 3.
Quando fazer antibioticoprofilaxia?
** CIRURGIA LIMPA **
- Não invade tratos contaminados (TGI, respiratório, ginecológico, urinário, biliar)
- Exemplos: cirurigas plásticas, tireoidectomia, neurocirurgia, cirurgias cardíacas, cirurgias vasculares
- Não se faz antibioticoprofilaxia! Exceção: osso e prótese em cirurgia aberta.
- Cirurgia de hérnia com tela aberta: fazer antibioticoprofilaxia.
** CIRURGIA LIMPA CONTAMINADA (POTENCIALMENTE CONTAMINADA) **
- Invade sob controle (boa técnica asséptica).
- Exemplos: colelitíase por videolaparoscopia.
- SEMPRE FAZ ANTIBIÓTICO! Exceto: colecistectomia videolaparoscópica e traqueostomia.
** CONTAMINADA **
- Sem controle ou inflamação
- Exemplo: apendicite, colecistite, colelitíase com perfuração da víscera pelo médico
- SEMPRE FAZ ANTIBIÓTICO! Exceto: colecistectomia videolaparoscópica e traqueostomia.
SUJA OU INFECTADA:
- Infecção ativa ou víscera perfurada no trauma.
- Exemplos: apendicite perfurada, necrosada ou com abscesso (não foi o médico que provocou a perfuração).
** ANTIBIOTICOTERAPIA! MANTÉM POR MAIS 5 - 7 DIAS APÓS CIRURGIA**!
Qual antibiótico fazer? Quando fazer? Quando interromper?
Qual antibiótico?
- Cefazolina = pele, osso, estômago e delgado sem obstrução (até a válvula íleocecal).
- Cefalozina + metronidazol = a partir da válvula íleo cecal ou obstrução
- Alternativa: cefoxitina (anaeróbio = B. fragilis)
Quando fazer?
- 30 a 60 minutos antes da incisão - inducação anestésica
- Exceção: apendicite quando for operar 12 - 24 horas depois, começa o antibiótico até o momento da cirurgia. Se estiver perfurado, necrosado, abscesso –> mantém após cirurgia
Quando interromper?
- Final da cirurgia (até 24 horas)
O que é o projeto ERAS e ACERTO no pós operatório?
- Avaliar suporte nutricional: quando indicado, deve-se investir em nutrição 10 dias antes da cirurgia (diminui complicações infecciosas, cicatriciais).
- Jejum pré operatório abreviado: Maltodextrina 2h antes da cirurgia – a água com açúcar quebra o jejum, diminuindo a REMIT.
- Não fazer preparo de colón de rotina para cirurgias colorretais.
- Tricotomia APENAS APÓS indução.
- Reduzir hidratação venosa: < 30ml/kg/dia, incluindo o ato operatório: 1 litro de soro fisiológico tem muito sódio, o que gera um grande edema.
- Prevenir náuseas/vômitos: antiemético regular (ondansetrona 4mg 12/12h).
- Analgesia regular evitando opioide: o opioide causa uma condição chamada de íleo metabólico, onde o intestino todo “para” e gera distensão abdominal, atrasando a recuperação do paciente.
- Racionalizar uso de sondas e drenos: algumas questões de prova escrevem “não usar sondas e drenos”.
- Realimentação precoce: até 24 horas e ultraprecoce (até 4 horas):acordou e está com fome, dá comida.
Quais são as complicações sistêmicas no pós operatório?
Febre no pós operatório = 6P’S
- Pulmão
- Perfringens
- Piuria
- Perna
- Pele
- Parede
1° - 3° dia de pós operatório
- Pulmão - atelectasia: a dor faz colabar os alvéolos, aumentando inflamação e gerando febre. Pode ter sintomas respiratórios
- Inflamação sistêmica
- Perfringens - infecção necrosante: C. perfringens - a ferida fica suja, inflamada e com crepitação (gás).
3° - 5° dia de pós operatório:
- Piúria - ITU: buscamentos na história o uso de cateter vesical de demora.
** 5° - 7° dia de pós operatório**:
- Perna - TVP e TEP: buscar imobilização na história
5° - 10° dia de pós operatório:
- Pele: infecção da ferida
- Parede: deiscência da ferida
Quais são as complicações locais? Curativo sujo?
Seroma:
- Grandes descolamentos da pele (retalho, plástica).
- Curativo com secreção serrosanguinolenta (amarelo citrina)
- CURATIVO POUCO SUJO (PEQUENO) - ABAULAMENTO DA FERIDA
- Prevenção: dreno (hemovac)
- Tratamento: punção
Deiscência da ferida/aponeurose:
- Sutura com maior tensão (pacientes inflamados, síndrome compartimental, operação de emergência, obesidade mórbida, áreas de tensão)
- Distúrbios da cicatrização (desnutridos, oncológicos, idade avançada, deficiência vitamínica)
- **Curativo com secreção serossanguinolenta (água de carne).
- CURATIVO MUITO SUJO (GRANDE) - EXTRAVASAMENTO LÍQUIDO/GORDURA.
- Tratamento: laparotomia e ressutura (se abriu aponeurose); se abrir apenas pele, deixa cicatrizar por 2° intenção (já está contaminada)
Infecção da ferida
- Assepsia inadequada.
- Diminuição da imunidade
- Curativo com secreção serossanguilonenta (turvo ou purulento)
- CURATIVO POUCO SUJO (PEQUENO) - SINAIS INFLAMATÓRIOS
- Tratamento: drenagem +/- antibiótico (tira o ponto e deixa cicatrizar por 2° intenção).
- O ATB é feito em infecção profunda, prótese (repercussão sistêmica)
Como é feita a avaliação pré anestésica?
1. Alergias?
- Drogas
- Esparadrapo
- Látex
2. Está em jejum?
- Líquidos claros (Maltodextrina): 2 horas antes.
- Leite materno: 4 horas antes.
- Leite e fórmulas: 6 horas antes
- Sólidos e não claros: 6 horas antes (pode 8 horas).
- Carnes e frituras: 8 horas antes.
3. Via aérea difícil? –> Mallampati (sentado):
- Classe 1: pilares amigdalianos (fauces)
- Classe 2: ponta da úvula (úvula por completo)
- Classe 3: base da úvula (úvula parcial)
- Classe 4: palato duro
Como é feita a classificação de ASA?
- ASA 1: sem doença
- ASA 2: doença não limitante (obesidade, tabagismo, etilismo social, gestação, hipertensão arterial controlada).
- ASA 3: doença com limitação funcional (reversível) –> HAS descontrolada ou alguma complicação por este = suspende até estabilizar virar ASA 2
- ASA 4: doença incapacitante (irreversível) –> não se faz cirurgia com ASA 4, apenas de urgência.
- ASA 5: moribundo –> não se opera nem de emergência
- ASA 6: morte encefálica –> transplante.
Drogas anestésicas - quando usar e não usar inalatórios?
- Usar: falta de acesso, criança e manutenção da anestesia
- Não usar: obstetrícia, aumento da PIC, hipotensão e hipertermia maligna
Drogas anestésicas - quais são as drogas inalatórias?
Utilizados:
- Sevoflurano: é o mais utilizado, baixa pungência –> indicado em asma e tabagismo
- Desflurano: vaporizador diferente, mantém em estado líquido
- Isoflurano: cheiro de remédio de barata e alta pungêncoa –> causa tosse e laringoespasmo.
Obsoletos:
- Halotano: é o mais potente de todos, com mais efeitos colaterais (menor CAM)
- N2O (óxido nitroso): é o menos potente de todos, com maior velocidade (maior CAM)
Drogas anestéicas - quais são os hipnóticos e seus efeitos?
Causam inconsciência + sedação + amnésia
1. Tiopental (barbitúrico):
- Neuroprotetora: diminui a PIC + indução rápida.
- Causa hipotensão e depressão respiratória
2. Propofol
- Despertar rápido (“menor ressaca”), com rápida ação.
- Causa hipotensão + acidose + dor (lidocaína)
3. Midazolam:
- Amnésia retrógrada + sedação leve
- Antídoto: flumazenil
4. Etomidato:
- Cardioprotetora - estabilidade cardiovascular.
- Causa supressão drenal + dor (opioide)
5. Quetamina
- Sedoanalgesia + vasoconstrição + broncodilatação (melhor no choque, asma).
- Causa aumento da pressão arterial + taquicardia + alucinação
Drogas anestésicas - quais são os opioides e seus efeitos na analgesia?
Anestesia:
- Fentanil
Dor pós operatória:
- Morfina, meperidina e tramadol: a ideia é evitar os opioides.
Ação:
- Altera a percepção da dor + bloqueio neurovegetativo.
- Extra: bloqueia o reflexxo simpático da intubação (não faz hipertensão, taquicardia).
Efeitos colaterais:
- Depressão respiratória + náuseas + dminuição da motilidade intestinal + retenção urinária + prurido
- Antídoto: Naloxona (se tórax duro = naloxona + succinilcolina).
