Pré-operatório Flashcards
Condições relacionadas a cirurgia que interferem no pré-operatório:
Duração > 4h; Cirurgias com grande possibilidade de sangramento; Invasão de cavidade; Tipo de anestesia; Emergência.
Comorbidades que interferem no risco da cirurgia:
Cardiovascular; Pulmonar; Medicamentos; Diabetes; Doença renal; Hepatopatias.
Os exames pré-operatórios devem ser solicitados de rotina. V ou F?
Falso.
Não existe um grupo específico de exames a serem solicitados, eles sempre serão guiados por idade, comorbidades e tipo de cirurgia.
ASA I:
Indivíduo saudável, não fumante, sem consumo de álcool ou consumo mínimo (consumo social não é mínimo).
ASA II:
Doença sistêmica sem limitação:
- Obesidade (IMC < 40);
- Tabagista;
- Gestante;
- Ingestão alcoólica maior que mínima.
ASA III:
Doença sistêmica que limita, mas não incapacita:
- HAS não controlada;
- DM descompensado;
- IAM prévio;
- Obesidade (IMC >=40).
ASA da obesidade com IMC < 40? do IMC > 40?
- ASA 2
2. ASA 3
ASA 4:
Doença sistêmica grave que limita e incapacita, tornando-se uma ameaça constante a vida:
- ICC descompensada;
- DRC grave;
- Angina instável.
ASA 5:
Paciente moribundo, sem expectativa de sobreviver a cirurgia:
- Aneurisma de aorta roto;
- AVE hemorrágico com HIC;
- Isquemia intestinal em face de cardiopatia significativa.
ASA 6:
Morte encefálica (cirurgia de doação de órgãos).
Como especificar cirurgia de emergência na classificação ASA?
Sufixo “E”.
Ex.: ASA 2E
Como estimar o risco cardiovascular para uma cirurgia?
Índice de risco cardíaco revisado (IRCR) - índice de Lee
Parâmetros avaliados no índice de risco cardíaco revisado (IRCR)
CIDÃO:
- Coronariopatia;
- Insuficiência cardíaca ou renal com Cr > 2;
- DM com insulinoterapia;
- AVC/AIT (doença cerebrovascular);
- Operação torácica, abdominal ou vascular suprainguinal.
Deve-se evitar cirurgias eletivas em portadores de cardiopatia ativa. V ou F?
Verdadeiro.
Angina instável, IC descompensada, arritmia ou valvopatia grave.
Índice de risco cardíaco revisado - quando autorizar a cirurgia?
0 ou 1 preditores.
MET:
Gasto energético diário do coração.
MET (metabolic equivalent of task).
IRCR - conduta se >=2 preditores:
Avaliar capacidade funcional.
Capacidade funcional - quando autorizar cirurgia?
> = 4 METs.
Capacidade funcional - quando solicitar teste de estresse farmacológico?
< 4 METs pela história clínica.
Avaliar se o paciente suporta a demanda > 4 METs, correspondente ao ato cirúrgico anestésico.
Se normal - liberar para cirurgia.
Atividade cotidianas com demanda < 4 METs? (3)
- Se alimentar;
- Se vestir;
- Caminhar em superfície plana.
Atividades cotidianas com demanda de 4 a 10 METs? (3)
- Subir um lance de escadas;
- Andar rápido;
- Trabalhos domésticos.
Atividades com demandas > 10 METs?
Exercícios, especialmente os aeróbios.
Como minimizar o risco cardiovascular se IRCR > 3:
Beta-bloqueador.
iniciar com 1 dia de antecedência para avaliar tolerância.
O ato cirúrgico anestésico demanda quantos METs?
4 METs.
Risco cirúrgico pulmonar - quais são os fatores de risco? (5)
- Sinais de infecção respiratória;
- > 60 anos;
- DPOC e asma;
- Tabagismo;
- Uso crônico de corticoide.
Risco pulmonar - procedimentos de risco: (6)
- Cirurgias de emergências;
- Procedimentos > 3h;
- Cirurgias vasculares grandes;
- Cirurgias torácicas e abdome superior;
- Neurocirurgias;
- Cirurgia de cabeça e pescoço.
Quando interromper o tabagismo antes de uma cirurgia?
2 meses.
Quais são os exercícios de fisioterapia respiratória? (3)
- Respiração profunda;
- Espirometria de incentivo;
- Cateter nasogástrico pós-operatório.
Quais pacientes devem ser submetidos a espirometria pré-operatória:
- Asmáticos e DPOC;
2. Pacientes submetidos a ressecção pulmonares.
Exames complementares solicitados em pacientes < 45 anos?
Nenhum.
Exames obrigatórios para pacientes entre 45 e 54 anos?
ECG para homens.
Coronariopatias são mais precoces em homens.
Pré-operatório - exames obrigatórios entre 55 e 70:
ECG + hemograma.
Pré-operatório - exames obrigatórios para > 70 anos:
REGES:
Rins (função renal - ureia, creatinina); ECG; Glicemia; Eletrólitos; Sangue (hemograma; plaquetas).
Pré-operatório - exames obrigatórios entre 55 e 69:
ECG, hemograma e plaquetas.
Pré-operatório - exames obrigatórios em tabagistas:
ECG - independente da faixa etária.
Pré-operatório - exames obrigatórios em mulher na idade reprodutiva:
beta hCG urinário na manhã da cirurgia.
Em quais tipos de cirurgias devo solicitar exames de urina (EAS + urinocultura)?
Cirurgias ortopédicas, urológicas e gestantes.
Em quais tipos de cirurgias devo solicitar coagulograma? (4)
Cirurgias que não podem sangrar: oftalmo, neuro, cardio.;
História de distúrbio de coagulação;
Uso de medicações específicas.
Estimativa de uma perda de > 2l na cirurgia.
Quando solicitar Rx de tórax no pré-operatório?
Carga tabágica > 30.ano;
Cirurgias cardíacas ou torácicas.
Quanto tempo antes da cirurgia os cumarínicos (varfarina) deve ser suspenso? conduta?
- 5 dias antes.
2. Manter INR <= 1,5 e iniciar heparina (suspensão poucas horas antes da cirurgia).
Quanto tempo antes da cirurgia devo suspender a HNF?
6h antes - 24h depois volta a usar
Quanto antes antes da cirurgia devo suspender a HBPM?
24h antes da cirurgia e volta cerca de 12-24h
Conduta em um cirurgia de emergência:
Plasma fresco 15ml/kg 1h antes + vitamina K.
Conduta em cirurgia de emergência caso o paciente use HNF:
Protamina 1mg - antídoto
Conduta no pré-operatório de pacientes que usam AAS:
- No paciente de alto risco: manter na dose de 100mg
2. No paciente de baixo risco: suspender 7 a 10 dias antes.
Quanto tempo antes da cirurgia devo suspender o clopidogrel (antiagregante)?
5 dias antes da cirurgia.
Quanto tempo antes da cirurgia da cirurgia suspender o tienoperidínico (antiagregante)?
5 dias.
Quanto tempo antes da cirurgia suspender o uso de AINES?
1 a 3 dias.
Quanto tempo antes da cirurgia devo suspender os novos anticoagulantes?
2 a 3 dias.
Quanto tempo antes da cirurgia devo suspender os antidiabéticos orais:
Todos devem ser suspensos na manhã da cirurgia, exceto:
- Clorpropamida: suspender 48h antes;
- Metformina: suspender 24-48h antes.
Quanto tempo antes de um cirurgia de pq deve ser suspenso a metformina?
Devo suspender 24h antes pq ela aumenta o risco de acidose lática no perioperatório.
Como fazer o controle do paciente diabético no dia da cirurgia?
HGT seriada de 6/6h e insulina regular subcutânea conforme esquema.
Dose da insulina regular SC de acordo com a glicemia capilar:
151 - 200: 2U 201 - 250: 4U 251 - 300: 6U 301 - 350: 8U 351 - 400: 10U.
Níveis em que a glicemia deve ser mantida no intraoperatório:
entre 140 e 180 mg/dL.
Paciente que faz uso de insulina NPH ou glargina - conduta no pré-operatório:
NPH: 2/3 dose da noite e 1/2 manhã
Glargina: 30 a 50% da dose noturna
Quanto tempo antes da cirurgia devo suspender estrogênio (ACO) e tamoxifeno?
4 semanas antes da cirurgia.
Suspender pelo risco de tromboembolismo.
Medicações que podem ser mantidas durante a cirurgia: (6)
Anti-hipertensivos - com exceção dos diuréticos (suspende na manhã da cirurgia para não desidratar e volta no dia seguiente); Estatinas; Beta-bloqueador; Corticoide; Broncodilatador; Psiquiátricos em geral.
Tricotomia antes da cirurgia:
Não fazer na véspera do procedimento (aumenta o risco de infecção em 100%);
Se for necessário, será feito na hora da cirurgia com o paciente já anestesiado.
Quando fazer cateter vesical no intraoperatório? (4)
Quando preciso monitorizar a perfusão - o débito urinário é o melhor parâmetro para quantificar perfusão tecidual;
Procedimento longo;
Cirurgias pélvicas;
Cirurgia urológica.
Quando usar sonda nasogástrica na cirurgia?
Paciente com esvaziamento lento;
Estenose de piloro;
Obstrução intestinal;
Emergência (intestino cheio).
Medicações que deve-se suspender no pré-operatório: (4)
AAAA
- Antiagregante;
- Anticoagulantes;
- AINEs;
- Antidiabéticos orais.
Os antiagregantes não devem ser suspensos se…
Uso por doença coronariana (risco de IAM > risco de sangramento).
A cirurgia é classificada como limpa quando…
Não penetra RUG.
Trato respiratório;
Trato urinário e genital;
Trato gastrointestinal (inclui biliar).
Cirurgia limpa - indicações de antibióticos:
SIC
- Sinais de infecção;
- Incisão óssea;
- Corpo estranho (tela de Lichtenstein, prótese).
A cirurgia é classificada como potencialmente contaminada quando…
Penetro “RUG” (respiratório, urinário, TGI) de forma controlada, sem extravazamento.
Cirurgia potencialmente contaminada - ATB usado na profilaxia?
Cefazolina
se colorretal: cipro + metro; cobertura para gram negativos e anaeróbios.
A cirurgia é classificada como contaminada quando…
Penetra “RUG” (respiratório, urinário, TGI) com inflamação ou extravazamento de conteúdo.
ATB usado para profilaxia de cirurgia contaminada:
Cefazolina
se colorretal: getamicina + metronidazol, com cobertura pra gram negativos
A cirurgia é classificada como infectada quando…
- Supurada;
- Trauma antigo;
- Contaminação fecal.
Conduta para cirurgias infectadas:
Antibioticoterapia + investigação com cultura - maior duração que a antibioticoprofilaxia (demora > 24h)
Quando indicar suporte nutricional no perioperatório? (5)
Perda ponderal > 10% em 6 meses; Perda ponderal > 5% em 1 mês; Previsão de jejum > 7 dias. Albumina < 3,0 Doença catabólica: sepse, pancreatite, queimaduras ou trauma importante
Quais proteínas refletem o status nutricional?
Pré-albumina: meia vida de 3-5 dias
Transferrina: 7 dias de meia vida;
Albumina: 14 - 18 dias de meia vida (< 2,5 indica suporte nutricional)
Qual proteína é mais sensível para avaliar o status nutricional?
Pré-albumina.
Em que momento deve-se administrar a primeira dose da antibioticoprofilaxia?
30 a 60 minutos antes da primeira incisão cirúrgica.
Quando repetir a dose de ATB profilático durante a cirurgia?
Cirurgias longas (> 4h) Sangramento importante durante a cirurgia.
Se o suporte nutricional estiver indicado no pré-operatório, se possível deve-se adiar a cirurgia por…
Pelo menos 10 a 14 dias
Quando indicar transfusão de sangue pré-operatória? (3)
Hb < 6 g/dL;
Hb entre 6 e 10 + comorbidades (doença sistêmica sintomática);
Hb entre 6 e 10 + previsão de sangramento.
Paciente renal crônico deve ir pra cirurgia com hemoglobina de…
12 g/dL
Quando investigar distúrbios plaquetários antes de uma cirurgia?
Na presença de história de sangramento da anamnese.
A mais famosa delas é a Doença de von Willebrand.
Preparo pré-operatório para paciente com Von Willebrand:
ADH intranasal ou IV
Limiar plaquetário para suspender uma cirurgia:
< 50.000/mm3
Cirurgias que sangram muito tem que ficar > 100.000
Risco de TEP/TVP em uma cirurgia ambulatorial?
Muito baixo (< 0,5%)
Profilaxia de TEP/TVP para cirurgia de risco muito baixo risco:
Deambulação precoce.
Situação de baixo (1,5%) risco para TEP/TVP?
- Cirurgia > 45 min;
- Acesso em veia central;
- Restrição ao leito > 72h;
- CA.
Profilaxia para TEP/TVP em situação de baixo risco?
Não farmacológica: compressor pneumático intermitente.
Situações de moderado risco para TEP/TVP? (3)
TEP/TVP prévio;
Cirurgia cardíaca;
Cirurgia torácica.
Profilaxia para TEP/TVP de risco moderado?
Heparina (preferencial) ou compressor pneumático intermitente (se alto risco hemorrágico).
TEP/TVP - situação de alto risco?
Cirurgia ortopédica ou oncológica de pelve e abdome.
TEP/TVP - profilaxia para condição de alto risco:
Heparina E compressor pneumático intermitente.
Dose de heparina profilática para TEP/TVP?
- HBPM: 40mg, SC, 1x/dia;
2. HNF: 5000 U, SC, 12/12h.
Preparo específico para cirurgia em paciente com estenose pilórica? (4)
Hidratação vigorosa;
Reposição de K;
Lavagem gástrica;
Antibioticoprofilaxia.
Preparo específico para cirurgia de cólon:
Antibioticoprofilaxia - é uma cirurgia limpa-contaminada.
Esterelização oral do cólon e preparo mecânico do cólon antes da cirurgia:
Não faz isso!
PA ideal para cirurgia:
140 x 90mmHg
PA limítrofe para suspender cirurgia:
180 x 110mmHg.
Medicação usada para baixa a PA antes da cirurgia:
anti-hipertensivos de curta ação: Esmolol e clonidina (melhor).
Os betabloqueadores devem ser indicados para todos os pacientes no pré-operatório. V ou F?
Falso.
Quem deve receber beta-bloqueador antes da cirurgia:
Paciente com doença isquêmica sintomática ou com uso prévio da medicação e com risco cardíaco intermediário
É usado para prevenção de IAM e arritmias malignas.
Quanto tempo antes da cirurgia deve iniciar beta-bloqueador nos pacientes com indicação?
No mínimo uma semana.
Quando usar estatina antes da cirurgia?
Antes de qualquer cirurgia vascular - independente da idade.
Inicia 14 dias antes e mantém até 30d depois - reduz o risco de eventos cardiovasculares no perioperatório de até 6 meses.
Doença isquêmica do miocárdio - quem deve ser investigado com testes provocativo?
IRCR intermediário;
Baixa capacidade funcional (< 4 METs)
Quais são os desfechos possíveis para pacientes que foram submetidos ao teste provocativo?
- Liberado para a cirurgia com uso de AAS;
- Angioplastia SEM STENT - 14 dias para cirurgia;
- Angioplastia COM STENT convencional: 6 semanas;
- Angioplastia COM STENT farmacológico: 1 ano;
- Revascularização cirúrgica: 30 dias pode operar.
Como manejar no pré-operatório um paciente que faz uso de insulina?
Alternando entre infusão contínua de insulina e infusão contínua de glicose - a cada uma hora é feita a glicemia capilar para tomada de decisão.
Como é feita a infusão contínua de insulina no intra-operatório?
50 unidades de insulina regular + 250 ml de soro fisiológico (10ml = 2 unidades). Glicemia: 120 - 160: aumentar infusão entre 0,5U/h 160 - 200: amentar infusão em 1U/h > 200: aumentar a infusão em 2U/h
Como é feita a infusão contínua de glicose no intra-operatório?
Soro glicosado 10% + soro fisiológico 0,9% (1:1).
Iniciar de 5 a 10g/h 100 a ml/h
Paciente que faz diálise - conduta no pré-operatório:
Faz uma diálise 24h antes de cirurgia e outra 24h depois.
Uso de succinilcolina em paciente renal:
Pode causar hipercalemia
Sempre ficar atento ao potássio do paciente renal na cirurgia, pois há uma tendência a hipercalemia.
Cuidado especiais no pré-operatório de uma paciente renal:
Ficar atento ao potássio;
Cuidado com a volemia no pós-operatório.
Pontuação do critério de Child-Pugh:
Classe A: 5 a 6 pontos - pode fazer qualquer cirurgia;
Classe B: 7 a 9 pontos - podem ser operados somente diante de detalhado pré-operatório;
Classe C: 10 a 15 pontos - não devem fazer cirurgias eletivas.
Classificação de Child-Pug:
BEATA:
Bilirrubina (mg/dl): < 2 (1 ponto); 2-3 (2 pontos); > 3 (3 pontos);
Encefalopatia: nenhuma (1 ponto); leve (2 ponto); avançada (3 pontos);
Albumina (g/dLl): > 3,5 (1 ponto); 2,8-3,5 (2 pontos); < 2,8 (3 pontos)
Tempo protrombina (segundos) ou INR: < 4 segundos (1 ponto); 4-6 segundos (2 pontos); > 6 (3 pontos);
Ascite: nenhuma (1 ponto); facilmente controlada (2 pontos); mal controlada (3 pontos).
Quais os critérios laboratoriais do Escore de Meld:
BIC:
Bilirrubina;
INR;
Creatina.
Contraindicações de cirurgias eletivas em pacientes cirróticos: (7)
Hepatite alcoólica; Hepatite viral aguda; Insuficiência hepática fulminante; Cirrose classe C de Child-Pug; Hepatite crônica com histologia grave; Coagulopatia grave; Complicações graves extra-hepática.
Contraindicações de procedimentos eletivos de acordo com critérios de MELD:
MELD > 15 contraindicado;
Entre 10-15: não devem ser submetidos a ressecçções hepáticas extensas ou cirurgias cardíacas, assim como Child-Pug B
