Ponto 8 - SNC e SNA Flashcards
1
Q
Divisão do SNP motor
A
Somático (contração voluntária de músculos) x visceral (o chamado SNA)
2
Q
___ atua modulando o SNA
A
SNC
3
Q
Principal local de organização do SNA?
A
Hipotálamo
4
Q
___ organiza todo o suporte visceral para o comportamento somático
A
SNA
5
Q
____________ e baço são inervados apenas por fibras do sistema nervoso simpático
A
Glândulas sudoríparas
Obs.: A maioria dos órgãos e tecidos do nosso corpo são inervadas pelas duas divisões do SNA (tanto simpático quanto parassimpático). As exceções são essas duas citadas
6
Q
SNA: neurônio pré ou pós-ganglionar que é mielinizado?
A
Pré-ganglionar
7
Q
Gânglio está mais próximo da víscera no SNA simpático ou parassimpático?
A
No parassimpático, podendo estar até mesmo dentro da víscera
8
Q
O que a adrenal apresenta de diferente do ponto de vista da inervação do SNA simpático?
A
O neurônio pré-ganglionar não faz sinapse no gânglio. Passa direto no gânglio e faz sinapse diretamente na medula da adrenal (nas células cromafins)
9
Q
Por que o SNA parassimpático apresenta uma resposta mais bem localizada do que o simpático?
A
Porque o neurônio pós-ganglionar do simpático está distante do órgão, gerando uma proporção de 1 neurônio pré para 20-30 neurônios pós (gera uma resposta difusa, que acomete vários órgãos)
10
Q
Simpático é dito toraco-lombar por emergir de T1-L3. E o parassimpático?
A
Crânio-sacral por emergir do TE e S1-S3
11
Q
O que está representado na imagem?
A
Cadeia simpática paravertebral (observe que a cadeia de gânglios simpáticos encontra-se próximo à medula)
12
Q
O que é esse ramo comunicante branco?
A
Fibras pré-ganglionares mielinizadas que vão adentrar no gânglio simpático e de lá podem ter 3 opções:
- Sinapse no mesmo gânglio em que entrou
- Sinapse em um gânglio acima ou abaixo
- Sinapse em um gânglio colateral fora da cadeia simpática
Gerando o ramo comunicante cinza (fibras pós-ganglionares não mielinizadas)
Obs.: Observe que o ramo ventral do nervo periférico também carrega fibras autonômicas e não somente somáticas. Em média 8% das fibras de nervos somáticos são simpáticas
13
Q
Onde se encontra o interneurônio somático eferente?
A
Na substância cinzenta da medula
14
Q
Os gânglios ____________ simpáticos/parassimpáticos localizam-se próximos aos órgãos-alvo
A
parassimpáticos
15
Q
Núcleo do hipotálamo que controla o SNA simpático
A
Núcleo posterolateral
16
Q
Núcleo do hipotálamo que controla o SNA parassimpático
A
Núcleos da linha média e anterior
17
Q
A primeira sinapse fora do SNC é sempre do tipo colinérgica agindo em receptor ______________
A
nicotínico
18
Q
SNA simpático libera NOR agindo em receptores _____________
A
adrenérgicos
19
Q
SNA parassimpático libera ACH agindo em receptores ____________
A
muscarínicos
20
Q
Definição de gânglio estrelado
A
Fusão do gânglio cervical inferior com o primeiro gânglio torácico
21
Q
Plexo carotídeo são fibras que inervam quais estruturas?
A
Olhos e glândulas lacrimal e salivares
Obs.: Saem do gânglio cervical superior
22
Q
Neurônios pré-ganglionares do SNA parassimpático nascem do TE sobretudo advindos de quais nervos?
A
III, VII, IX e X (obs.: nervo vago é responsável por 75-90% de toda a atividade parassimpática)
23
Q
Fibras do parassimpático que saem de S2,S3 e S4 formam o plexo _____________ ______________
A
hipogástrio inferior (desse plexo sai o restante da inervação que não é feita pelo vago)
24
Q
Quando se fala em ação vagal sobre o coração, essa ação é predominantemente __________________ negativa
A
cronotrópica negativa
Pois o nervo vaga inerva sobretudo nó SA e nó atrioventricular. Ele praticamente não inerva músculo ventricular
25
Ação do simpático no pulmão
Broncodilatação e redução da secreção brônquica (por meio da vasoconstrição de artérias brônquicas)
26
Ação do SNA simpático no fígado
Produz glicogenólise: aumentar oferta de glicose para luta ou fuga, por isso paciente fica hiperglicêmico em traumas e cirurgias
27
Baço: possui apenas inervação simpática. Qual seu efeito no órgão?
Contração da cápsula esplênica para fornecer aos demais órgãos o sangue que estava represado no baço
28
Efeitos pancreáticos do sistema nervoso autônomo simpático
Redução da insulina e aumento do glucagon. Os principais efeitos do glucagon são opostos aos da insulina. Dessa forma, ele estimula a degradação das reservas de glicogênio, lipídeos e proteínas, elevando o nível de glicose sanguínea
29
Efeitos renais do sistema nervoso simpático
Aumento da renina (aumenta a PA) e redução de: FSR (fluxo sanguíneo renal), urina e peristalse do ureter
30
Efeitos na bexiga do simpático
Relaxamento do detrusor e aumento da contração do esfíncter interno
31
Efeitos do SNA simpático nos órgãos genitais
Ejaculação no homem (SÍIIIIIIIIIIIIIU) e contração uterina na mulher
32
Efeitos do SNA parassimpático nos órgãos genitais
Ereção e ingurgitamento do clitóris
33
Músculo circular da íris é inervado pelo SNA _____________
parassimpático: responsável pela contração do músculo circular da íris (também chamado de músculo esfíncter da pupila), produzindo miose
34
Músculo radial da íris também é chamado de
músculo dilatador da pupila, pois a contração muscular produz midríase. Inervação simpática
35
Músculo ciliar e suas ações quando sob efeito do simpático e do parassimpático
Simpático: relaxamento do músculo ciliar, alterando a conformação do cristalino e permitindo enxergar mais longe
Parassimpático: contração do músculo ciliar, acomodando o cristalino para enxergar mais perto
36
Dois grandes tipos de receptores colinérgicos
Nicotínicos e muscarínicos
37
O receptor do tipo ____________ é basicamente um canal iônico regulado por ligante (nesse caso o ligante fisiológico é a ACH)
nicotínico (permite a passagem seletiva de íons sódio)
38
Se não há acetilcolina ligada nas subunidades alfa do receptor nicotínico, o canal estará _____________
fechado, sem passagem dos íons sódio
39
Quando duas moléculas de Ach ligam-se às duas subunidades alfa do receptor nicotínico, o que acontece?
O canal se abre, permitindo a passagem dos íons Na
40
Receptores _______________ são do tipo acoplados à proteína G
muscarínicos
Obs.: São receptores que passam 7x pela membrana plasmática, por isso dizemos que possuem 7 domínios transmembrana
Observe que o receptor apresenta um braço externo que se liga à substância que atua nele (o primeiro mensageiro) e um braço externo que se comunica com a protéina G
41
Receptor muscarínico é ligado à proteína G. Quem é o responsável por fazer a comunicação com o receptor?
A subunidade alfa que estava previamente ligada ao GDP, mas que se direciona ao efetor ligada ao GTP (subunidade dita ativada quando ocorre essa troca de GDP por GTP). Ao se comunicar com o efetor, ocorre a liberação de segundos mensageiros
42
Qual segundo mensageiro é produzido quando o efetor é a adenilato ciclase? E quando é a fosfolipase C?
Adenilato ciclase: AMPc
Fosfolipase C: DAG e IP3
Obs.: A proteína G vai atuar em algum efetor, que pode ser um canal iônico, a adenilato ciclase ou fosfolipase C. Esses efetores vão se comunicar com o resto da célula por meio de segundos mensageiros
43
AMPc ativa qual proteína?
PKA - proteína quinase A, responsável por fosforilação (adicionar um grupamento fosfato a uma molécula, em geral uma proteína, e essa fosforilação é importante para regular a atividade proteica)
44
DAG ativa qual proteína?
PKC - proteína quinase C
45
IP3 desempenha qual ação no intracelular?
Liberação de Ca, com consequente ativação de processos de fosforilação também, como acontece com os outros segundos mensageiros que medeiam ativação de proteínas quinases
46
Atuação da proteína Gi (i de inibição)
Inibe a adenilato ciclase, reduzindo AMPc e consequentemente inativando a PKA. Além disso, inibe canais de cálcio e estimula canais de K via subunidades Beta e gama (favorecendo a saída do íon K da célula e deixando a célula hiperpolarizada e consequentemente ainda mais inibida)
47
Quais receptores muscarínicos que estimulam?
M1, M3 e M5
Se eles estimulam, estão libados à proteína Gq (Gs é do sistema nervoso simpático)
48
Quais receptores muscarínicos que inibem?
M2 e M4
Se inibem, então estão ligados à proteína Gi
49
Quais receptores mucarínicos estão localizados no SNC?
M4 e M5
50
Quais receptores muscarínicos são responsáveis pela contração de músculo liso?
M3
51
Quais receptores muscarínicos são responsáveis pela secreção de glândulas?
M1
52
Quais receptores muscarínicos são responsáveis pela bradicardia no coração?
M2
53
Qual tipo de receptor é encontrado na sinapse com órgão efetor no sistema nervoso parassimpático?
Muscarínico
54
Receptores muscarínicos e _____________ são acoplados a proteína G
adrenérgicos
55
Todos os receptores beta adrenérgicos (B1, B2 e B3) são acoplados a qual proteína G?
À proteína Gs
56
Qual subtipo de receptor adrenérgico medeia a inibição da adenilciclase?
Alfa 2
57
Receptores presentes na membrana pré-sináptica do SNA simpático
Alfa 2, M2 e Beta 2. Alfa 2 e M2 inibem a liberação de noradrenalina
58
Receptores presentes na membrana pós-sináptica do SNA simpático
Todos os tipos de receptores
59
Resposta desencadeada pelo receptor alfa1 adrenérgico
Vasoconstrição por contração de músculo liso
60
Quais receptores adrenérgicos causam relaxamento da musculatura do TGI?
Alfa1 e Beta2
61
Efeitos do receptor B2 adrenérgico
Vasodilatação e broncodilatação
Relaxamento TGI
Relaxamento do detrusor
Glicogenólise
Gliconeogênese
Aumenta liberação de insulina
62
4 variáveis que regulam DC
DC = FC x VS
4 variáveis são: FC, contratilidade, pré-carga e pós-carga
63
Reflexo de Bainbridge
Em situações de aumento de pós-carga, ocorre distensão de barorreceptores do AD e veia cava (os chamados barorreceptores de pré-carga), levando a informação (aferência) via nervo vago até o centro cardiovascular do TE, que inibe a ação parassimpática do vago sobre o coração, levando a um aumento da FC
Portanto: aferência e eferência pelo nervo vago e o efeito é aumento da FC quando há aumento na pressão do AD por redução do tônus parassimpático
64
Onde estão localizados os barorreceptores de pós-carga?
Arco aórtico e seio carotídeo. Ativados quando PAS > 170 mmHg (valor ajustado em casos de HAS)
65
Quais as vias aferentes dos barorreceptores de pós-carga?
Arco aórtico - nervo vago X
Seio carotídeo - nervo glossofaríngeo IX
66
Reflexo barorreceptor do seio carotídeo
Em condições de aumento de PA, ocorre distensão dos barorreceptores, cuja informação de aumento da PA é levada ao centro cardiovascular pelas aferências (nervo vago e glossofaríngeo) com consequente inibição do tônus simpático, reduzindo FC e a RVS
67
Qual reflexo é dito cardioprotetor?
Bezold-Jarish - ativado tanto por mecanorreceptores quanto por quimiorreceptores presentes na parede VE. Ou seja, ativação tanto química quanto mecânica (redução da pré-carga). Ocorre aumento do tônus parassimpático e redução do tônus simpático, levando a bradicardia e vasodilatação coronariana
68
Reflexo óculo-cardíaco: o que pode desencadear?
Estímulo químico/físico na órbita
69
Reflexo óculo-cardíaco: quem faz a aferência e a eferência?
Aferência pelo ramo oftálmico no trigêmeo V NC e a eferência pelo nervo vago
70
Reflexo óculo-cardíaco: efeitos
Bradicardia
Amplo espectro de arritmias
71
Reflexo óculo-cardíaco: condições que podem exacerbar o reflexo
PCO2 elevada e PO2 baixo
Anestesia superficial
Bloqueio falho
72
Reflexo óculo-cardíaco: por que é mais intenso em crianças?
Maior tônus vagal
73
Reflexo óculo-cardíaco: tratamento
Retirar o estímulo
Atropina EV se a retirada do estímulo não resolver
74
Reflexo óculo-cardíaco: quais núcleos que integram esse reflexo?
Núcleo sensitivo do trigêmeo na ponte e núcleo motor do vago no bulbo
75
Reflexo óculo-cardíaco: ramo oftálmico no trigêmeo desemboca em qual gânglio?
Gânglio de Grasser
76
Reflexo óculo-cardíaco: onde terminam os impulsos aferentes?
No núcleo sensitivo do trigêmeo, que fica no assoalho do IV ventrículo
77
Principais condições associadas à disautonomia
DM
Disautonomia
Transecção medular
78
De que forma é possível testar a função autonômica?
Analisando a variação da FC (avaliação do parassimpático) e da PA (avaliação do sistema simpático). Lembrando que a FC altera primeiro
79
5 principais testes para avaliar a função do SNA
Parassimpático: avalia a variação da FC com
- Manobra de Valsava
- Inspiração profunda
- Ortostase
Simpático: avalia variação da PA com
- Ortostase
- Preensão manual
80
O que determina o overshoot de PA na manobra de Valsava?
Ao liberar a expiração forçada, a PA ultrapassa a linha de base pois ocorre aumento súbito do retorno venoso em uma paciente vasoconstrita e com FC elevada
81
Como é analisada a manobra de valsava para identificar possíveis disautonomias?
RR longo / RR curto > 1,21
82
Significado clínico de uma diferença de PAS entre supino e ortostase > 10mmHg
Disautonomia: não está ajustando adequadamente a PA para essa variação de posição
83
Principal causa de neuropatia autonômica
DM
84
Definição de disfunção autonômica inicial x disfunção autonômica grave
Disfunção inicial: teste de FC alterado ou limítrofes
Disfunção grave: alteração em teste de PA
85
Manobra de ortostase: a reposta inicial esperada ao sair da posição supina para a ortostase é aumentar a FC seguida de redução desta. V ou F?
V
Ao passar para posição em pé, ocorre queda do RV, queda do DC e da PA. Ocorre uma taquicardia reflexa mais intensa por volta do 15o batimento e na sequência vai desacelerando aos poucos
86
Em uma transecção medular aguda, o sistema simpático é prejudicado com a perda do ajuste supraespinhal e predomina o estímulo vagal (parassimpático com origem cranio-sacral). Com a perda do simpático, qual sistema é o responsável por manter a PA
SRAA - fica mais ativado e o organismo depende mais dele para manter PA adequada
87
SNA: o que é a disrreflexia em um caso de transecção medular?
Resposta anormal a um estímulo simpático em um contexto de transecção medular. Também chamada de distrofia simpático-reflexa. Receptores adrenérgicos abaixo da lesão estão mais sensíveis, gerando uma resposta muito intensa
Pode ser desencadeada por qualquer estímulo mecânico, cirúrgico e visceral (ex.: distensão vesical ou retal) abaixo do local lesado
Quadro clássico de disrreflexia autonômica: bradicardia, hipertensão e rubor facial
88
Fórmula da PPC - Pessão de perfusão cerebral
PPC = PAM - PIC
PPC mínima é de 60-70 mmHg
89
PIC faixa normal
8-12 mmHg
90
Valores habituais de taxa metabólica cerebral e fluxo sanguíneo cerebral
Fluxo sanguíneo cerebral é variável mas apresenta uma média de 50 ml / 100g / minuto
Taxa metabólica cerebral de 33,5 ml de O2 / 100g / minuto
91
O que é a zona de autorregulação cerebral?
Cérebro capaz de manter um fluxo sanguíneo cerebral em torno de 50ml mesmo com variações de PAM de 65-150
Em um cérebro disfuncionante, perdemos essa autorregulação cerebral e o fluxo fica totalmente dependente de uma PAM adequada
92
40% da taxa metabólica cerebral é gasta com _____________
homeostase. Os outros 60% são gastos com funções superiores, eletrofisiologia. Nossos anestésicos não interferem nessa taxa metabólica basal para homeostase, mas a hipotermia interfere reduzindo (por isso quando queremos desligar o cérebro associamos hipotermia com algum anestésico como tiopental ou propofol)
93
Efeito da cetamina no FSC e na TMC
Aumento discreto da taxa metabólica com aumento desproporcional do fluxo sanguíneo
94
Por que os anestésicos inalatórios foram taxados de vilões na neuro?
Em estudo com isoflurano, CAM > 0,5 estava associada a aumento do FSC mesmo com redução da PAM e da TMC. Isso se justifica por uma vasodilatação cerebral direta pelos inalatórios
Obs.: Perceba que ocorre um desacoplamento fluxo-metabolismo. Além disso, quanto maior a CAM maior a perda da autorregulação cerebral, ou seja, o FSC vai dependendo cada vez mais da PAM
95
Qual anestésico inalatório promove maior desacoplamento fluxo-metabolismo?
Halotano
96
Como o CO2 interfere no fluxo sanguíneo cerebral?
CO2 passa pela BHE e torna o pH cerebral mais baixo, fazendo com que os neurônios liberem NO e prostaglandinas, levando a uma vasodilatação arterial
Obs.: A cada 1 mmHg variamos 1ml no fluxo sanguíneo cerebral
97
Curva PaCO2 e FSC: o que desvia para esquerda e para direita?
Vasodilatação desvia para esquerda: maior FSC para uma mesma PaCO2
Hipotensão desvia para direita: menos FSC em PaCO2 elevadas (não adianta CO2 vasodilatar as artérias se não tem fluxo chegando)
98
Quais os dois principais fatores responsáveis pela manutenção inicial da PIC mesmo em casos de trauma com formação de hematoma?
Pela possibilidade de drenagem liquórica e drenagem venosa. Quando esses mecanismos compensatórios se esgotam, um pequeno aumento no volume intracraniano produz um elevado aumento na pressão intracraniana
99
Elevação da PIC: em quais compartimentos o anestesista consegue atuar?
Otimizando drenagem venosa, reduzindo edema cerebral e regulando fluxo e volume arterial
100
PIC elevada: como otimizar a drenagem venosa?
- Cabeceira elevada caso a hemodinâmica permita (caso paciente nao esteja chocado)
- Pescoço em posição neutra, evitando rotação e flexão
- Reduzir pressão intratorácica (manter uma boa oxigenação com as menores pressões possíveis)
- Reduzir pressão intra-abdominal
- Evitar tosse e outros reflexos que aumentem pressão intratorácica/intra-abdominal (se for o caso, manter com um bloqueio neuromuscular profundo)
101
Uso de manitol x solução salina hipertônica na redução de edema cerebral. Vantagens e desvantagens de cada uma
1) Solução salina hipertônica
- Vantagens: não causa depleção volêmica pois não tem efeito diurético direto como o manitol | menor chance de edema cerebral de rebote pois gera um gap osmolar menor que o manitol, ou seja, menores as chances de atravessar uma BHE deficiente
- Desvantagens: pode gerar sobrecarga de volume | risco de acidose hiperclorêmica
Obs.: Administrar 3-5ml/kg de uma solução salina a 3% (55ml de NaCl 20% + 445ml de SF 0,9%)
2) Manitol
- Vantagens: já vem pronto
- Desvantagens: risco de edema de rebote pois em casos de ruptura de BHE, pode adentrar no tecido encefálico | efeito vasodilatador direto na circulação cerebral em casos de bolus | depleção de volume por efeito diurético
Obs.: Administrar 2,5-5ml/kg da solução
102
PIC elevada: de que forma reduzir a TMC?
- Controle de temperatura, evitando febre e mantendo normotermia
- Controle de dor mantendo um plano anestésico adequado
- Evitando convulsão fazendo uso profilático de anticonvulsivante em pacientes com lesão cortical. Fenitoína ou levetiracetam
103
Anestésicos inalatórios no neurocrítico: usar ou não?
Razoável não usar no neurocrítico. Evitar se TCE grave ou HIC sem controle
104
Neurocrítico: quando optar pela hiperventilação para controle de PIC?
Medida de exceção, pois a redução da PACO2 ao reduzir o fluxo sanguíneo cerebral pode predispor a um quadro de isquemia cerebral.
105
PIC elevada: caso opte por hiperventilação, por que que o efeito de redução do FSC é transitório e não sustentado?
Porque mesmo com menos CO2, o cérebro tenta trazer o pH de volta para linha de base mediante ação da anidrase carbonica, que aumenta a quebra de BIC para aumentar a geração de H+ e CO2
Risco de vasodilatação cerebral de rebote caso pare de hiperventilar abruptamente
106
Indicações de uso de corticoide na neuro
- Reduzir edema peritumoral
- Reduzir área de necrose actínica pós-radioterapia
Obs.: Metilpred aumenta mortalidade em TCE grave
Obs.: Melhora clínica em 24h e reduçãoda PIC em 48-72h
