Cirurgia Vascular 2 - Dç dos Pequenos Vasos Flashcards
1
Q
O que é DAOP?
A
A Doença Arterial Periférica (DAP) ou Doença Arterial Obstrutiva Crônica Periférica (DAOP) das extremidades tem como características a oclusão ou semioclusão de um ou mais segmentos de artérias que nutrem os membros inferiores.
2
Q
A obstrucao da DAOP decorre de qual causa?
A
Essa obstrução decorre predominantemente de fenômenos ateroscleróticos sistêmicos
3
Q
Quais os locais que mais acontecem a DAOP?
A
- artérias poplíteas e femorais (80 a 90% dos casos),
- artérias tibiais e fibulares (40 a 50% dos casos) e
- aorta abdominal e artérias ilíacas (30% dos pacientes sintomáticos).
4
Q
Qual é a é que a principal causa de óbito nos pacientes com DAOP?
A
IAM
5
Q
Quais são os principais fatores de risco da DAOP?
A
São aqueles relacionados à aterosclerose.
- Tabagismo;
- Hipercolesterolemia;
- Hipertensão arterial;
- Diabetes mellitus;
- Dislipidemias;
- Hiper-homocisteinemia;
- Raça negra (mesmo não sendo relatada por todas as referências)
6
Q
Seguindo a regra de TASC quais são os criterios que identificam aqueles pcts com risco aumentado de apresentar DAOP?
A
- > 50 a+ DM + Fator de risco
- 50-69 a + DM ou Tabagismo
- > ou = 70 a (ou 65 a *)
- Diagnostico de aterosclerose em outro sitio
- pulsos anormais em MMII
- claudicacao ou dor em repouso
7
Q
Qual é o achado mais classico da DAOP?
A
CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE
8
Q
Qual o sintoma mais comum de DAOP?
A
Assintomatico
9
Q
Que sindrome é conhecida por apresentar claudicacao de panturrilha, coxa, nadegas e impotencia resistente?
A
Sind de Leriche
10
Q
Sind de Leriche se caracteriza pelo acometimento de que regiao?
A
obstrução da bifurcação aortoilíaca.
11
Q
Em pcts com DAOP mais graves ha a ocorrencia de dor em repouso, quais são as caracteristicas dessa dor?
A
- A dor é ocasionada por neurite isquêmica,
- agravada à noite quando o paciente coloca o membro em posição horizontal (como na hora de dormir, por exemplo), e
- melhorando com o membro inferior pendente no leito ou quando o paciente assume posição ortostática (o que favorece a vascularização).
12
Q
Quais são os locais mais comuns de ulcuras isquemicas ou arteriais?
A
- Nas pontas dos dedos e entre os dedos.
- locais de maior pressão focal, como nas proeminências, e também no maléolo lateral.
13
Q
Como se caracteriza essas ulceras isquemicas?
A
As úlceras são geralmente ressecadas, doloridas, mas exibem pouco sangramento e não apresentam tecido de granulação.
14
Q
Quais são as caracteristicas clinicas frente a um pct com DAOP?
A
- pulsos diminuídos ou ausentes abaixo do nível de estreitamento arterial com sopros ocasionais sobre lesões os locais de estenose.
- A pele mais fina e vai progressivamente perdendo os apêndices dérmicos, com isso ela se torna seca, brilhante e sem pelos.
- As unhas frágeis, hipertróficas.
- Alterações na coloração e na temperatura podem estar presentes.
- Na doença avançada, podemos identificar uma certa palidez e até mesmo uma discreta cianose cutânea.
- A temperatura da pele pode estar reduzida, o que pode ser um indicador de má perfusão.
15
Q
O que é o teste de Buerger?
A
AO elevar o membro e depois colocar em uma posicao pendente, é positivo para DAOP:
- Hiperemia reativa
- >20 s para se recuperar = Dç mais avançada
- cianose
- Ligeira palidez
16
Q
Segundo a classificacao de Fontaine e a de Rutherford, como se classifica pct assintomatico?
A
Fontaine = Estágio I
Rutherford = Categoria 0
17
Q
Segundo a classificacao de Fontaine e a de Rutherford, como se classifica pct tem dor isquemica em repouso?
A
Fontaine = Estágio III
Rutherford = Categoria 4
18
Q
Segundo a classificacao de Fontaine e a de Rutherford, como se classifica pct tem claudicacao leve?
A
Fontaine = Estágio IIa
Rutherford = Categoria 1
19
Q
Segundo a classificacao de Fontaine e a de Rutherford, como se classifica pct tem claudicacao moderada?
A
Fontaine = Estágio IIb (moderada a grave)
Rutherford = Categoria 2
20
Q
Segundo a classificacao de Fontaine e a de Rutherford, como se classifica pct tem claudicacao grave?
A
Fontaine = Estágio IIb (moderada a grave)
Rutherford = Categoria 3
21
Q
Segundo a classificacao de Fontaine e a de Rutherford, como se classifica pct tem ulcera isquemica ou necrose?
A
Fontaine = Estágio III
Rutherford = Categoria 5 (necrose pequena)
Categoria 6 (necrose extensa)
22
Q
Mentalize a tabela da classificacao da DAOP por Rutherford e fondaine
A
23
Q
COmo é feito o diagnostico da DAOP?
A
CLINICO
história clínica + fatores de risco + exame físico compatível,
24
Q
Quando é feito o ITB (indice tornozelo braço)?
A
- triagem primária e deve ser realizado após o diagnóstico clínico e antes de qualquer modalidade diagnóstica mais invasiva.
25
Qual é a equacao do ITB (indice tornozelo braço)?
26
Qual é o valor no ITB considerado DAOP (claudicacao)?
0,5-0,9
27
Qual é o valor no ITB considerado valor para considerar calcificacao?
\> 1,4
28
Qual é o valor no ITB considerado valor limitrofe para DAOP?
0,99- 0,90
29
Qual é o valor no ITB considerado inquemia arterial?
\< ou = 0,4
30
Qual é o valor no ITB considerado normal?
1,1 + ou - 0,1
Para Rutheford: 1-1,4
31
O que fazer se um pct com sintomas de claudicação intermitente mas apresentar normal?
O ITB deve ser medido após o exercício no caso de um ITB normal em repouso
32
Quando se pensa em usa o indice halux-braquial?
Os pacientes **diabéticos**, portadores de **insuficiência renal** ou de outros distúrbios que resultam em **calcificação vascular**, podem apresentar aferições falsamente elevadas das pressões sistólicas.
33
Qual é o valor que sugere DAOP no indice halux-braquial?
\< 0,70
34
Verdadeiro ou falso?
A esteira deve estar em laboratório vascular usando um protocolo padronizado de exercícios (fixo ou graduado) e uma esteira motorizada para garantir a reprodutibilidade das medidas de distância da dor e da distância máxima de caminhada.
Verdadeiro
35
O Doppler é um otimo exame para avaliar DAOP, mas quais são as desvantagens?
* Examinador dependente
* Não define de maneira exata a extensão e natureza das lesões
* limitações em pacientes obesos e na presença de calcificação arterial.
36
Qual é o exame padrao ouro para DAOP?
A angiorressonância e a angiotomografia
37
Segundo a classificacao TASC II, qual o tto para Lesoes do tipo C?
podem ter melhores resultados em longo prazo com a **revascularização aberta**, de modo que técnicas endovasculares devem ser usadas se o paciente tiver alto risco de reparo cirúrgico aberto.
38
Segundo a classificacao TASC II, qual o tto para Lesoes do tipo A?
as lesões do tipo A são relativamente **curtas e focais**, e geralmente apresentam excelentes resultados com a terapia **endovascular.**
39
Segundo a classificacao TASC II, qual o tto para Lesoes do tipo B?
lesões do tipo B apresentam bons resultados utilizando métodos **endovasculares**, que são preferidos, a menos que seja necessária revascularização aberta para outra lesão na mesma área anatômica.
40
Segundo a classificacao TASC II, qual o tto para lesoes do tipo D?
**cirurgia aberta** é o tratamento primário para pacientes de risco baixo a moderado. Entretanto, resultados razoáveis podem ser obtidos para **lesões ilíacas tipo D** com uma abordagem híbrida que combina a **endarterectomia femoral aberta e o implante de stents ilíacos retrógrados neste cenário**.
41
Seguindo a classificacao TASC II, como se caracteriza o tipo B?
* Lesões múltiplas (estenoses ou obstruções), cada uma ≤ 5 cm em artéria femoral.
* Estenose ou oclusão única ≤ 15 cm em artéria femoral comum sem acometimento da artéria poplítea.
* Lesões múltiplas (estenoses ou abstruções) em artéria femoral comum sem possibilidade de utilização das artérias tibiais para by-pass.
* Estenose única ≤ 5 cm muito calcificada em artéria femoral.
* Estenose única em artéria poplítea.
42
Seguindo a classificacao TASC II, como se caracteriza o tipo A?
* Estenose única ≤ 10 cm em artéria femoral.
* Oclusão (obstrução completa) ≤ 5 cm em artéria femoral.
43
Seguindo a classificacao TASC II, como se caracteriza o tipo C?
* Estenose ou oclusão única ≤ 15 cm em artéria femoral com ou sem muita calcificação.
* Estenose ou obstrução recorrentes, com indicação cirúrgica, após duas tentativas de reparo endovascular.
44
Seguindo a classificacao TASC II, como se caracteriza o tipo D?
* Oclusão da artéria femoral comum e artéria femoral superficial \> 20 cm com acometimento da artéria poplítea.
* Oclusão da artéria poplítea e de seus ramos.
45
Quais são as medidas clinicas para o tto da DOAP?
1. Interrupção do fumo;
2. Exercicio fisico
3. Tratamento da HAS \< 130 x 80 mmHg;
4. Controle da DM;
5. Controle de dislipidemias: (LDL \< 100 mg/dl, obrigatoriamente; LDL \< 70 mg/dl, idealmente);
6. Antiagregantes plaquetários: inicialmente o uso do AAS (na dose de 75 a 325 mg/dia), com o clopidogrel sendo prescrito somente para os indivíduos que não podem utilizar o AAS
7. Cilostazol
46
Verdadeiro ou falso?
O controle da PA pode exacerbar os sintomas da DAOP.
Verdadeiro
47
Quando indicamos a intervencao cirurgicas nos pcts DAOP?
* **sintomas significativos ou incapacitantes** que não respondem à medidas conservadoras;
* Para pacientes com **isquemia ameaçadora**. Seja uma isquemia crítica, a presença de úlceras que não cicatrizam.
48
Relembrando: Qual o tto intervencionista de escolha para TASC II do tipo:
1. Tipo A
2. Tipo B
3. Tipo C
4. Tipo D
1. Tipo A =\> endovascular é o padrão-ouro.
2. Tipo B =\> endovascular
3. Tipo C =\> cirúrgica convencional.
4. Tipo D =\> cirurgia convencional.
49
Verdadeiro ou falso?
Intervenções endovasculares têm menor risco relacionado ao procedimento e em curto prazo, e uma durabilidade é maior do que no reparo cirúrgico.
Falso
Intervenções endovasculares têm menor risco relacionado ao procedimento e em curto prazo, **mas a durabilidade é menor do que no reparo cirúrgico**.
50
Quais são as possiveis limitacoes anatomicas que inviabilizam o tto endovascular na DAOP?
* Estenose de segmento longo;
* Estenoses multifocais;
* Estenose excêntrica e calcificada;
* Oclusões de segmentos longos.
51
Qual das tres tem a taxa de sucesso maior no tto endovascular da DAOP?
artéria ilíaca comum ou artérias poplítea ou femoral?
ATP da **artéria ilíaca** comum apresenta uma maior taxa
52
No que consiste a cirurgia de revasculariçao na DAOP de:
* dç aortoiliaca
* dç femoropoplitea
* lesões em tibiais e em fibulares
O procedimento cirúrgico para a doença aortoilíaca consiste no **by-pass aortobifemoral empregando enxerto de Dacron**.
Na dç femoropoplitea, o **by-pass femoropoplíteo utiliza enxerto de veia safena ou enxerto de Politetrafluoroetileno (PTFE).**
lesões em tibiais e em fibulares são tratadas **somente com cirurgia**. Nesses casos, as **reconstruções tibiofibulares empregam a veia safena para a realização do by-pass**.
53
Qual é a principal contraindicao para o uso do Cilostazol?
Cardiopata
54
Quai são as duas principais causas de OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA DOS MEMBROS INFERIORES?
1. embolia arterial e
2. trombose.
55
Quais são os sítios mais comumente envolvidos na embolia arterial de extremidades?
* bifurcação da femoral (40%);
* bifurcação da ilíaca (15%);
* aorta (10 a 15%);
* poplítea (10%);
* tibiofibular.
56
O que significa êmbolo em sela?
O êmbolo que impacta na aorta causa um quadro clínico de intensa gravidade, uma vez que o fluxo para ambas as ilíacas comuns é subitamente interrompido
57
Por que a ocorrencia de oclusao aguda arterial é mais grave quando vem de origem embolica?
* Ocorre em **artérias** normais (livres de doença aterosclerótica), **sem circulação colateral** estabelecida.
* É progressiva: a isquemia piora à medida que o **trombo secundário** se forma tanto proximal quanto distal à oclusão.
58
Em termor de oclusao arterial aguda por embolo, quais as causas cardiacas?
1. **Fibrilação atrial**: causa mais comum;
2. **Pós-IAM**
3. **Doenças valvares**: já foram as principais causas, mas atualmente são **quase inexistentes**;
4. **Embolia paradoxal**: um coágulo do sistema venoso, geralmente uma trombose venosa profunda, viaja através de um forame oval patente para o sistema arterial;
5. **Endocardite** bacteriana;
6. Tumores cardíacos: destaque especial para o **mixoma atrial**, um tumor benigno do átrio esquerdo que pode se fragmentar à medida que aumenta
59
Em termor de oclusao arterial aguda por embolo, quais as causas NÃO cardiacas?
* **Ateroembolismo**
* **Trombos mural aórticos**: pacientes com condições de hipercoagulabilidade
60
Em termor de oclusao arterial aguda por trombo, quais as causas?
1. Doença aterosclerótica : + comum ;é a evolução da DAOP
2. Estados de hipercoagulabilidade: hipercoagulabilidade, baixo fluxo arterial ou hiperviscosidade.
3. Dissecção aórtica
4. Oclusão de enxertos de revascularização prévia.
61
Qual é o pct tipico para oclusao aguda arterial?
* idoso,
* geralmente com mais de 50 anos,
* fatores de risco ou para doenças emboligênicas ou para aterosclerose.
62
Qual é o primeiro sintoma a ser sentido na oclusao aguda arterial?
a **perda de sensibilidade** é um dos primeiros sinais de isquemia aguda da perna.
63
Quais são os achados clinicos resumidos pela famosa regra dos 6 Ps na oclusao arterial aguda?
1. Dor (Pain);
2. Palidez;
3. Ausência de pulso (Pulselessness);
4. Parestesia;
5. Paralisia;
6. Poiquilotermia
64
Veradadeiro ou falso?
A presença de pulso afasta a suspeita de oclusao aguda arterial
Falso
NÃO AFASTA, AINDA PODE SER
65
Seguindo a classificacao de RUTHERFORD para oclusao arterial aguda, com essas caracteristicas é o tipo:
1. Membro viavel e não há ameaça de comprometimento irreversivel;
2. Perda sensorial: Não
3. Fraqueza muscular: Não
4. Doppler arterial: Audivel
5. Doppler venoso: Audivel
6.
I
66
Seguindo a classificacao de RUTHERFORD para oclusao arterial aguda, com essas caracteristicas é o tipo:
1. Membro ameaçado de comprometimento irreversivel mas com tto é resolvido
2. Perda sensorial: Minima
3. Fraqueza muscular: Não
4. Doppler arterial: Inaudivel
5. Doppler venoso: Audivel
6.
IIa
67
Seguindo a classificacao de RUTHERFORD para oclusao arterial aguda, com essas caracteristicas é o tipo:
1. Membro comprometido de forma irreversivel
2. Perda sensorial: Profunda anestesia
3. Fraqueza muscular: Rigidez
4. Doppler arterial: Inaudivel
5. Doppler venoso: Inaudivel
6.
III
68
Seguindo a classificacao de RUTHERFORD para oclusao arterial aguda, com essas caracteristicas é o tipo:
1. Membro ameaçado de comprometimento irreversivel mas com tto de emergencia é resolvido
2. Perda sensorial: Moderada
3. Fraqueza muscular: Leve a moderada
4. Doppler arterial: Inaudivel
5. Doppler venoso: Audivel
IIb
69
Verdadeiro ou falso?
Amortecimento e redução da intensidade da dor nos quadros de isquemia aguda arteral é sinal de maior gravidade
Verdadeiro
Sinal de diminuicao maior ainda de sensibilidade
70
Quais exames de imagem pode auxiliar no diagnostico?
Mesmo diagnostico sendo clinico
ANGIOTOMOGRAFIA (ANGIO-TC)
ARTERIOGRAFIA INTRA-ARTERIAL (TRANSFEMORAL) - padrao ouro e se for ser feito tto endovascular
ANGIORRESSONÂNCIA MAGNÉTICA (ANGIO-RM)
71
Quais medidas iniciais devem ser feitas frente a um pct com oclusao arterial aguda?
1. proteção térmica - enfaixamento
2. Heparinização sistêmica (heparina não fracionada)
3. Analgesia
72
Qual o tto frente a um pct com oclusao arterial aguda do tipo IIb?
TTO imediato,
* arteriotomia seguida de embolectomia.
OU
* arteriotomia em outro sítio, seguida da introdução do cateter de Fogarty (embolectomia por cateter).
73
Qual o tto frente a um pct com oclusao arterial aguda do tipo IIa?
trombolíticos intra-arteriais (Uroquinase recombinante [rUK])
74
Qual o tto frente a um pct com oclusao arterial aguda da categoria I ou IIa em individuos com DAOP?
* arteriografia é sempre realizada,
* trombolíticos — trombose intra-arterial com rUK (4.000 unidades internacionais por minuto [int. unit/min] em quatro horas, seguida de 2.000 int. unit/min, por um máximo de 48h).
**Pode ser optado pela cirurgia, fazer a revascularização (by-pass)**, ao invés da trombectomia.
75
Qual o tto frente a um pct com oclusao arterial aguda do tipo III?
Amputacao
76
Qual a principal complicacao que temos que observar apos a cirurgia de uma oclusao arterial aguda?
Sindrome da Reperfusao!
77
Quais são os principais sintomas na sindrome da reperfusao?
* Dor desproporcional ao exame fisico (dor na dorso flexao do pé)
* Edema
* Parestesia
78
Qual é o tto na sindrome da reperfusao?
Fasciotomia
dos quatro compartimentos (anterolateral e posteromedial).
79
Se for optado avaliar a pressao no membro apos a cirurgia, quantos mmHg é indicativo da sindrome da reperfusao?
Acima de 20 mmHg
80
Quais são os sinais laboratoriais indicativos de sindrome da reperfusao?
* Hipercalemia --\> ECG conda T apiculada
* Acidose lacta (Aumento do acido lactico)
* Mioglubinuria --\> IRA
81
Qual é a localização mais comum da aterosclerose na circulação cerebrovascular ?
Na bifurcação da carótida.
82
Como se faz a vascularizacao arterial apos saida do coracao?
83
Qual é o nivel que ocorre a bifurcacao da art coarotida comum em externa e interna?
no nível da margem superior da cartilagem tireóidea.
84
Onde fica o seio carotideo?
Na parte proximal de cada artéria carótida interna
85
Qual arteria é responsavel pela irrigacao da face?
As artérias carótidas externas.
86
Qual arteria irriga as principais artérias do encéfalo e as estruturas contidas nas órbitas (artéria oftálmica)?
Art carotida interna
87
Dentre os ramos que saem da arteria carotida externa, quais são os ramos anteriores?
* A tireoidea superior
* A lingual
* A. Facila
88
Dentre os ramos que saem da arteria carotida externa, qual sé o ramo medial?
A faringea ascendente
89
Dentre os ramos que saem da arteria carotida externa, quais são os ramos posteriores?
* A. Occipital
* A. auricular posterior
90
Dentre os ramos que saem da arteria carotida externa, quais são os ramos terminais?
* A. Maxilar
* A. temporal superficial
91
Quais locais são os principais acometimentos sintomaticos na estenose de carotidas?
* na origem da artéria carótida interna
ou
* logo acima da bifurcação da artéria carótida comum e envolve o bulbo carotídeo.
92
Após o desenvolvimento de uma estenose hemodinamicamente significativa nas carotidas internas, a placa aterosclerótica pode causar acidente vascular cerebral por um dos três mecanismos principais, quais são eles?
* Embolização de partículas ateroscleróticas;
* Oclusão trombótica;
* Hipoperfusão.
93
Segundo o North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) a estenose pode ser classificada como:
1. Grau I (normal);
2. Grau II ou estenose leve (entre 1 e 29%);
3. Estenose moderada, nos graus III (entre 30 e 49%) e IV (entre 50 e 69%);
4. Estenose grave, no grau V (entre 70 e 99%), e
5. oclusão, no grau VI (100%).
94
Quais são os fatores de risco para aocorrencia de doenca carotidea?
* Idade \> 75 anos;
* Dislipidemia;
* Tabagismo;
* Hipertensão arterial;
* Diabetes mellitus.
95
Como é a clinica do pct com dç carotidea?
* Assintomaticos --\> Maioria
* Sintomatico: Ataque Isquêmico Transitório (AIT), amaurose fugaz e acidente vascular cerebral.
96
Em casos de suspeita de dç carotidea, qual o primeiro exame de escolha?
USG Doppler
97
Qual o exame que auxilia no planejamento das intervenções como a endarterectomia carotídea ou a colocação de stents?
Angio TC ou Angio RM
98
Qual o exame que é feito em pct sintomaticos para dç carotidea mas ou os exames iniciais negativos?
ARTERIOGRAFIA
99
Quais são as medidas clinicas frente a um pct com dç carotidea?
* Antiagregantes
* Controle da PA --\> Pacientes normotensos: redução da PA sistólica em 10 mmHg e da PA diastólica em 5 mmHg.Pacientes hipertensos: controle da PA em 120 x 80 mmHg.
* Diabetes --\> Hemoglobina glicada \< 7.
* Interrupção do tabagismo
* Estatina --\> Redução do LDL em 50% ou manter \< 70 mg/dl.
* Evitar Álcool
100
Quais pcts são candidatos ao uso de medidas clinicas isoladas na dç carotidea?
* Pacientes neurologicamente sintomáticos com menos de 50% de estenose;
* Pacientes sintomáticos com estenose de 50 a 69%, com alto risco para qualquer intervenção vascular;
* Pacientes assintomáticos com estenose de 60% ou mais que não cumprem critérios para endarterectomia.
101
Qual é a conduta frente a um pct assintomatico com estenose \< 50% da carotida interna?
Nenhuma medida deve ser realizada;
102
Qual é a conduta frente a um pct assintomatico com estenose entre 50–69% da carotida interna?
somente terapia medicamentosa (lembrando que alguns estudos indicam a abordagem se estenose \> 60%)
103
Qual é a conduta frente a um pct assintomatico com estenose entre 70–99% da carotida interna?
associar terapia medicamentosa + abordagem vascular.
No entanto, a abordagem só está autorizada se o risco cirúrgico for baixo e a expectativa de vida maior do que 3–5 anos.
A ENDARTERECTOMIA é a técnica de escolha.
104
Qual é a conduta frente a um pct sintomático com estenose entre 70–99% da carotida interna?
terapia medicamentosa + abordagem vascular, sendo a endarterectomia a bordagem de escolha.
105
Qual é a conduta frente a um pct sintomático com estenose entre 50–69% da carotida interna?
terapia medicamentosa + abordagem vascular nos casos refratários.
106
Na dç carotidea, em pacientes com AVC ou AIT, a intervenção deve ser realizada idealmente dentro de \_\_\_, a menos que haja contraindicações para a intervenção
2 semanas
107
Verdadeiro ou falso?
Na dç carotidea, a endarterectomia carotídea é preferível a angioplastia carotídea, a menos que haja contraindicações
Verdadeiro
108
Na dç carotidea, quais são as contraindicações à endarterectomia?
* doença cardíaca não compensada
* cicatriz local
* anatomia desfavorável, que aumentam o risco de complicações do nervo craniano.
109
Verdadeiro ou falso?
Na dç carotidea, pacientes assintomáticos candidatos à abordagem vascular com mais de 80 anos, a ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA é contraindicada.
Verdadeiro
110
Na dç carotidea, em pacientes sintomáticos com estenose de mais de 50% que apresentam alto risco para a endarterectomia, o que fazer?
A **angioplastia** é preferível ao tratamento medicamentoso.
111
O que fazer frente a um pct, seja o paciente sintomático ou assintomático, com abstrucao total de arteria carotida?
A revascularização não é indicada. **Somente medidas clínicas.**
112
O que fazer frente a um quadro de estenose actínica (ou qualquer estenose induzida por radiação)?
Indicativo de **tratamento endovascular**, por **distorção anatômica**, que leva a lesões inadvertidas durante endarterectomia.
113
Quais são as veias superficiais principais dos MMII ?
V. Safena Parva
V. Safena Magna
114
A veia safena magna é formada pela união de que vasos?
Pela união da **veia dorsal do hálux e o arco venoso dorsal do pé.**
115
Qual é o percuso da veia safena magna?
Ascende anteriormente até o maléolo medial --\> Segue posteriormente ao côndilo medial do fêmur (cerca de quatro dedos posteriormente à margem medial da patela);
Anastomosa-se livremente com a veia safena parva--\> veias safenas acessorias
Atravessa o hiato safeno na fáscia lata;
Desemboca na veia femoral.
116
Quais ramos principais a veia safena magna recebe?
1. veias cutâneas lateral e anteriora
2. veias circunflexa ilíaca superficial,
3. epigástrica superficial e
4. pudenda externa.
117
Onde é o local da origem da veia safena parva?
A veia safena parva origina-se na **face lateral do pé**, a partir da união da veia dorsal do quinto dedo com o arco venoso dorsal.
118
Qual é o trajeto da veia safena parva?
* Ascende posteriormente ao maléolo lateral como uma continuação da veia marginal lateral;
* Segue ao longo da margem lateral do tendão do calcâneo;
* Inclina-se em direção à linha mediana da fíbula e penetra na fáscia muscular;
* Ascende entre as cabeças do músculo gastrocnêmio;
* Drena para a veia poplítea na fossa poplítea.
119
As veia profundas são responsaveis por quantos % da drenagem do MMII?
cerca de 85% em condições normais.
120
Quais são os componentes que fazem parte da drenagem profunda?
1. As veias tibiais (anterior e posterior),
2. a veia fibular,
3. as veias gastrocnêmias,
4. a veia poplítea,
5. a veia femoral superficial e
6. a veia profunda;
121
Que veias compoem a face anterior da perna?
122
Que veias compoem a face medial da perna?
123
Quais veia compoem a face porterior da perna?
124
Como ocorre a interligacao entre o sistema profundo e o superficial venoso?
Por veias perfurantes (perfurando a fascia)
125
Quais são as principais causas da insuficiencia venosa cronica?
* Função inadequada da bomba muscular;
* Válvulas venosas incompetentes (refluxo);
* Aumento da pressão venosa nos MMI (trombose venosa ou obstrução);
* Alterações nas paredes das veias.
126
Quais os fatores de risco para insuficiencia venosa cronica?
* idade avançada (\> 50 anos),
* história familiar de doença venosa,
* sexo feminino e hormônios sexuais femininos,
* postura durante o trabalho,
* frouxidão ligamentar (por exemplo, pés chatos),
* pé alongado,
* obesidade,
* tabagismo,
* sedentarismo,
* trauma de membro inferior,
* trombose venosa,
* a presença de um shunt arteriovenoso,
* algumas condições hereditárias (por exemplo, síndrome de Klippel-Trenaunay) e
* gravidez
127
Por que ocorre as varizes na gravidez?
Por causa da progesterona e do estrogênio:
o primeiro ocasiona dilatação venosa passiva --\> principais razões para o surgimento de varizes em grávidas.
O estrogênio provoca relaxamento da musculatura lisa venular e amolecimento das fibras colágenas — estrutura de suporte das válvulas.
128
Qual é a clinica da insuficiencia venosa cronica?
* assintomático e, em muitos casos, oligossintomáticos
* dor e sensação de peso ou desconforto nos membros inferiores. (pior no fim do dia)
* cãibras, urticária, "irritação" cutânea, além de outros achados.
* Prurido (pela congestao venosa)
* telangiectasias (minúsculas varicosidades intradérmicas), veias reticulares (veias dilatadas no subcutâneo), eczema varicoso, dermatite ocre, lipodermatofibrose e,
* em casos muito avançados, úlceras.
129
Verdadeiro ou falso?
Na insuficiencia venosa cronica, a intensidade dos sintomas nem sempre está relacionada com o número ou tamanho das varizes
Verdadeiro
130
Seguindo a classificacao de CEAP na insuficiencia venosa cronica, o que significa cada letra do nome?
CEAP:
(C) Clínica;
(E) Etiologia;
(A) Anatomia;
(P) Fisiopatologia (pathophysiology).
131
Seguindo a classificacao CEAP da insuficiencia venosa cronica, classifique:
1- Veias variocosas mais edema
2- Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa
3 -Úlcera ativa.
4- Telangiectasias e/ou veias reticulares
1- C3
2 -C0.
3- C6
4- C1
132
Seguindo a classificacao CEAP da insuficiencia venosa cronica, classifique:
1- Veias varicosas
2- Hiperpigmentação ou eczema
3- Lipodermatoesclerose ou atrofia branca
4- Úlcera venosa cicatrizada.
5- Assintomatico
1- C2 ..
2- C4a.
3- C4b.
4- C5
5- Classe a
133
Seguindo a classificacao CEAP da insuficiencia venosa cronica, classifique:
1- Congênita
2- Primária
3- Adquirida ou secundária (pós-trombótica)
4- Sem causa definida
1- Ec
2- Ep
3- Es
4- En
134
Seguindo a classificacao CEAP da insuficiencia venosa cronica, classifique:
1- Veias superficiais
2- Veias profundas
3- Perfurantes
4- Localização não definida
1- As
2- Ad.
3- Ap
4- An
135
Seguindo a classificacao CEAP da insuficiencia venosa cronica, classifique:
1- Refluxo
2- Obstrução
3- Refluxo e obstrução
4-Sem fisiopatologia identificada.
1- Pr
2- Po
3- Pr,o
4- Pn
136
Qual a principal desvantagem do uso da CEAP da insuficiencia venosa cronica?
Ele não poder ser utilizado como marcador da evolução no tratamento.
137
Qual é o exame padrao ouro na insuficiencia venosa cronica?
Flebografia
138
Qual a diferença entre a flobografia ascendente da descendente?
A flebografia **ascendente avalia a parede, aspecto das válvulas e o lúmen venoso,** enquanto a flebografia **descendente** caracteriza **aspectos funcionais, como o refluxo venoso.**
139
Como é feito o diagnostico da insuficiencia venosa cronica?
Clinica e exame fisico
140
No tto da insuficiencia venosa cronica, quais medidas clinicas devem ser orientadas?
* Elevação do membro;
* Deambulação/**atividade física**;
* **Compressã**o — meias elásticas de compressão: oferecem compressão entre 20 a 30 mmHg.
* Ulceras ativas --\> curativos compressivos (de pelo menos 40 mmHg) elastica ou inelastica ( bota de Unna)
* A **antibioticoterapia** é utilizada em casos de infecção com **manifestações sistêmicas**.
141
A bota de Unna no tto da insuficiencia venosa cronica pode usar associado a quais componentes?
óxido de zinco, gelatina e glicerina
142
Quais são as indicações para o tto cirurgico na insuficiencia venosa cronica?
* Questões estéticas,
* sintomas refratários ao tratamento clínico,
* sangramento proveniente de uma variz,
* lipodermatofibrose,
* tromboflebite superficial e
* úlcera de estase venosa com sinais de infecção (desbridamento).
143
Quando esta indicado a safenectomia na insuficiencia venosa cronica? e quando é contraindicado?
Recomendada na presença de acometimento extenso ou de sintomas intensos.
Está contraindicada em casos de TVP.
144
No que consiste e quando esta indicado a valvulopastina na insuficiencia venosa cronica?
Correção das válvulas venosas com objetivo de recuperar sua função, ou seja, torná-las competentes. É raramente indicada, sendo recomendada após insucesso de safenectomia.
145
Quais são os metodos de ablacao venosa na insuficiencia venosa cronica?
Mecanica, quimica ou termica
146
Verdadeiro ou falso ?
A escleroterapia causa dano endotelial por ação detergente ou osmótica.
Verdadeiro
147
Na insuficiencia venosa cronica, podem usar o metodo da ablacao termica, quais são os exemplos desse tipo?
* energia luminosa (por exemplo, laser de superfície),
* energia de radiofrequência (ablação endovenosa) ou
* laser endovenoso.
148
Seguindo abordagem terapeutica pela classificação CEAP, qual o tto para Telangiectasias e veias reticulares (C1)?
escleroterapia estética + meias elasticas se sintomaticas
149
Seguindo abordagem terapeutica pela classificação CEAP, qual o tto para Veias varicosas (C2)?
* presença de refluxo em junção safeno-femoral ou safeno-poplítea, ou ainda na presença de tributárias ou perfurantes insuficientes, está indicado o **tratamento cirúrgico**
* **Meias** com compressão acima de 20 mmHg
150
Seguindo abordagem terapeutica pela classificação CEAP, qual o tto para Edema + varizes (C3)?
* meias elásticas de compressão graduada acima de 35 mmHg
* **Medicamentos venoativos** (diosmina, dobesilato de cálcio, rutina e extrato de castanha da Índia);
* Cirurgia
151
Seguindo abordagem terapeutica pela classificação CEAP, qual o tto para Alterações tróficas (C4)?
* meias elásticas de compressão graduada acima de 35 mmHg.
* cirurgia
152
Seguindo abordagem terapeutica pela classificação CEAP, qual o tto para Úlcera cicatrizada (C5)?
* cirurgia
* meias elásticas de compressão graduada de pelo menos 40 mmHg
153
Seguindo abordagem terapeutica pela classificação CEAP, qual o tto para Úlcera ativa (C6)?
* meias e bandagens elásticas podem ser usadas, bem como medidas comportamentais.
* O uso de antibiótico tópico NÃO está indicado.
* Cirurgia - se refluxo
154
Quando classificamos a TVP proximal?
Proximal: quando acomete veia ilíaca e/ou femoral e/ou poplítea;
155
Quais são os fatores de risco para TVP?
* Restrição prolongada ao leito;
* Cirurgia recente;
* Tromboembolia prévia;
* Trombofilias;
* Neoplasias e quimioterapia;
* Obesidade;
* Trauma, infecção ou varizes nos membros inferiores;
* Uso de anticoncepcional oral ou terapia hormonal;
* Insuficiência cardíaca;
* Gestação e puerpério;
* AVE (principalmente no membro paralisado);
* Idade.
156
Qual é a clinica da TVP?
* Assintomatico - 50 %
* Os sinais e sintomas mais frequentes são **dor, edema, rubor** e sensação de peso nas pernas, em especial nas panturrilhas.
* empastamento de panturrilhas --\> aumento da consistência e diminuição da mobilidade da musculatura
* febre baixa e taquicardia
* Diferença maior do que 2 cm de uma perna para outra
157
Quais sinais clinicos classicos podem ser investigados para TVP?
* Sinal de Homans
* Sinal de Lowenberg
* Sinal de Moses
* Sinal da Veia Sentinela de Pratt
* Sinal de Duque
* Manobra de Perthes
158
O que é o Sinal de Homans?
Dor na panturrilha com a dorsiflexão do pé;
159
O que é o Sinal de Lowenberg?
dor provocada pela insuflação de manguito na panturrilha;
160
O que é o Sinal de Moses?
dor à compressão da panturrilha;
161
O que é o Sinal da Veia Sentinela de Pratt?
presença de veias superficiais ingurgitadas na face anterior do membro;
162
O que é o Sinal de Duque?
perda do "S" da silhueta da perna, devido ao edema;
163
O que é a Manobra de Perthes?
oclui-se o sistema venoso superficial com um garrote no meio da coxa e pede-se para o paciente andar. Os sinais sugestivos de TVP são: dor à deambulação; cianose decorrente da estase venosa; importante tumefação do sistema superficial, que regride com a retirada do garrote
164
Qual o nome do quadro clinico:
trombose femoroilíaca maciça, com edema intenso, dor e palidez em toda a extensão do membro acometido (a palidez se deve a espasmo arterial)
Phlegmasia alba dolens (milk leg)
165
Qual é a evolucao se a Phlegmasia alba dolens (milk leg) não for tratada?
Pode evoluir com Phlegmasia cerulea dolens (gangrena azul de Gregoire)
166
Como caracterozar a Phlegmasia cerulea dolens (gangrena azul de Gregoire)?
* **cianose intensa** devido à **síndrome compartimental** do membro, podendo causar compressão arterial e gangrena.
* Vale lembrar que trata-se da **única causa genuína de gangrena de origem venosa.**
* * O tratamento cirúrgico ou endovascular deve ser indicado.
167
Como se chama um modelo de predição clínica, baseado em sinais e sintomas, fatores de risco e diagnósticos alternativos, estimando a probabilidade pré-teste para TVP?
Score de Wells
168
Score ___ é sinal preditivo moderado de TVP e ___ de alta probabilidade
1-2
\> ou = 3
169
Qual exame apresenta alta sensibilidade, mas pouca especificidade para o diagnóstico da TVP?
D-dimero
170
Qual o valor acima de ___ é sinal de D dimero positivo?
\>500
171
Qual é o método diagnóstico mais frequentemente utilizado para o diagnóstico de TVP em pacientes sintomáticos?
USG doppler
172
Qual o exame padrao ouro para diagnostico de TVP?
VENOGRAFIA/FLEBOGRAFIA
173
Para realizar o diagnostico de um pct com suspeita de TVP, que exame inicialmemte pedir se é um pcr com SCORE WELLS \>3?
USG DOPPLER
Lembrar de ja inicar heparina
174
Para realizar o diagnostico de um pct com suspeita de TVP, que exame inicialmemte pedir se é um pcr com SCORE WELLS 0-2?
D- dimero
175
Para realizar o diagnostico de um pct com suspeita de TVP, o que fazer se o pct com score \> 3 apresentar o USG Doppler normal?
Repetir com 5-6 dias
OU
Flebografia
176
Para realizar o diagnostico de um pct com suspeita de TVP, o que fazer se o pct com score de wells 0-2 apresentar o D-Dimero \< 500?
Não é TVP
177
Para realizar o diagnostico de um pct com suspeita de TVP, o que fazer se o pct com score de wells 0-2 apresentar o D-Dimero \> 500?
Faz o Doppler
178
Verdadeiro ou falso?
Deve-se iniciar o tto para TVP o quanto antes, mesmo que ainda esteja em investigaçao diagnostica.
Verdadeiro
179
Quais são as medicacoes indicadas para TVP no inicio?
heparina não fracionada ou de baixo peso molecular
180
Quais são as doses para uso da heparina não fracionada e a de baixo peso molecular para TVP?
HNF : bolus de 80 U/kg seguido por uma infusão contínua iniciada a 18 U/kg/h, que deve ser ajustada de acordo com o PTTa, visando um PTTa entre 1,5 e 2,5.
A enoxaparina (Clexane®), HBPM mais utilizada no nosso meio, deve ser utilizada via subcutânea, na dose de 1 mg/kg de 12/12h.
181
E em pcts renais, como fazer o ajuste para usar uso das heparinas?
Usa pela metade da dose
182
Para que pcts devemos avalair o fator X ativado apos o uso das heparinas de baixo peso molecular?
Portadores de insuficiência renal, gestantes e obesos, para ajuste de dose.
O sangue deve ser coletado **quatro horas após** a administração da heparina, sendo desejável fator X ativado entre 0,6 e 1 U/ml (ou entre 1 e 2 U/ml nas HBPM de administração em dose única diária).
183
Quais são os novos anticoagulantes orais?
* RIVAROXABANA – Xarelto®
* APIXABANA
* DABIGATRANA
* EDOXABANA
*
184
Quais são as principais caracteristicas dos novos anticoagulantes orais?
* não requererem monitorização laboratorial,
* doses fixas por via oral,
* rápido início de ação,
* meia-vida curta e
* sem grandes interações alimentares ou medicamentosas
185
Qual o mecanismo de acao da Dabigatrana?
Atua como **inibidor direto da trombina**, bloqueando de maneira reversível, a conversão do fibrinogênio em fibrina (fator IIa).
186
Quanto tempo para inicar atuacao e qual o tempo do pico de:
1. Dabigatrana
2. Rivaroxabana
3. Apixabana
4. Edoxabana
1- início de ação se dá em 30 minutos e o pico de concentração em 120 minutos
2- Inicio rapido e o pico em 2-4 h
3- Inicio rapido e pico em 3 horas
4- Inicio rápido de ação e o pico de entre 1–2 horas
187
Qual é o modo de excrecao da dabigatrana?
e o tempo de meia vida?
A excreção é predominantemente renal e o tempo de meia-vida é de 12–17 horas.
188
Quando esta indicado a dabigatrana/ rivaroxabana?
* prevenção de AVC em pacientes com FA não valvar,
* no tratamento do TEV (TVP/TEP),
* na prevenção do TEV recorrente.
189
Quando esta contraindicado a dabigatrana/ rivaroxabana?
* Não é autorizado na prevenção do tromboembolismo arterial em pacientes portadores de próteses mecânicas valvares
190
Qual é o medicamento que reverte a acao da dabigatrana?
Idarucizumab
191
Qual é o mecanismo de acao da rivaroxabana/ apixabana/ edoxabana?
Atua como inibidor do fator Xa, inibindo a conversão de protrombina em tombina.
192
Qual é o antidoto para o uso da rivaroxabana e apixabana?
Andexanet alfa (PRT064445)
193
Qual é o modo de excrecao da apixabana?
e o tempo de meia vida?
uma meia-vida de cerca de 8–15 horas.
Apresenta metabolização hepática e excreção renal e fecal.
194
Qual é o modo de excrecao da edoxabana?
e o tempo de meia vida?
A excreção é renal e por via biliar e intestinal.
A meia-vida é curta, cerca de 10–14 horas.
195
Qual é o modo de excrecao da rivaroxabana?
e o tempo de meia vida?
A metabolização é hepática e a excreção renal.
A meia-vida é curta, cerca de 5–9 horas em jovens e 11–13 horas em idosos.
196
Por quanto tempo devemos manter esta anticoagulação em pct com TVP?
no mínimo, 3 meses.
197
Apos TVP o paciente deve ficar internado para continuar recebendo heparina?
Apenas se precisar iniciar o tratamento pelo esquema antigo: Warfarin + Heparina. Se precisar fazer o controle do INR
198
Apos TVP, como é feito o tratamento pelo esquema antigo: Warfarin + Heparina?
heparina na fase "aguda", warfarin até completar pelo menos três meses de anticoagulação.
* warfarin, 5 mg/dia, dose esta que deve ser ajustada de acordo com o INR (alvo entre 2 e 3), a partir do 2º ou 3º dia de uso da droga.
* Deve ser iniciada simultaneamente à heparina, mantida até o quinto ou sexto dia e depois suspensa caso o INR esteja na faixa terapêutica por dois dias consecutivos.
199
Segundo o guideslines mais recentes, qual é o tto mais indicado para TVP?
--\> dabigatrana, rivaroxabana, apixabana ou edoxaban.
Na prática, o mais utilizado no nosso meio é a **rivaroxabana (Xarelto®)** via oral, na dose de **15 mg 2x/dia por três semanas**, seguido de **20 mg 1x/dia até o fim do tratamento**
200
Quando o paciente estará liberado para caminhar?
após o início da anticoagulação adequada, desde que tenha havido melhora dos sinais e sintomas de TVP (edema, rubor...).
201
Qual a conduta frente a uma TVP com relacao as meias?
Estudos mais atuais demonstram que o uso rotineiro de meias de compressão **não reduz o risco de síndrome pós-trombótica**, nem agrega benefício importante.
No entanto, se for tomada a decisão de usar meias de compressão, elas **devem ser iniciadas após terapia anticoagulante**, dentro de **duas semanas após o diagnóstico**, **e continuadas por dois anos**.
Na presença de úlceras na pele ou insuficiência arterial grave, as meias são contraindicadas.
202
O uso de trombolíticos associados ou não à trombectomia pode ser indicado em quais situações?
* Phlegmasia cerulea dolens.
* Trombose maciça no segmento ileofemoral.
* Falha na anticoagulação.
203
Quais os prerequisitos para poder usar tromboliticos apos TVP?
* Os candidatos devem apresentar trombose por menos de 14 dias e
* não podem ter elevado risco de sangramento.
204
Quando o uso da heparina de baixo peso molecular é contraindicado na TVP?
* clearance de creatinina
* plaquetopenia significativa pela possibilidade da plaquetopenia induzida pela heparina.
205
Quando esta indicado o uso de filtro de veia cava?
* Reservado para os pacientes que apresentam contraindicação à anticoagulação plena
1. Sangramento ativo
2. TCE e/ou cirurgia recente
3. AVE hemorragico nos ultimos 30 dias
4. Trombo recorrente mesmo apos usar anticoagulacao
206
Qual é o local para posicionar o filro de veia cava?
Logo abaixo das veias renais para evitar trombose das veias renais.
207
Qual é a principal complicacao do filtro de veia cava?
trombose do filtro podendo progredir para o segmento de cava acima do filtro, com possibilidade de embolização e tromboembolismo pulmonar.
208
Quais são as contraindicacoes para o uso do filtro de veia cava?
* coagulopatia incorrigível grave,
* trombose da veia cava,
* evidências de bacteremia/sepse e
* veia cava \> 3,5 cm.
209
Quando é possivel fazer a remocao do trombo?
Nos pacientes com **TVP proximal extensa**, podemos puncionar a veia femoral do paciente e tentar "dissolver" o trombo com trombolítico — é a chamada **trombólise por cateter.**
Associado ou não a trombólise mecânica (fragmentação/aspiração do trombo).
210
