Proctologia 02 - Dç Perianais Flashcards
Onde se localiza as hemorroidas internas?
Acima da linha denteadas
Como se classifica a hemorroida interna sem prolapso, apenas com sangramento com evacuacoes?
I
Como se classifica a hemorroida interna com Prolapso com redução digital?
III.
Como se classifica a hemorroida interna com Prolapso com redução espontânea?
II
Como se classifica a hemorroida interna com Prolapso irredutível?
IV
Como é feito o diagnostico de hemorroida interna?
Clinica
Qual é o tto para hemorroida interna?
- Medidas conservadoras: PARA TODOS: FIBRAS + LÍQUIDOS;
- Procedimento ambulatorial: ligadura elástica, escleroterapia e fotocoagulação – GRAUS I, II e III;
- Cirurgia: HEMORROIDECTOMIA – Milligan-Morgan; Ferguson – GRAUS III e IV e complicadas.
Quando que indicamos o tto cirurgico direto na hemorroida interna de qualquer grau?
- Se houver uma hemorroida externa associada, devemos indicar diretamente o tratamento cirúrgico
Como é a clinica da hemorroida interna?
SANGRAMENTO VIVO e INDOLOR.
Cuidado com a dor que pode aparecer se estiver muito prolapsado
Quando se indica realizar a colonoscopia no pc com hemorroida?
- Idade ≥ 50 anos;
- Idade ≥ 40 anos ou 10 anos antes do diagnóstico de câncer colorretal em um parente de primeiro grau;
- Teste Imunoquímico Fecal (TIF ou exame de sangue oculto nas fezes, específico para hemoglobina humana) positivo;
- Persistência de sangramento apesar do tratamento correto da doença hemorroidária;
- Presença de anemia ferropriva;
- História familiar de doença inflamatória intestinal;
- Alteração no padrão intestinal.
Onde se localiza a hemorroida externa?
ABAIXO DA LINHA DENTEADA.
Qual é a conduta da trombose na hemorroida externa?
- Primeiras 72 horas: evacuação do trombo hemorroidário;
- Após 72 horas: medidas de suporte e analgesia.
Qual é a clinica da hemorroida externa?
- ASSINTOMÁTICO;
- incômodo,
- prurido;
- DOR INTENSA SE TROMBOSE.
Geralmente não sangra
Qual é a clinica da Fissura anal?
- DOR INTENSIFICADA pela defecação
+/-
- sangramento vermelho vivo com a evacuação ou sujando o papel.
Qual sao as possiveis localizacoes da Fissura anal?
- Localização linha média posterior (90%);
- linha média anterior.
OBS: Investigar outras causas se fissura lateral ou múltiplas lesões. ==> doença de Crohn, HIV, sífilis, tuberculose, neoplasias, entre outras
Qual sao as principais causas da Fissura anal?
- trauma local, decorrente da passagem de fezes endurecidas (constipação), esforço evacuatório em diarreia intensas, parto vaginal ou sexo anal.
Porque algumas da Fissura anais cronificam e outras não?
Se não quebrar esse ciclo irá cronificar
Como se classifica a Fissura anal?
AGUDA x CRÔNICA
Quais são as caracteristicas da Fissura anal aguda?
Aguda:
- < 6-8 semanas.
- Lesão plana e avermelhada.
Quais são as caracteristicas da Fissura anal cronica?
Crônica:
- > 6-8 semanas.
- Bordas elevadas, esbranquiçadas, plicoma sentinela.
Qual é o tto para Fissura anal?
- Medidas conservadoras: SEMPRE DEVEM SER TENTADAS. Alterações dietéticas + relaxantes tópicos (nitrato tópico, diltiazem, entre outros);
- Cirurgia: ESFINCTEROTOMIA INTERNA LATERAL. –> Caso de recorrencia ou fissuras cronicas
Qual é o tto cirurgico padrao ouro para Fissura anal?
ESFINCTEROTOMIA INTERNA LATERAL (EIL).
Para qul pct a ESFINCTEROTOMIA INTERNA LATERAL (EIL - Fissura anal) deve ser evitada?
Em pacientes com alto risco de desenvolver incontinência decorrente do procedimento (idosos ou multíparas com partos normais).
Qual é a principal complicacao da ESFINCTEROTOMIA INTERNA LATERAL (EIL - Fissura anal)?
incontinência fecal
Qual é a origem da formacao do Abscesso perianal e perirretal?
Origem criptoglandular –> as supurações anorretais resultam de infecção de glândulas localizadas nas criptas anais (glândulas de Chiari).
Qual é a clinica do Abscesso perianal e perirretal?
DOR NA REGIÃO PERIANAL.
Qual é a classificacao do Abscesso perianal e perirretal?
- perianal (simples);
- isquiorretal;
- interesfincteriano;
- supraelevador/pelvirretal (superior ao músculo elevador do ânus); e
- intermuscular ou submucoso.
Como se forma a fistula em ferradura?
- Eventualmente o abscesso pode se propagar para a fossa isquiorretal do outro lado, uma vez que existe comunicação entre esses sítios. O trajeto se dá por detrás do reto. Esse fenômeno origina as fístulas em ferradura.
Qual abscesso anoretal se apresenta assim:
- pode ser assintomático,
- reconhecido apenas através de métodos de imagem como a Ultrassonografia (USG), a Tomografia Computadorizada (TC) ou a Ressonância Magnética (RM).
- Em alguns casos sintomáticos, encontra-se dor de caráter latejante, que se assemelha à da fissura. Nesses pacientes, o toque retal é doloroso, não havendo abaulamento, empastamento ou descarga na anuscopia.
O abscesso interesfincteriano
Qual abscesso anoretal se apresenta assim:
- ocasionados por processos infecciosos em cavidade peritoneal (apendicite, diverticulite, salpingite etc.).
- dor em andar inferior do abdome e urgência miccional são sintomas que desviam a atenção do cirurgião para uma possível doença anal.
Os abscessos supraelevadores
Verdadeiro ou falso?
De uma maneira geral os abscessos perianais podem ser drenados no consultório com anestesia local, enquanto que os perirretais são abordados em centro cirúrgico com anestesia regional ou total.
Verdadeiro
Qual é o tto do Abscesso perianal e perirretal?
DRENAGEM com incisao o mais proximo da margem anal
Não é de maneira rotineira antibiotico para todos
Como se forma as Fístulas perianais?
Fase crônica da infecção criptoglandular -das glandulas de Chiari
Quais doenças podem estar relacionadas com a formacao de Fístulas perianais ?
- Doença de Crohn,
- traumas anorretais,
- cirurgias anais prévias (hemorroidectomia e fissura anal),
- tuberculose,
- actinomicose,
- linfogranuloma venéreo,
- sífilis
Como caracterizamos uma Fístulas perianais completas?
Uma fístula é considerada completa quando se identifica o seu orifício interno (cripta anal acometida), seu trajeto e seu orifício externo.
Qual é a classificacao da Fistulas Perianais?
- INTERESFINCTERIANA (45%) - so nesse nivel
- TRANSESFINCTERIANA (30%)- conecta o plano interesfinctérico com a fossa isquiorretal, perfurando o esfíncter externo
- SUPRAESFINCTERIANA (20%) - segue para cima sobre o esfíncter externo e perfura o músculo elevador do ânus
- EXTRAESFINCTERIANA (5%) - reto para a pele do períneo, completamente lateral ao complexo esfincteriano. - segue o trajeto de uma “drenagem errada”
Como é feito o diagnostico da fistula perianal?
Clinica +/- RM ou ultrassonografia endoanal (avalia o canal anal e as estruturas pélvicas circundantes)
O que dia a Regra de Goodsall-Salmon (Fistulas Perianais)?
Prediz o trajeto da fístula a partir da posição do orifício externo.
- Se POSTERIOR (na metade superior): curvilíneo e apresentará seu orifício interno na linha média posterior do canal anal.
- se ANTERIOR: radial (reta).
- Se estiver a mais de 3-5 cm da borda anal (independente da região anterior ou posterior) a fístula tende a seguir um trajeto curvilíneo com a saída do orifício interno na linha média da região posterior.
Qual a limitacao do uso da Regra de Goodsall-Salmon (Fistulas Perianais)?
A regra não se aplica a fístulas complexas.
Quais são as condutas cirugicas na fistulas perianais?
- fistulotomia (abertura e curetagem do trajeto fistuloso associado à ressecção da cripta envolvida) –> fístulas interesfincterianas e transesfincterianas baixas.
- Nas fístulas transesfinctéricas altas com comprometimento dos esfíncteres interno e externo –> abertura ampla do trajeto fistuloso até o plano muscular, com curetagem de todo o trajeto e excisão da cripta correspondente. O esfíncter interno (porção distal) geralmente é seccionado e o esfíncter externo é amarrado com sedenho (setton). Este novo procedimento é realizado em duas a quatro semanas e consiste na ressecção do esfíncter externo.
- retalho de avanço transanal
- ligadura do trajeto fistuloso interesfincteriano
Qual é o tto das fistulas perianais?
CIRÚRGICO – eliminar a fístula e prevenir recorrência.
Quais são os fatores de risco do Cisto pilonidal?
- Presença de pelos – mais comum em pacientes com hirsutismo;
- Obesidade;
- Trauma local;
- Fenda interglútea profunda;
- Sedentarismo;
- História familiar positiva.
Qual é a clinica do Cisto pilonidal?
Assintomático
até a presença de infecção aguda.
Como é feito o diagnostico do Cisto pilonidal?
CLÍNICO
Como é feito o tto do Cisto pilonidal?
- Assintomáticos: não é indicado;
- Abscesso: drenagem e a evacuação completa do cisto;
- Crônico: cirúrgico – excisão contendo todo os poros, orifícios e trajetos do cisto pilonidal.
Como funciona a ligadura elastica na hemorroida interna?
Após a ligadura, a hemorroida passa a sofrer com isquemia e evolui com necrose.
Bem aceita pelos pcts por estar acima da linha denteada
Quais são as contraindicacoes das ligaduras elasticas nas hemorroidas?
- Hemorroida externa.
- Pacientes com cirrose e hipertensão porta.
- CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
- Imunocomprometidos (recebendo quimioterapia, HIV/aids) – risco de infecção/sepse.
- Presença de coagulopatia e pacientes em uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários (excluindo aspirina).
Qual é a complicacao mais comum? e a mais temida?
Mais comum ==> Sangramento / dor
Mais temida ==> sepse perianal pós-procedimento
Como funciona a ESCLEROTERAPIA na hemorroida interna?
Injeção de agentes esclerosantes como o NaCl a 3%. O processo causa uma intensa reação inflamatória, destruindo o tecido submucoso redundante associado ao prolapso hemorroidário.
Quando esta indicado a escleroterapia?
- hemorroidas internas graus I e II (taxa de recorrência mais elevada do que a ligadura elástica).
- pacientes com risco de sangramento elevado (por exemplo, em uso de drogas anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários e hipertensão portal) e
- imunocomprometidos devido ao menor risco de sepse anorretal.
Qual é a conduta se na doença hemorroidária incluem hemorroidas, de qualquer grau, complicadas por estrangulamento, fissura, ulceração ou fístulas?
Tratamento cirurgico - mais comum Milligan-Morgan
Como é a hemorroidectomia aberta (Milligan-Morgan)?
O procedimento consiste na incisão do epitélio do ânus e da mucosa do canal anal em torno do mamilo hemorroidário, dissecção e liberação deste mamilo dos planos profundos, identificação e ligadura dos vasos que nutrem a hemorroida e, por último, ressecção da hemorroida.
Como se chama a tecnica hemorroidectomia pela técnica fechada?
Ferguson
Não é utilizada com frequência em nosso meio.
Embora os pacientes apresentem menos dor pós-operatória, a cirurgia de Ferguson encerra um maior risco de estenose do canal anal e infecção de sítio cirúrgico.
Como é a hemorroidopexia grampeada (ou hemorroidectomia grampeada ou PPH – Procedure for Prolapse and Hemorrhoid)?
É uma técnica em que o proctologista utiliza um grampeador circular próprio, que resseca a hemorroida e a mucosa suprajacente e anastomosa a mucosa saudável (acima da ressecção) com a linha pectínea.
Qual é a indicacao para hemorroidopexia grampeada (ou hemorroidectomia grampeada ou PPH – Procedure for Prolapse and Hemorrhoid)?
Este procedimento pode ser empregado tanto nas hemorroidas internas de terceiro grau quanto nas de quarto grau.
Em resumo, como é feito o tto para as hemorroidas internas?
