Ponto 8 - SNC e SNA Flashcards
Divisão do SNP motor
Somático (contração voluntária de músculos) x visceral (o chamado SNA)
___ atua modulando o SNA
SNC
Principal local de organização do SNA?
Hipotálamo
___ organiza todo o suporte visceral para o comportamento somático
SNA
____________ e baço são inervados apenas por fibras do sistema nervoso simpático
Glândulas sudoríparas
Obs.: A maioria dos órgãos e tecidos do nosso corpo são inervadas pelas duas divisões do SNA (tanto simpático quanto parassimpático). As exceções são essas duas citadas
SNA: neurônio pré ou pós-ganglionar que é mielinizado?
Pré-ganglionar
Gânglio está mais próximo da víscera no SNA simpático ou parassimpático?
No parassimpático, podendo estar até mesmo dentro da víscera
O que a adrenal apresenta de diferente do ponto de vista da inervação do SNA simpático?
O neurônio pré-ganglionar não faz sinapse no gânglio. Passa direto no gânglio e faz sinapse diretamente na medula da adrenal (nas células cromafins)
Por que o SNA parassimpático apresenta uma resposta mais bem localizada do que o simpático?
Porque o neurônio pós-ganglionar do simpático está distante do órgão, gerando uma proporção de 1 neurônio pré para 20-30 neurônios pós (gera uma resposta difusa, que acomete vários órgãos)
Simpático é dito toraco-lombar por emergir de T1-L3. E o parassimpático?
Crânio-sacral por emergir do TE e S1-S3
O que está representado na imagem?
Cadeia simpática paravertebral (observe que a cadeia de gânglios simpáticos encontra-se próximo à medula)
O que é esse ramo comunicante branco?
Fibras pré-ganglionares mielinizadas que vão adentrar no gânglio simpático e de lá podem ter 3 opções:
- Sinapse no mesmo gânglio em que entrou
- Sinapse em um gânglio acima ou abaixo
- Sinapse em um gânglio colateral fora da cadeia simpática
Gerando o ramo comunicante cinza (fibras pós-ganglionares não mielinizadas)
Obs.: Observe que o ramo ventral do nervo periférico também carrega fibras autonômicas e não somente somáticas. Em média 8% das fibras de nervos somáticos são simpáticas
Onde se encontra o interneurônio somático eferente?
Na substância cinzenta da medula
Os gânglios ____________ simpáticos/parassimpáticos localizam-se próximos aos órgãos-alvo
parassimpáticos
Núcleo do hipotálamo que controla o SNA simpático
Núcleo posterolateral
Núcleo do hipotálamo que controla o SNA parassimpático
Núcleos da linha média e anterior
A primeira sinapse fora do SNC é sempre do tipo colinérgica agindo em receptor ______________
nicotínico
SNA simpático libera NOR agindo em receptores _____________
adrenérgicos
SNA parassimpático libera ACH agindo em receptores ____________
muscarínicos
Definição de gânglio estrelado
Fusão do gânglio cervical inferior com o primeiro gânglio torácico
Plexo carotídeo são fibras que inervam quais estruturas?
Olhos e glândulas lacrimal e salivares
Obs.: Saem do gânglio cervical superior
Neurônios pré-ganglionares do SNA parassimpático nascem do TE sobretudo advindos de quais nervos?
III, VII, IX e X (obs.: nervo vago é responsável por 75-90% de toda a atividade parassimpática)
Fibras do parassimpático que saem de S2,S3 e S4 formam o plexo _____________ ______________
hipogástrio inferior (desse plexo sai o restante da inervação que não é feita pelo vago)
Quando se fala em ação vagal sobre o coração, essa ação é predominantemente __________________ negativa
cronotrópica negativa
Pois o nervo vaga inerva sobretudo nó SA e nó atrioventricular. Ele praticamente não inerva músculo ventricular
Ação do simpático no pulmão
Broncodilatação e redução da secreção brônquica (por meio da vasoconstrição de artérias brônquicas)
Ação do SNA simpático no fígado
Produz glicogenólise: aumentar oferta de glicose para luta ou fuga, por isso paciente fica hiperglicêmico em traumas e cirurgias
Baço: possui apenas inervação simpática. Qual seu efeito no órgão?
Contração da cápsula esplênica para fornecer aos demais órgãos o sangue que estava represado no baço
Efeitos pancreáticos do sistema nervoso autônomo simpático
Redução da insulina e aumento do glucagon. Os principais efeitos do glucagon são opostos aos da insulina. Dessa forma, ele estimula a degradação das reservas de glicogênio, lipídeos e proteínas, elevando o nível de glicose sanguínea
Efeitos renais do sistema nervoso simpático
Aumento da renina (aumenta a PA) e redução de: FSR (fluxo sanguíneo renal), urina e peristalse do ureter
Efeitos na bexiga do simpático
Relaxamento do detrusor e aumento da contração do esfíncter interno
Efeitos do SNA simpático nos órgãos genitais
Ejaculação no homem (SÍIIIIIIIIIIIIIU) e contração uterina na mulher
Efeitos do SNA parassimpático nos órgãos genitais
Ereção e ingurgitamento do clitóris
Músculo circular da íris é inervado pelo SNA _____________
parassimpático: responsável pela contração do músculo circular da íris (também chamado de músculo esfíncter da pupila), produzindo miose
Músculo radial da íris também é chamado de
músculo dilatador da pupila, pois a contração muscular produz midríase. Inervação simpática
Músculo ciliar e suas ações quando sob efeito do simpático e do parassimpático
Simpático: relaxamento do músculo ciliar, alterando a conformação do cristalino e permitindo enxergar mais longe
Parassimpático: contração do músculo ciliar, acomodando o cristalino para enxergar mais perto
Dois grandes tipos de receptores colinérgicos
Nicotínicos e muscarínicos
O receptor do tipo ____________ é basicamente um canal iônico regulado por ligante (nesse caso o ligante fisiológico é a ACH)
nicotínico (permite a passagem seletiva de íons sódio)
Se não há acetilcolina ligada nas subunidades alfa do receptor nicotínico, o canal estará _____________
fechado, sem passagem dos íons sódio
Quando duas moléculas de Ach ligam-se às duas subunidades alfa do receptor nicotínico, o que acontece?
O canal se abre, permitindo a passagem dos íons Na
Receptores _______________ são do tipo acoplados à proteína G
muscarínicos
Obs.: São receptores que passam 7x pela membrana plasmática, por isso dizemos que possuem 7 domínios transmembrana
Observe que o receptor apresenta um braço externo que se liga à substância que atua nele (o primeiro mensageiro) e um braço externo que se comunica com a protéina G
Receptor muscarínico é ligado à proteína G. Quem é o responsável por fazer a comunicação com o receptor?
A subunidade alfa que estava previamente ligada ao GDP, mas que se direciona ao efetor ligada ao GTP (subunidade dita ativada quando ocorre essa troca de GDP por GTP). Ao se comunicar com o efetor, ocorre a liberação de segundos mensageiros
Qual segundo mensageiro é produzido quando o efetor é a adenilato ciclase? E quando é a fosfolipase C?
Adenilato ciclase: AMPc
Fosfolipase C: DAG e IP3
Obs.: A proteína G vai atuar em algum efetor, que pode ser um canal iônico, a adenilato ciclase ou fosfolipase C. Esses efetores vão se comunicar com o resto da célula por meio de segundos mensageiros
AMPc ativa qual proteína?
PKA - proteína quinase A, responsável por fosforilação (adicionar um grupamento fosfato a uma molécula, em geral uma proteína, e essa fosforilação é importante para regular a atividade proteica)
DAG ativa qual proteína?
PKC - proteína quinase C
Atuação da proteína Gi (i de inibição)
Inibe a adenilato ciclase, reduzindo AMPc e consequentemente inativando a PKA. Além disso, inibe canais de cálcio e estimula canais de K via subunidades Beta e gama (favorecendo a saída do íon K da célula e deixando a célula hiperpolarizada e consequentemente ainda mais inibida)
Quais receptores muscarínicos que inibem?
M2 e M4
Se inibem, então estão ligados à proteína Gi
Quais receptores mucarínicos estão localizados no SNC?
M4 e M5
Quais receptores muscarínicos são responsáveis pela contração de músculo liso?
M3
Quais receptores muscarínicos são responsáveis pela secreção de glândulas?
M1
Quais receptores muscarínicos são responsáveis pela bradicardia no coração?
M2
Todos os receptores beta adrenérgicos (B1, B2 e B3) são acoplados a qual proteína G?
À proteína Gs
Qual subtipo de receptor adrenérgico medeia a inibição da adenilciclase?
Alfa 2
Receptores presentes na membrana pré-sináptica do SNA simpático
Alfa 2, M2 e Beta 2. Alfa 2 e M2 inibem a liberação de noradrenalina
Receptores presentes na membrana pós-sináptica do SNA simpático
Todos os tipos de receptores
Resposta desencadeada pelo receptor alfa1 adrenérgico
Vasoconstrição por contração de músculo liso
Quais receptores adrenérgicos causam relaxamento da musculatura do TGI?
Alfa1 e Beta2
Efeitos do receptor B2 adrenérgico
Vasodilatação e broncodilatação
Relaxamento TGI
Relaxamento do detrusor
Glicogenólise
Gliconeogênese
Aumenta liberação de insulina
Reflexo de Bainbridge
Em situações de aumento de pós-carga, ocorre distensão de barorreceptores do AD e veia cava (os chamados barorreceptores de pré-carga), levando a informação (aferência) via nervo vago até o centro cardiovascular do TE, que inibe a ação parassimpática do vago sobre o coração, levando a um aumento da FC
Portanto: aferência e eferência pelo nervo vago e o efeito é aumento da FC quando há aumento na pressão do AD por redução do tônus parassimpático
Quais as vias aferentes dos barorreceptores de pós-carga?
Arco aórtico - nervo vago X
Seio carotídeo - nervo glossofaríngeo IX
Qual reflexo é dito cardioprotetor?
Bezold-Jarish - ativado tanto por mecanorreceptores quanto por quimiorreceptores presentes na parede VE. Ou seja, ativação tanto química quanto mecânica (redução da pré-carga). Ocorre aumento do tônus parassimpático e redução do tônus simpático, levando a bradicardia e vasodilatação coronariana
Reflexo óculo-cardíaco: quem faz a aferência e a eferência?
Aferência pelo ramo oftálmico no trigêmeo V NC e a eferência pelo nervo vago
Reflexo óculo-cardíaco: efeitos
Bradicardia
Amplo espectro de arritmias
Reflexo óculo-cardíaco: quais núcleos que integram esse reflexo?
Núcleo sensitivo do trigêmeo na ponte e núcleo motor do vago no bulbo
Reflexo óculo-cardíaco: ramo oftálmico no trigêmeo desemboca em qual gânglio?
Gânglio de Grasser
5 principais testes para avaliar a função do SNA
Parassimpático: avalia a variação da FC com
- Manobra de Valsava
- Inspiração profunda
- Ortostase
Simpático: avalia variação da PA com
- Ortostase
- Preensão manual
O que determina o overshoot de PA na manobra de Valsava?
Ao liberar a expiração forçada, a PA ultrapassa a linha de base pois ocorre aumento súbito do retorno venoso em uma paciente vasoconstrita e com FC elevada
Como é analisada a manobra de valsava para identificar possíveis disautonomias?
RR longo / RR curto > 1,21
Em uma transecção medular aguda, o sistema simpático é prejudicado com a perda do ajuste supraespinhal e predomina o estímulo vagal (parassimpático com origem cranio-sacral). Com a perda do simpático, qual sistema é o responsável por manter a PA
SRAA - fica mais ativado e o organismo depende mais dele para manter PA adequada
SNA: o que é a disrreflexia em um caso de transecção medular?
Resposta anormal a um estímulo simpático em um contexto de transecção medular. Também chamada de distrofia simpático-reflexa. Receptores adrenérgicos abaixo da lesão estão mais sensíveis, gerando uma resposta muito intensa
Pode ser desencadeada por qualquer estímulo mecânico, cirúrgico e visceral (ex.: distensão vesical ou retal) abaixo do local lesado
Quadro clássico de disrreflexia autonômica: bradicardia, hipertensão e rubor facial
O que é a zona de autorregulação cerebral?
Cérebro capaz de manter um fluxo sanguíneo cerebral em torno de 50ml mesmo com variações de PAM de 65-150
Em um cérebro disfuncionante, perdemos essa autorregulação cerebral e o fluxo fica totalmente dependente de uma PAM adequada
40% da taxa metabólica cerebral é gasta com _____________
homeostase. Os outros 60% são gastos com funções superiores, eletrofisiologia. Nossos anestésicos não interferem nessa taxa metabólica basal para homeostase, mas a hipotermia interfere reduzindo (por isso quando queremos desligar o cérebro associamos hipotermia com algum anestésico como tiopental ou propofol)
Efeito da cetamina no FSC e na TMC
Aumento discreto da taxa metabólica com aumento desproporcional do fluxo sanguíneo
Por que os anestésicos inalatórios foram taxados de vilões na neuro?
Em estudo com isoflurano, CAM > 0,5 estava associada a aumento do FSC mesmo com redução da PAM e da TMC. Isso se justifica por uma vasodilatação cerebral direta pelos inalatórios
Obs.: Perceba que ocorre um desacoplamento fluxo-metabolismo. Além disso, quanto maior a CAM maior a perda da autorregulação cerebral, ou seja, o FSC vai dependendo cada vez mais da PAM
Qual anestésico inalatório promove maior desacoplamento fluxo-metabolismo?
Halotano
Como o CO2 interfere no fluxo sanguíneo cerebral?
CO2 passa pela BHE e torna o pH cerebral mais baixo, fazendo com que os neurônios liberem NO e prostaglandinas, levando a uma vasodilatação arterial
Obs.: A cada 1 mmHg variamos 1ml no fluxo sanguíneo cerebral
Curva PaCO2 e FSC: o que desvia para esquerda e para direita?
Vasodilatação desvia para esquerda: maior FSC para uma mesma PaCO2
Hipotensão desvia para direita: menos FSC em PaCO2 elevadas (não adianta CO2 vasodilatar as artérias se não tem fluxo chegando)
Quais os dois principais fatores responsáveis pela manutenção inicial da PIC mesmo em casos de trauma com formação de hematoma?
Pela possibilidade de drenagem liquórica e drenagem venosa. Quando esses mecanismos compensatórios se esgotam, um pequeno aumento no volume intracraniano produz um elevado aumento na pressão intracraniana
Elevação da PIC: em quais compartimentos o anestesista consegue atuar?
Otimizando drenagem venosa, reduzindo edema cerebral e regulando fluxo e volume arterial
Uso de manitol x solução salina hipertônica na redução de edema cerebral. Vantagens e desvantagens de cada uma
1) Solução salina hipertônica
- Vantagens: não causa depleção volêmica pois não tem efeito diurético direto como o manitol | menor chance de edema cerebral de rebote pois gera um gap osmolar menor que o manitol, ou seja, menores as chances de atravessar uma BHE deficiente
- Desvantagens: pode gerar sobrecarga de volume | risco de acidose hiperclorêmica
Obs.: Administrar 3-5ml/kg de uma solução salina a 3% (55ml de NaCl 20% + 445ml de SF 0,9%)
2) Manitol
- Vantagens: já vem pronto
- Desvantagens: risco de edema de rebote pois em casos de ruptura de BHE, pode adentrar no tecido encefálico | efeito vasodilatador direto na circulação cerebral em casos de bolus | depleção de volume por efeito diurético
Obs.: Administrar 2,5-5ml/kg da solução
Neurocrítico: quando optar pela hiperventilação para controle de PIC?
Medida de exceção, pois a redução da PACO2 ao reduzir o fluxo sanguíneo cerebral pode predispor a um quadro de isquemia cerebral.
PIC elevada: caso opte por hiperventilação, por que que o efeito de redução do FSC é transitório e não sustentado?
Porque mesmo com menos CO2, o cérebro tenta trazer o pH de volta para linha de base mediante ação da anidrase carbonica, que aumenta a quebra de BIC para aumentar a geração de H+ e CO2
Risco de vasodilatação cerebral de rebote caso pare de hiperventilar abruptamente
