Proctologia 1 - Reto e Canal Anal Flashcards
Onde fica o canal anal anatomico e o cirurgico?
Canal anal cirúrgico: acima da linha pectínea (5 cm).
Canal anal anatômico: na linha pectínea (3 cm).
Quais são as arterias que irrigam o reto e o canal anal?
- A. retal superior (mesentérica inferior),
- A. retal média (ilíaca interna) e
- A. retal inferior (pudenda interna).
Qual é a fisiopatologia do prolapso retal?
hérnia por deslizamento do fundo de saco posterior e intussuscepção da mucosa retal em toda a sua espessura.
Qual é a clinica do Prolapso retal?
- incontinência fecal,
- umidade crônica na região perianal,
- saída de muco e sangue à evacuação e
- massa na região anal ao defecar.
Quais sao as possiveis causas do prolapso retal?
- idade,
- multiparidade,
- nuliparidade,
- parto normal,
- cirurgia pélvica prévia,
- diarreia crônica,
- AVC,
- distúrbio psiquiátrico e
- disfunção do assoalho pélvico.
Quais sao os principais diagnósticos diferenciais de prolapso retal?
- hemorroida interna prolapsada e
- pólipos de reto.
Como é feito o diagnostico de prolapso retal?
- exame físico e proctológico,
- videodefecografia e colonoscopia (o ultimo é mais para idosos)
- Manometria para investigar incontinência no pré-operatório.
Quais sao os pilares do tto do prolapso retal?
- dieta com fibras,
- biofeedback e
- cirurgia.
Quais sao os exemplos de cirurgias possiveis no prolapso retal? Perineais ou abdominais
Procedimentos perineais:
- cerclagem anal,
- técnica de Delorme,
- Mikulicz e
- procedimento de Altemeier.
Procedimentos abdominais:
- reparo de Ripstein,
- cirurgia de Wells e
- retopexia (Fryman e Goldberg).
Qual é a sindrome que pode acompanhar o prolapso retal?
Síndrome da úlcera retal solitária
Como se caracteriza a síndrome da úlcera retal solitária?
Úlcera na parede anterior do reto, a cerca de 4 a 12 cm da margem anal.
Qual é o tto da síndrome da úlcera retal solitária de forma isolada?
Melhor tratamento é o clínico (mesalazina, biofeedback e dieta).
Como é feito o diagnostico da incotinencia fecal?
Manometria anorretal +/- ultrassonografia endoanal e RM.
Como é feito o tto clinico da incotinencia fecal?
dieta com fibras, treinamento de biofeedback, loperamida, metilcelulose e hioscina.
Quais são as possiveis condutas cirurgicas para a incontinencia fecal?
- esfíncter anal artificial,
- estimulação elétrica do nervo sacral,
- agentes injetáveis,
- esfincteroplastia sobreposta e
- colostomia.
O que é a retocele?
Protuberância/abaulamento da parede retal anterior na vagina(implica na parede posterior)
Como é feito o diagnostico da retocele?
exame físico + defecografia (distância entre a linha da borda anterior do canal anal e o ponto máximo de protuberância da parede retal anterior até a parede vaginal posterior for superior a 2 cm).
Como é feito o tto da retocele?
- dieta, suplementação de fibras e bons hábitos intestinais. Uso de pessários (anéis) e biofeedback
- Correção cirúrgica com tela/levatoroplastia se o defeito for maoir que 2 cm
O que é a Hidradenite supurativa?
Oclusão com inflamação e infecção das glândulas apócrinas por detritos de queratinócitos. –> proliferacao bac
Como é feito o diagnostico da Hidradenite supurativa?
CLINICO
anamnese e exame físico.
Como a Hidradenite supurativa se manifesta?
nódulo inflamatório e doloroso
Supurativo
Qual é o tto da Hidradenite supurativa?
higiene, antibióticos tópicos/orais e drenagem cirúrgica.
Como se chama a lesão precursora do carcinoma epidermoide da regiao anal?
Neoplasia intraepitelial anal/Bowen
Como é classificada a Neoplasia Intraepitelial Anal (NIA)?
- baixo grau (NIA I),
- grau moderado (NIA II)
- alto grau (NIA III).
Qual a neoplasia anal relacionada à infecção pelo HPV (principalmente subtipos 16 e 18)?
A neoplasia intraepitelial anal/Bowen
Outros subtipos do HPV que podem causar : 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51 e 52
Qual é o tto da neoplasia intraepitelial anal/Bowen?
Tratamento com excisão local com margens livres ou aplicação de ácido tricloroacético (lesoes multifocais perianais).
Ou
com terapia ablativa (as multifocais do canal anal)
Qual a diferença entre neoplasia intraepitelial anal/Bowen e Doença de Bowen?
Doença de Bowen é o carcinoma in situ restrito à margem anal e sem relação com HPV.
OBS: O termo doença de Bowen cada vez vem caindo mais em desuso, sendo substituído pelo termo lesões anais intraepiteliais de alto grau, que correspondem a NIA II e III.
Verdadeiro ou falso?
A neoplasia intraepitelial anal/Bowen é sinônimo de lesão anal intraepitelial de alto grau (NIA III e IV).
Falso
É sinônimo de lesão anal intraepitelial de alto grau (NIA II e III).
Como tambem é conhecido o carcinoma verrucoso?
Conhecido como condiloma acuminato gigante ou tumor de Buschke-Löwenstein
Quais sao as caracteristicas mais importantes do carcinoma verrucoso anal?
Crescimento lento e fistulização.
Pior prognóstico quando evoluiu para carcinoma escamoso.
Qual é o tto do carcinoma verrucoso?
Tratamento com excisão local alargada ou cirurgia de Miles.
Como tambem é conhecida a Doença de Paget?
Adenocarcinoma intraepitelial
Tem prognóstico reservado
Verdadeiro ou falso?
A Doença de Paget tem relacao com adenocarcinoma e o carcinoma verrucosa com carcinoma escamoso
- Verdadeiro
Quais sao os sintomas da Doença de Paget? e o que aparece na histologia?
- Prurido anal intratável e
- Aspecto de placa eczematoide bem definida, com ulcerações esbranquiçadas ou lesões papilíferas.
Histologia com células de Paget.
Qual o tto da Doença de Paget?
Tratamento com excisão local ou cirurgia de Miles.
Quais sao as queixas relacionadas ao Carcinoma epidermoide de margem anal?
Queixa de prurido crônico, sensação de massa, dor e sangramento.
Qual é o modo de metastase do Carcinoma epidermoide da margem anal?
Como todos os tumores do canal anal, ou seja, a drenagem se dá para linfonodos inguinais e femorais
Qual é o tto para Carcinoma epidermoide da margem anal?
Tratamento com ressecção com margens amplas.
Radioterapia para tumores com impedimento de ressecção ou em recidiva para doentes que se recusam a realizar cirurgia de Miles.
Na suspeita de Carcinoma epidermoide de canal anal, se a localizacao da lesao for na linha pectínea ou no canal qual é o tipo histológico mais suspeito? E qual é o local de drenagem (metastase)?
O carcinoma epidermoide
infonodos inguinais e femorais
Na suspeita de Carcinoma epidermoide de canal anal, qual é o primeiro passo quanto a avaliacao da localizacao?
A lesão acima da linha pectínea tem comportamento de uma neoplasia de reto (pois corresponde ao reto anatômico); caso seja maligna, o adenocarcinoma será o tipo histológico encontrado e a drenagem linfática se dará para linfonodos perirretais e paravertebrais.
Quais sao os Fatores de risco do Carcinoma epidermoide de canal anal?
- HPV (mais importante),
- sexo anal,
- câncer de vulva e vagina,
- imunodeficiência, etc.
Qua é a clinica do Carcinoma epidermoide de canal anal?
- dor anal,
- nódulo,
- sangramento e
- prurido.
Como é feito o Diagnóstico do Carcinoma epidermoide de canal anal?
- biópsia e análise histopatológica.
Como é feito o estadiamento do carcinoma epidermoide de canal anal?
- ultrassonografia endoanal,
- RM de pelve,
- TC de abdome e tórax e
- palpação dos linfonodos (inguinais e femorais) –> Mais importante.
Qual é a neoplasia mais comum do canal anal?
O carcinoma espinocelular,
enquanto o adenocarcinoma é muito raro.
Quando o carcinoma de canal anal tem ate 2 cm é classificado o que no estadiamento?
T1
Quando o carcinoma de canal anal apresenta doença linfonodal inguinal é classificado o que no estadiamento?
N2 (linfonodomegalia inguinal ou ilíaca unilateral) ou
N3 (bilateral), independentemente do T, o estádio é IIIB.
Qual é o tto do carcinoma epidermoide de canal anal?
radioquimioterapia exclusiva OU esquema Nigro.
Em caso de recidiva, cirurgia de Miles
Quais sao as principais caracteristicas do melanoma de canal anal?
Raro e com prognóstico ruim.
Recorrência elevadíssima.
Qual é o tto do melanoma de canal anal?
Tratamento da doença locorregional é a ressecção simples da lesão.
Como é feito o tto do adenocarcinoma de canal anal?
Tratamento com ressecção local ou cirurgia de Miles.
Quimioterapia e radioterapia adjuvantes completam a terapia multimodal do tumor.
Obs essa imagem e tente denominar cada regiao
Quantos cm equivale ao reto baixo?
10 cm
O que marca a transição do epitélio colunar do canal anal para o epitélio escamoso no reto?
A linha pectinea (denteada)
Quais são os musculo presentes no canal anal?
Externo
Interno
Interna: músculo esfíncter interno,
Externa, compreendendo o músculo elevador do ânus, o músculo puborretal e o músculo esfíncter externo
Quem da origem a hemorroida interna e a externa?
A dilatação do plexo hemorroidário interno gera as hemorroidas internas,
- Trombose ou dilatação do plexo hemorroidário externo gera a hemorroida externa.
Como é feito a drenagem linfatica do reto?
Os vasos linfáticos da metade superior do reto seguem até os linfonodos pararretais –> linfonodos sacrais –> os linfonodos mesentéricos inferiores –> os lombares (cavais e aórticos).
Os linfáticos da metade inferior do reto drenam diretamente para os linfonodos sacrais ou, no caso dos linfáticos da ampola distal, seguem os vasos retais médios até os linfonodos ilíacos internos.
Como é feito a drenagem linfatica do canal anal?
- Acima da linha pectínea, os vasos linfáticos drenam profundamente para os linfonodos ilíacos internos e através deles para os ilíacos e lombares.
- Abaixo da linha pectínea, os vasos linfáticos drenam superficialmente para os linfonodos inguinais superficiais, assim como para a maior parte do períneo.
Qual é a funcao das fibras simpaticas e as para simpaticas quanto ao tonus do esfincter anal?
As fibras simpáticas mantêm o tônus do músculo esfíncter anal interno.
As fibras parassimpáticas inibem o tônus do esfíncter e provocam contração peristáltica para defecação.
Qual a parte do canal anal que é sensível à dor, ao toque e à temperatura?
Abaixo da linha pectínea
Qual é a epidemiologia no prolapso retal?
- Mulher > 70 anos
- Jovens com disturbios psiquiatricos (as mediaccoes causam constipacao)
Para qual pct é indicado a cerclagem anal?
ideal para pacientes com risco cirúrgico elevado, já que pode ser realizada apenas com anestesia local.
Para qual a desvantagem da cerclagem anal?
A desvantagem encontra-se na elevada taxa de recorrência
Como é feita a tecnica de delorme para prolapso anal?
resseca-se apenas a mucosa prolapsada, com plicatura da camada muscular do reto.
Para quem é indicada a tecnica de delorme para prolapso anal?
É mais indicado em pacientes com pequenos prolapsos (3 a 4 cm),
alto risco cirúrgico ou
baixa expectativa de vida.
Qual é a principal desvantagem na tecnica de delorme para prolapso anal?
O grande inconveniente desta técnica é a incontinência fecal, que gira em torno de 70%.
Como era chamada o procedimento de Altemeier antes de ser modificada? e quem foi o criador desse metodo inicial?
PROCTOSSIGMOIDECTOMIA PERINEAL
Mikulick
Como é feita o procedimento de Altemeier?
Consistia em uma ressecção cirúrgica de todo reto e sigmoide redundante através de um acesso perineal, com posterior anastomose entre o cólon remanescente e o canal anal.
+
levatoroplastia anterior (uma espécie de plicatura do músculo levantador do ânus com fio sintético não absorvível) para corrigir a diástase do elevador do ânus
Como é feito a cirurgia de Ripstein?
Coloca a tela na face pre sacral e depois envolve o reto
Qual é a principal complicacao da cirurgia de Ripstein?
Obstrucao intestinal
Como é feita a tecnica de Wells?
A tela é fixada na face posterior da fáscia retal própria e depois na fáscia pré-sacra.
Porque a tecnica de Wells foi criada?
É uma técnica alternativa criada para reduzir a incidência de obstrução retal através da eliminação da passagem da tela pela face anterior do reto.
Como era na tecnica de Ripstein
Qual a indicacao da retopexia?
Presença concomitante de prolapso com sigmoide redundande
Como é feita a retopexia?
Resseccao do sigmoide redundande (NÃO TEM TELA)
+
Anastomose primaria (colon e reto)
+
Fixacao pre sacral
Como tambem é conhecida a retopexia?
cirurgia de frickmann
Como se caracteriza a A Síndrome da Úlcera Retal Solitária (SURS)?
é descrita como a presença de uma úlcera (eventualmente um pólipo) na parede anterior do reto, a cerca de 4 a 12 cm da margem anal.
Com que acometimentos a Síndrome da Úlcera Retal Solitária (SURS) se associa?
Esta condição se associa com frequência ao prolapso retal de espessura total (completo), à intussuscepção interna ou à síndrome puborretal paradoxal.
Como a Síndrome da Úlcera Retal Solitária (SURS) se manifesta?
- sangramento que ocorre mediante o esforço para evacuar, sendo frequente história de constipação intestinal;
Como fazer o diagnostico da Síndrome da Úlcera Retal Solitária (SURS)?
Retossigmoidoscopia.
a localização típica e os achados histopatológicos facilitam o diagnóstico definitivo da SURS.
Histopatologia : ocorre substituição da lâmina própria por músculo liso e colágeno, gerando hipertrofia e desorganização da mucosa muscular, essas características são chamadas de “obliteração fibromuscular”
Qual é o tto da Síndrome da Úlcera Retal Solitária (SURS)?
- O tratamento cirúrgico obtém sucesso quando a SURS está associada a PR completo;
- manejo clínico, com uso de mesalazina tópica, técnicas de biofeedback e terapia dietética, é recomendado em casos de SURS associada ao prolapso interno ou à síndrome puborretal paradoxal.
Quais são os diagnosticos diferenciais da Síndrome da Úlcera Retal Solitária (SURS)?
Os principais diagnósticos diferenciais incluem doença de Crohn, processos infecciosos e malignidade;
Verdadeiro ou falso?
A causa da incontinência fecal é muitas vezes multifatorial, combinando disfunções anatômicas e fisiológicas.
Verdadeiro
Qual o exame para diagnosticar/ avaliar a incotinencia fecal
manometria anorretal
Outros para avaliar: ultrassonografia endoanal ou ressonância magnética
Quando é inciado apenas o tto clinico na incotinencia fecal?
Para casos leves e sem comprometimento anatomico ou pre op
Como é feito o tto clinico na incotinencia fecal?
O treinamento de biofeedback
Um programa de regulação intestinal, incluindo medicamentos antidiarreicos (loperamida), agentes de volume (metilcelulose) e agentes anticolinérgicos (hioscina), tem sido bem-sucedido em alguns pacientes.
Quais são os ttos cirurgicos para incotinencia fecal?
- estimulação do nervo sacral (lesoes nervosas) e esfíncter anal artificial.
- Para pacientes com sintomas intratáveis ou falha de outras medidas terapêuticas, a colostomia.
- Para defeitos anatômicos definitivos, a abordagem cirúrgica mais comum é a esfincteroplastia.
- Graciloplastia dinâmica para malformacoes de canal anal
O que fazer na incotinencia fecal moderada?
O que fazer na incotinencia fecal grave?
