Ponto 13 - Farmacologia dos anestésicos inalatórios Flashcards
Qual a diferença entre anestésicos voláteis e anestésicos gasosos?
Anestésicos voláteis são aqueles que permanecem líquidos a 1atm e 20ºC. Anestésicos gasosos são aqueles que se transformam em vapor/gás a 20ºC e 1 atm
Obs.: Anestésicos halogenados são aqueles que possuem Flúor, Cloro ou Bromo em sua composição. São todos os anestésicos voláteis
Qual anestésico inalatório tem Bromo e 3 flúor na sua fórmula química?
HaloTano (T de três flúor)
Quais anestésicos inalatórios têm 5 flúor na sua fórmula química?
Enflurano (Cl tá na parte Externa) e Isoflurano (Cl tá na parte Interna)
Anestésico inalatório que tem seven átomos de flúor
Sevoflurano
Anestésico inalatório que tem seis átomos de flúor
Desflurano (10four = 10-4 = 6)
Todos os anestésicos voláteis, com excessão do _________, são éter (C-O-C)
halotano
Definição de coeficiente de partição
Relação de concentração do anestésico entre dois solventes/compartimentos diferentes. Essa comparação entre os compartimentos é feita no momento do equilíbrio, ou seja, no momento em que a pressão parcial do anestésico é igual nos dois compartimentos. A concentração vai depender da afinidade do anestésico pelos tecidos
Com aumento da _____________, menor a solubilidade do gás no tecido (gás fica mais propenso a sair do tecido), diminuindo a afinidade do sangue pelo anestésico e com isso diminui a partição sangue/gás
temperatura
Em condições de lipidemia, ____________ (aumenta/diminui) o coeficiente de partição sangue/gás
aumenta
Em condições de desnutrição/anemia (menos lipídio circulante), ____________ (aumenta/diminui) o coeficiente de partição sangue/gás
diminui
Anestésico volátil mais potente e com maior coeficiente de partição
Halotano
Anestésicos de elevada solubilidade sanguínea
Halotano, enflurano e isoflurano, todos com coeficiente de partição > 1
Anestésicos de baixa solubilidade sanguínea
Sevoflurano, óxido nitroso e desflurano, todos com coeficiente de partição < 1
Quanto maior a solubilidade do anestésico, mais _________ (lento/rápido) é o equilíbrio entre a concentração alveolar e a concentração pedida no vaporizador
lenta
Se a captação pelo sangue é muito intensa, mais difícil é a elevação da concentração alveolar, porque quando começa a subir o sangue volta e tira tudo de novo
Quanto maior a solubilidade sangue/gás do anestésico, mais (lenta/rápida) é a indução anestésica
lenta
Quanto menor o coeficiente de partição sangue/gás (quanto menor a tendência do sangue roubar anestésico do espaço alveolar), mais (rápido/lento) é atingida a concentração no órgão-alvo (SNC)
rápido
Já que sempre que passar pelo SNC estará com um gradiente de concentração maior, já que o gradiente do alvéolo sobe mais rápido
Quando o equilíbrio é atingido?
Fração alveolar/fração inspirada = 1
Quanto menor o coeficiente de partição, mais (lento/rápido) o equilíbrio é atingido
rápido
Por que o óxido nitroso, apesar de ter maior coeficiente de partição do que o desflurano, atinge o equilíbrio mais rapidamente?
Por ser um anestésico gasoso, o óxido nitroso é uma exceção, já que por ser pouco potente, é usado em concentrações muito altas, e esse efeito da concentração acelera o equilíbrio
Quanto menor o coeficiente de partição do anestésico volátil, mais rápida é a indução anestésica
V
Qual o significado clínico de 1 CT (constante de tempo)?
Tempo necessário para que haja um equilíbrio entre o vaporizador e o circuito de 63,1%
Tempo necessário para equilibrar um circuito
3-4CT - após esse tempo teremos quase todo o circuito em equilíbrio
Cálculo da meia-vida de equilíbrio
1MV = CT x 0,693
Como acelerar o equilíbrio entre circuito e vaporizador?
Reduzindo a CT: ou aumenta o fluxo de GF ou reduz o volume do circuito
Como acelerar o equilíbrio entre fração inspirada e fração alveolar?
Aumentando a ventilação alveolar (essencialmente VC para vencer espaço morto): ventilação de capacidade vital (expiração forçada + inspiração forçada)
Sevo x halotano: quem se beneficia mais de um aumento de volume-minuto pensando em rapidez de equilíbrio fração inspirada/fração alveolar?
Halotano se beneficia mais, tem um ganho maior, pois ele é possui alta captação sanguínea, logo, ele tem um maior ganho com uma maior entrega, embora atinja o equilíbrio mais lentamente do que um sevoflurano da vida, que tem baixa captação sanguínea
A indução anestésica inalatória é acelarada por maior
ventilação alveolar
3 fatores que influenciam na captação do anestésico, ou seja, no transporte do alvéolo para o sangue
Coeficiente de partição sangue/gás
Débito cardíaco
Gradiente de pressão parcial
Se dobrarmos o débito cardíaco, a velocidade de equilíbrio entre fração alveolar e fração inspirada aumenta ou diminui?
Diminui, ou seja, a indução anestésica será mais lenta
Desflurano x isoflurano: quem sofre mais com o aumento do débito cardíaco?
Isoflurano, que possui um coeficiente de partição maior, cujo equilíbrio é mais frágil/difícil, já que tem uma captação sanguínea maior
Anestésico inalatório com maior depressão cardiovascular
Halotano
A diminuição do DC _______________ (acelera/lentifica) o equilíbrio entre fração alveolar(sanguínea)/fração inspirada
acelera
Em que situação clínica teremos uma fração alveolar diferente da fração arterial do anestésico inalatório?
Em um shunt direita-esquerda, já que ele promove redução da captação e, portanto, aumento da fração alveolar, mas promove uma redução da fração arterial, já que o sangue que não passou pelo pulmão vai gerar uma maior diluição do sangue que recebeu anestésico
O benefício do aumento da pressão alveolar é mais pronunciado pro anestésico mais solúvel. Com isso, ele sofrerá ____________ (mais/menos) com a queda da fração arterial gerada pela diluição
menos
Efeitos clínicos de um shunt esquerda direita em uma indução inalatória
Aumenta a pressão alveolar (já que ele retorna carregado de anestésico), diminui a captação e acelera ligeiramente o equilíbrio. Portanto, acelera ligeiramente a indução inalatória
Durante a anestesia inalatória, a intubação seletiva ____________ (retarda/acelera) a elevação da fração expirada do anestésico inalatório
acelera
Essa intubação seletiva funciona como um shunt direita-esquerda, reduzindo a captação e, portanto, aumentando a fração alveolar/expirada
Fração expirada = fração ____________
alveolar
Durante a anestesia inalatória, a intubação seletiva ____________ (retarda/acelera) a elevação da pressão parcial arterial do anestésico inalatório
retarda
Essa intubação seletiva funciona como um shunt direita-esquerda
Durante a anestesia inalatória, a intubação seletiva ____________ (retarda/acelera) os efeitos dos agentes com baixo coeficiente de solubilidade sangue/gás
retarda
Retarda de ambos, mas quem sofre mais é quem tem baixo coeficiente
Definição de volume efetivo
Volume real x coeficiente de partição tecido/sangue = isso representa o quanto de anestésico determinado tecido é capaz de acumular
Quanto mais potente, mais ______________ é o agente inalatório
lipossolúvel
Macete (do mais potente para o menos potente): hipóxia é inaceitável, sempre dê oxigênio
O que representa o P/Pdel no gráfico abaixo?
Pressão no compartimento estudado / P entregue pelo vaporizador (del de delivery)
Primeiro compartimento a se equilibrar com o vaporizador é o __________________
circuito
SNC é tão ricamente vascularizado que seu equilíbrio ocorre quase que simultaneamente com o ______________
alvéolo
Por isso usamos a monitorização da fração expirada do anestésico como uma monitorização de seu efeito no SNC
Cite dois grandes reservatórios de anestésico inalatório no nosso organismo
Músculo e gordura. Quanto maior a duração da anestesia, maior o depósito de anestésico nesses tecidos, mais demorado é o despertar e mais efeito residual é esperado
O ____________ assim como o óxido nitroso, por serem anestésicos gasosos, apresentam uma menor lipossolubilidade
xenônio
Principais formas de eliminação de anestésico inalatório
Pulmão - principal de todos
Pele
Incisão
Metabolismo
Quem rege a saída de anestésico do sangue para o alvéolo?
Gradiente de concentração. Quanto menos anestésico tiver no alvéolo, mais fácil é passar anestésico do sangue pro alvéolo. Por isso aumentamos o fluxo de gases frescos (FGF) para retirar anestésico do circuito e aumento também o volume minuto
Paciente acorda mais rápido quando o anestésico inalatório apresenta ___________ (baixa/alta) solubilidade
baixa
Pois assim haverá maior rapidez na saída do sangue para o alvéolo
Alto débito cardíaco atrasa o despertar de anestesia inalatória?
Sim, pois cria-se um distúrbio V/Q, havendo muita perfusão pra pouca ventilação, de modo que o sangue passa pelo pulmão cheio de anestésico e sai também cheio de anestésico, já que houve pouca troca, gerando efeito shunt
Fatores que aceleram a recuperação da anestesia inalatória
Anestésico menos solúvel (“tem pressa de ir embora”), com menor coeficiente sangue/gás
Maior ventilação alveolar
Qual a grande diferença prática dos anestésicos gasosos como óxido nitroso em relação aos anestésicos voláteis?
São usados em concentrações muito maiores
CAM do N2O (óxido nitroso)
104%
Anestésicos voláteis com ___________ (alta/baixa) solubilidade apresentam maior dificuldade de sustentar a concentração alveolar
alta
O que é o efeito concentração?
Ocorre quando um gás em alta concentração aumenta a sua própria entrega
Ex.: ocorre quando o N2O em alta concentração aumenta a oferta de moléculas de N2O
O que é o efeito do segundo gás?
Ocorre quando um gás em alta concentração aumenta a entrega de outro gás que é coadministrado (no exemplo abaixo é o isoflurano)
A associação de ______________ sempre acelera a velocidade de indução inalatória, sobretudo pros anestésicos muito solúveis (que apresentam dificuldade de sustentar a concentração alveolar)
óxido nitroso - N2O
Efeito concentração e efeito segundo gás dos anestésicos inalatórios são ___________ (menores/maiores) nos gases pouco solúveis, como desflurano e sevoflurano, quando comparado com gases mais solúveis
menores
Por que devemos ter cuidado com uso de N2O em cirurgias com risco de embolia aérea?
Pois o N2O como é usado em altas concentrações, sempre haverá um grande movimento de massa de N2O se o gradiente assim permitir. Logo, uma bolha de ar contendo N2O e O2 pode aumentar de tamanho e precipitar uma isquemia
O que é a chamada hipóxia difusional durante a eliminação do N2O?
Quando interrompe-se a vaporização do N2O, a concentração alveolar reduz, mas ainda há bastante N2O na circulação sanguínea, que sairá abruptamente em direção ao alvéolo pelo elevado gradiente, culminando em uma diluição do O2 presente no alvéolo, reduzindo a FiO2
Esse efeito diluicional do N2O também pode provocar uma hipocapnia, reduzindo a pressão parcial de CO2 no alvéolo, levando a uma hipoventilação
Por isso é fundamental a suplementação de O2 após uso de N2O
Definição de CAM - Concentração alveolar mínima
É a menor concentração alveolar capaz de impedir a movimentação em resposta à incisão da pele, em 50% dos pacientes
DA 95 - Dose anestésica
Corresponde a 1,25-1,3 x CAM a dose necessária para que 95% dos pacientes não se movimentem em resposta à incisão cirúrgica caso utilizemos somente anestésico inalatório
CAM do sevoflurano
2,05%
A CAM serve como parâmetro para medir a potência do anestésico inalatório?
Sim
Anestésicos voláteis são considerados anestésicos potentes, pois via de regra apresentam baixas ________
CAM’s
Obs.: É importante destacar que a CAM só mede o efeito do anestésico inalatório na medula ao promover imobilidade
CAM do desflurano
6%
O conceito de CAM é baseado em resposta associada à ____________
imobilidade
Agente inalatório mais potente
Halotano, com uma CAM de 0.75%
A CAM tradicional é dita CAM da ___________, e os demais desfechos clínicos são derivados dessa grandeza
imobilidade
CAM da inconsciência
0,34-0,5 CAM. A exceção é para o N2O, cuja CAM da inconsciência é 0,7CAM. Se fizermos bloqueio do neuroeixo, essa CAM é ainda menor, já que grande parte do sistema ativador reticular ascendente (SARA) depende de aferências periféricas
CAM da amnésica
0,25-0,5 CAM
CAM do bloqueio de resposta autonômica
1,5-1,66 CAM
As CAM para imobilidade são __________
aditivas
Fatores que reduzem a CAM
- Idade (os padrões de CAM são para indivíduos com 40 anos, havendo uma variação de 6% a cada década a partir dos 40 anos até os 80 anos)
- Hipotermia (cai 5% a cada ºC reduzido)
- Gestação (provavelmente relacionado a progesterona e endorfinas endógenas)
- Etilismo agudo (lembrar que o uso crônico aumenta a CAM)
- Associação com outros anestésicos
- Hipóxia (PAO2 < 40) e hipercapnia (> 90mmHg), acidose, hipotensão (< 50), anemia grave
Fatores que aumentam a CAM
- Simpaticomiméticos (cocaína, IMAO, efedrina)
- Hipertermia (limitada a 42ºC, quando a partir daí a CAM começa a cair)
- Hipernatremia
CAM do sevoflurano para uma criança de 12 anos
CAM aumenta 6% a cada década a partir dos 40 anos, ou então 0,6% a cada ano. 40 - 12 = 28. 28 x 0,6 = 17%. Portanto, a CAM é de 1,17 x 2 = 2,34%
Cerca de ___ CAM é suficiente para deprimir os quimiorreceptores periféricos e gerar hipoventilação no paciente
0,1 CAM
Por isso assim que extubamos o paciente ele não está ventilando plenamente. Essa é uma das razões da necessidade de oferta de O2
Acima de 1-1,1 CAM temos uma supressão completa dos quimiorreceptores periféricos e a ventilação passa a ser mediada exclusivamente pelo CO2 nos quimiorreceptores centrais
De modo geral os anestésicos voláteis produzem hipercapnia ao reduzirem o volume minuto. Quais os mecanismos envolvidos?
- Redução do wakefulness drive - leva a uma hipotonia e queda de base de lingua
- Redução de volume corrente e volume minuto (há um aumento de FR pela hipercapnia)
- Inibição de quimiorreceptores periféricos
Obs.: O N2O geralmente preserva a ventilação do paciente
Reflexos protetores de VA são inibidos a partir de 1-1,3 CAM
V
Quais anestésicos inalatórios devemos evitar durante a indução pelo seu potencial de pungência?
Desflurano e isoflurano
Anestésicos inalatórios reduzem clearance mucociliar, produção de surfactante e o mecanismo de vasoconstrição hipóxica
V
Anestésicos inalatórios com maior potencial de broncodilatação
Sevo > halotano > isoflurano
Qual a fisiopatologia da inibição da contração muscular mediada pelos anestésicos voláteis?
- Redução de motoneurônios alfa (pré-sinápticos)
- Inibição pós-sináptica do receptor de Ach
Obs.: Quanto menos potente o anestésico, maior sua porção em fase aquosa, mais inibição muscular ele causa
Interação entre rocurônio e anestésicos voláteis
Aumenta a afinidade do bloqueador pelo receptor de Ach, necessitando de menos bloqueador, reduzindo o consumo em 30-50%
Atrasa também a recuperação
De modo geral, qual o efeito dos anestésicos inalatórios na resistência vascular sistêmica?
Reduz o tônus, reduzindo a resistência e a PAM
N2O e desflurano produzem maior atividade simpática. No caso de rápidas elevações na concentração do DESFLURANO, podemos cursar com taquicardia e HAS
Anestésicos inalatórios são cardiodepressores por reduzirem as correntes de cálcio e levarem a uma redução do inotropismo. Qual o mais cardiodepressor?
Halotano, além de sensibilizar o miocárdio a arritmias induzidas por catecolaminas
Efeito dos anestésicos inalatórios na FC?
Aumento: seja por resposta à redução da PAM mediada por barorreceptores ou por efeito vagolítico
Obs.: O único que mantém a FC relativamente estável é o halotano, porque também é capaz de deprimir os barorreceptores
Anestésicos inalatórios são capazes de promover um pré-condicionamento cardíaco que leva a um grau de proteção contra ___________ miocárdica
isquemia
Fase precoce nas primeiras 2h e fase tardia 24-72h. Provavalmente mediado por prevenção de apoptose e mediação de canais de K ATP dependentes
Efeito máximo de supressão da taxa metabólica cerebral (redução do consumo de O2 e glicose) ocorre quando se atinge ____ CAM
1,5-2 CAM
Exceção é o halotano que precisa de 4 CAM para atingir o máximo efeito de supressão metabólica cerebral
É possível o uso de anestésico inalatório em NCX?
Sim, desde que não ultrapasse o valor de 0,5-1 CAM, pois a partir desse ponto há um maior prejuízo no acoplamento cerebrovascular, havendo predomínio da vasodilatação cerebral em relação à redução da TMB, o que pode precipitar hipertensão intracraniana. Isso é especialmente perigoso com halotano, que causa vasodilatação mas é ruim para reduzir a TMB
Tipos de neuromonitorização em que não é permitido o uso de anestésico inalatório
Visuais e motores
Podemos usar nos potenciais auditivos de tronco (AI pode aumentar a latência mas sem reduzir a amplitude) e talvez nos somatossensoriais (AI aumenta a latência e reduz amplitude)
Anestésico inalatório que apresenta menos coeficiente de partição sangue/gás
Xenônio 0,14, por isso é um gás extremamente rápido na indução e no despertar
Por que o N2O apresenta estabilidade cardiovascular?
Aumenta liberação de catecolaminas, mantendo RVS e DC
Como atuam o N2O e xenônio?
Antagonismo de receptor NMDA
CAM do xenônio
63,1%
Ao contrário dos outros inalatórios, o xenônio reduz FR e aumenta VC. Qual o risco implicado nesses efeitos?
Apneia
Anestésico inalatório que além de reduzir a perfusão hepática pela redução do DC, também causa vasoconstrição da artéria hepática
Halotano
Ao contrário do sevoflurano e isoflurano, que levam a uma vasodilatação da artéria hepática, garantindo sua perfusão
Taxa de metabolismo do halotano
20% (alta)
Grupos de risco para necrose hepática fulminante induzida por halotano
- Mulheres
- Obesos
- Exposição repetida (aumenta incidência e gravidade das lesões)
Obs.: Oxidação produz ácido trifluoracético pela via oxidativa, que reage com proteínas hepáticas, formam neoantígenos e induzem reação autoimune
Apesar de apresentar de 2-5% de metabolismo hepático, o _____________ não produz agentes hepatotóxicos
sevoflurano
Anestésicos inalatórios que estão associados a alterações no EEG que sugerem atividade convulsivante
Enflurano e sevoflurano
Por que os anestésicos inalatórios não causam isquemia renal mesmo com redução do volume circulante efetivo e consequente redução do fluxo sanguíneo renal, taxa de filtração e débito urinário?
Porque a autorregulação renal está preservada
Anestésico inalatório com maior risco de lesão renal por acúmulo de flutoreto inorgânico
Metoxiflurano, seguido de enflurano
Consequências clínicas da inibição da metionina-sintase induzida por uso de N2O por oxidação irreversível de B12
Anemia megalobástica
Parestesia anestésica
O que explica o desenvolvimento de neurotoxicidade em pacientes submetidos a sucessivas anestesias com N2O?
A inibição da metionina-sintase, reduzindo a produção de mielina
Pior halogenado para piora do efeito estufa
Desflurano, seguido do sevo
Quais halogenados nao interferem na destruição da camada de Ozônio?
Desflurano e sevoflurano, os vilões do efeito estufa, mas que não apresentam interferência na camada de ozônio por não apresentarem a ligação C-Cl
