Pancreatite Flashcards
Forma mais comum de pancreatite aguda:
Edematosa (forma leve): mortalidade < 1%
Causas da morte em pancreatite grave (necro-hemorrágica):
Pode ser precoce: < 2 semanas - SDMO
Tardia: > 2 semanas - complicações sépticas
Etiopatogenia da PA:
Teoria da colocalização:
Insulto > fusão de lisossomos > grânulos de zimogênios > ativação enzimática dentro dos ácinos (cetepsina B) > AUTODIGESTÃO TECIDUAL
Autodigestão leva a liberação de citocinas > lesão endotelial, cascata de coagulação > perpetuação do processo > ruptura de vasos (hemorragia). - essa perpetuação ocorre em um minoria, geralmente é autolimitada.
Principal causa de PA:
Litíase biliar.
2a principal causa de PA:
Álcool.
Principais causas de PA em crianças:
Trauma e doenças sistêmicas (caxumba).
Paciente típico da pancreatite biliar:
Mulher.
Obesa.
50-70 anos.
Outras causas de PA:
Obstruções anatômicas (CA, áscaris), Pós-CPRE, drogas (metronidazol…), distúrbios metabólicos, trauma, escorpionismo…
Paciente típico da PA alcoólica:
Homem. Jovem adulto (30-40 anos).
O tabagismo é uma causa de PA. V ou F?
Falso.
Ele por si só não causa PA, mas ele potencializa a chance de um etilista ter.
Manifestações clínicas de PA:
Dor em andar superior do abdome.
Náuseas e vômitos.
Sinais e sintomas de desidratação.
Dor característica da PA:
Dor em andar superior do abdome - irradia para o dorso.
Dor constante e não melhora com vômitos (se melhorar, provavelmente não é PA)
Exame clínico na PA:
PA leve: exame inocente ou leve desconforto à palpação.
PA grave: distensão (íleo paralítico); irritação peritoneal; sinais de hemorragia (são raros na clínica, mas costumam aparecer em prova).
Sinal de Grey-Turner:
Equimose nos flancos (geralmente bilateral)
Sinal de Cullen:
Equimose periumbilical.
Sinal de Fox:
Equimose na base do pênis.
“Sinal” da paniculite na PA:
Sinal dermatológico semelhante ao eritema nodoso, mas sem doença autoimune - as proteases pancreáticas provem distúrbio microvascular da hipoderme do paciente.
Diagnóstico de PA:
2 de 3:
- Clínica: dor abdominal em barra + náuseas + vômitos.
- aumento de amilase ou lipase 3x
- TC/USG (colelitíase?).
O que sugere o aumento da ALT em suspeita de PA:
Sugere etiologia biliar.
Hiperglicemia na PA:
Pode correr devido a resistência periférica da insulina em consequência da inflamação sistêmica.
Rx simples de abdome na PA:
Não faz diagnóstico, mas afasta outras condições:
Sinais do Rx que falam a favor de PA:
Empilhamento de moedas + dilatação de alças periféricas: íleo paralítico.
Dilatação do transverso: Cuttof do cólon
Alargamento do C do duodeno: C-loop duodenal.
Quando solicitar USG na suspeita de PA:
Sempre!
Apesar de pouco sensível para o diagnóstico de PA, deve ser feito para detectar litíase biliar.
Melhor exame para avaliar o pâncreas:
TC de abdome com contraste.
Análise durante a fase portal do contraste (65-70s após injetar).
Indicação de TC na PA: (5)
Diagnóstico clínico de PA duvidoso. Critérios de gravidade de PA. Ranson >=3 e APACHE >-8 . Pacientes apresentando deterioração clínica a despeito do tto clínico. Deterioração aguda após melhora inicial.
Tempo para solicitar TC:
Deve ser solicitada 48-72h após início do quadro (que é quando complicações como necrose ficam bem estabelecidas).
RNM e ultrassom endoscópico na PA:
Não são melhores que TC e são muito caros.
Só indicados na suspeita de coledocolitíase ou alterações estruturais.
Critérios de Ranson à adimissão:
Importante Lembrar Totalmente da Grande Lista: Idade: > 55. Leucometria > 16000/mm3. TGO: > 250 UI/L. Glicemia: > 200 mg/dL. LDH: > 350 UI/L.
A presença de 3 ou mais critérios de Ranson definem o quadro como grave.
Critérios de Ranson nas primeiras 48h:
Para Evitar Sequestro de Homens na Ur Ca:
P02 < 60 mmHg.
Excessos de bases mais negativos que -4,0mEq/L.
Sequestro de líquidos > 6l.
Hematócrito: reduzidos em mais que 10%.
Ureia elevando-se mais que 10mg/dL.
Cálcio < 8 mg/dl.
Vantagem dos critérios de Apache em relação ao de Ranson:
Pode ser calculado a qualquer momento.
Medidas fundamentais em todos os casos de PA:
Hidratação venosa vigorosa e individualizada.
Manter Sp02 > 95%.
Analgesia: pode usar morfina! - meperidina é o inicial.
Suporte nutricional
Definição de forma grave e leve de PA:
Leve: < 3 nos critérios de Ranson ou < 8 no Apache II, ausência de complicações orgânicas sistêmicas.
Grave: Ranson e Apache elevados, presença de complicações orgânicas sistêmicas, presença de complicações locais como necrose, abscesso, pseudocisto.
É importante saber, pois o tto é individualizado.
TTO da PA leve:
Alimentação VO após melhora da dor (dieta zero até melhorar o quadro).
Além de analgesia, hidratação e controle eletrolítico de ácido base.
TTO da PA grave:
Analgesia, hidratação venosa.
Suporte nutricional: cateter nasojejunal e nutrição parenteral caso necessário (não dá pra deixar em dieta zero, pois demora demais pra recuperar).
Principais sinais que indicam o reinício da dieta durante o tto: (4)
Melhora da dor abdominal.
Retorno da peristalse.
Ausência de vômitos.
Paciente manifestar desejo de se alimentar.
Conduta que eram indicadas no tto da PA, mas caíram por terra:
Drogas antiproteases (aprotinina, gabexato). ATB profilático na necrose > 30% do parênquima necrosado (não muda mortalidade e aumenta o risco de infecção fúngica, só usa ATB se estiver sabidamente infectado)
Indicações de CPRE:
PA biliar leve.
PA biliar + colangite.
PA biliar com obstrução persistente (> 48h).
Indicação de colecistectomia na PA:
Indicada para todos os casos de PA biliar (não operar na vigência do quadro inflamatório agudo).
Idosos de alto risco cirúrgico: pode optar pela papilotomia endoscópica.
PA grave pode ter que esperar até 6 semanas.
Complicações da PA:
Coleções líquidas.
Pseudocistos.
Abscessos (é um pseudocisto infectado).
Necrose.
Características das coleções líquidas agudas na PA:
Ocorre em até 50% dos casos.
Não possuem revestimento epitelial.
Aparecem nas primeiras 4 semanas.
Regressão geralmente espontânea.
Indicações de tto das coleções líquidas agudas:
Persistência ou surgimento de: febre, leucocitose, dor.
Tto é feito aspiração percutânea + ATB se infecção.
Características da necrose na PA:
Áreas sem captação de contraste na TC.
O maior problema é a infecção: translocação de enterobactérias gram -
Suspeita em caso de deterioração clínica e laboratorial.
Confirmação da necrose infectada em PA:
Gás na TC ou germes na PAAF.
TTO da necrose na PA:
Tratar as infectadas:
ATB (carbapenêmicos) + necrosectomia tardia + drenagem fechada.
Esperar cerca de 30 dias para realizar necrosectomia, pois aumenta a mortalidade.
Definição de pseudocisto:
Coleções líquidas sem revestimento epitelial, mas com fibrose e e tecido de granulação que persistem por > 4 semanas.
Sintomas pseudocistos:
50% são sintomáticos:
Dor persistente, saciedade precoce, náuseas, aumento de amilase.
TTO de pseudocisto:
Assintomático: observação (70% regride)
Sintomáticos ou impossibilidade de excluir CA: Drenagem interna (cirurgia endoscópica) Dilatação + stent de Wirsung.
Presença de calcificações é patognomônico de…
Pancreatite crônica.
Etiologia da PC:
Álcool: 70% das causas de PC no mundo ocidental.
Tríade da PC:
Calcificação pancreática.
Esteatorreia: ins. exógena
Diabetes mellitus.
Essa tríade só ocorre em 1/3 dos casos e nos mais avançados.
Sintomas precoces de PC:
Dor abdominal: se agrava com alimentação, melhora na posição genupeitoral;
Emagrecimento;
Icterícia.
Elastase 1 fecal para PC:
Exame para avaliação da função do pâncreas.
Específico do Pâncreas.
> 200 mcg/g fezes - altamente específico para PC (avançada)
Exames de imagem na PC:
US-eda: mais sensível (dentre os de imagem); melhor para fase inicial; Usa os critérios de Rosemont
TC ou colangioRNM: TC é o mais utilizado - tem que escrever que é para PC quando solicitar.
Utilização de CPRE na PC:
Usado quando TC e RNM são inconclusivas e antes de cirurgias.
Usa os critérios de Cambridge.
Exame padrão ouro para diagnóstico de PC:
Histopatólogico, mas não é utilizado.
Teste da secretina para diagnóstico da PC:
É o mais sensível de todos
Exame de avaliação funcional do pâncreas
Solicita apenas se os exames de imagem estiverem normais, pois é caro e desconfortável.
TTO clínico da PC:
Cessar etilismo/tabagismo.
Dieta pobre em gordura.
Enzimas pancreáticas para ajudar a manter o estado nutricional.
Analgesia escalonada: AINE > amitriptilina > opioide.
Insulina.
Chance de hipoglicemia com o uso de insulina na PC:
É grande, pois não há preservação das células produtoras de hormônios contrainsulínicos como no DM1.
Logo, o controle glicêmico não deve ser tão rigoroso.
TTO endoscópico da dor na PC:
CPRE:
Retirada endoscópica de um cálculo;
Stent em Ducto.
Pouco utilizada, a cirurgia é mais eficaz e mais duradoura.
Indicação de cirúrgica para tratar dor na PC:
DOR INTRATÁVEL.
lembrar de fazer a CPRE antes e operar o doente para auxiliar na cirurgia.
Cirurgia realizada para dor na PC em paciente com grande ducto (> 7mm):
Procedimento de Puestow - Parrington - Rochelle.
Pancreatojejunostomia látero-lateral em Y-de-Roux.
Muito eficaz.
Cirurgia para dor na PC em pacientes de pequenos ductos:
Whiple modificada (preserva o piloro no estômago): indicadas quando as alterações são encontradas na cabeça do pâncreas.
CHILD: pancreatectomia subtotal distal (feita quando as alterações são distais.
Paciente com pancreatite aguda cursa com perda rápida e grave da visão. O que pode ser?
Retinopatia de Purtscher.
Clínica de um abscesso pancreático (pseudocisto infectado).: (6)
Febre; Leucocitose; Íleo paralítico; Massa palpável; Amilasemia flutuante; Rápida deterioração clínica.
Escore de Balthazar (pancreatite pela TC):
A: pâncreas normal; B: aumento focal e difuso do pâncreas; C: B + inflamação peripancreática; D: B + C + coleção líquida única; E: B + C + 2 coleções líquidas e/ou gás peripancreático.
Escore de Atlanta para PA:
Na prática é o mias utilizado.
PA leve: Ausência de complicações orgânicas ou complicações locais ou à distância (coleções líquidas, necrose);
PA moderada: falência orgânica transitória (<48h) ou presença de complicações locais/distância;
PA grave: falência orgânica persistente (>= 48h).
Achado característica da pancreatite autoimune:
Aumento sérico de IgG4
Esse tipo de pancreatite geralmente está associada a colangite esclerosante primária, Sd. Sjogren ou cirrose biliar primária.
Hemossucus pancreaticus:
Hemorragia gastrointestinal secundária à ruptura de um aneurisma ou pseudoaneurisma da A. esplênica, ou de seus ramos, presente no interior do ducto pancreático - também chamada de Wirsunrrogia.
Medicamentos que podem causar pancreatite:
As mais associadas são imunossupressores (azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina e tracolimus);
Pacientes HIV: DDI e pentamidina;
Outras: atb (tetraciclina, metronidazol, smz-tmp; diuréticos, anticonvulsivantes e anti-hipertensivos.
PRC é um marcador de gravidade da pancreatite. V ou F?
Verdadeiro.
Valores > 150 mg/L após é de grande sensibilidade e especificidade para pancreatite grave.
Lembrar que a IL-6 é mais precoce e mais sensível que a PRC.
Indicações de drenagem do pseudocisto:
Tamanho > 6cm;
Efeitos compressivos importantes;
Pseudocistos com crescimento;
Lembrar que a drenagem é interna.
Como é feita a drenagem de abscesso como complicação de PA:
Drenagem percutânea - não é interna.
Os níveis de elevação das enzimas pancreáticas é diretamente proporcional a gravidade do quadro de PA. V ou F?
Falso.
