Ponto 10 - Fisiologia Respiratória Flashcards
Qual a principal forma de transporte de O2 no sangue? Ligado à Hb ou dissolvido no plasma?
Ligado à Hb
Obs.: Cada 100ml de sangue carrega 0,0031 ml de O2 e cada grama de Hb carrega 1,34 ml de O2
Qual efeito que explica a capacidade de a hemoglobina continuar a entregar O2 de maneira satisfatória mesmo em regiões de baixa pressão de O2, ou seja, mesmo em regiões em que o gradiente de pressão não é favorável
Efeito Bohr: na presença de CO2 e H+, a afinidade da Hb pelo O2 diminui, o que permite que ele continue sendo entregue para as células. À medida que a Hb entrega o O2, vai se acumulando muito CO2, que se junta com H20 e forma um ácido instável, o H2CO3, que se transforma em HCO3 + H+. Ou seja, toda vez que estivermos na circulação distal, a Hb estará mais propensa a se desfazer do O2 que ela carrega
No pulmão ocorre o inverso do efeito Bohr. Lá estará lavando CO2 do sangue e para compensar haverá consumo de H+ e BIC. Logo, a Hb ficará mais ávida por O2 e reduzirá sua liberação
No pulmão ocorre o inverso do efeito Bohr. Lá estará lavando CO2 do sangue e para compensar haverá consumo de H+ e BIC. Logo, a Hb ficará mais ávida por O2 e reduzirá sua liberação. Portanto, a curva Saturação x PAO2 se desviará para a _____________
esquerda
Se eu consumo mais H+, haverá aumento do pH, e a Hb estará mais ávida por O2. Assim, precisarei de menores pressões de O2 para manter a mesma saturação. Em uma situação de acidose como ocorre na circulação distal, a curva se desvia para a direita, pois preciso de maiores pressões de O2 para manter a mesma saturação, já que a Hb não quer ficar com O2 nessas situações
Curva saturação x PAO2: o que desvia a curva para a direita?
Tudo aquilo que deixa a Hb mais DOADORA: acidose, hipercapnia, hipertermia e difosfoglicerato (substância que se acumula no sangue de pacientes com anemia crônica e diminui a afinidade da Hb pelo O2)
Medicamentos que podem aumentar a metemoglobina e qual a intervenção terapêutica indicada
Prilocaína, dapsona e óxido nítrico. Intervenção terapêutica: azul de metileno
Intervenção terapêutica recomendada em casos de carboxihemoglobina
Aumentar FiO2
Qual o grande responsável pelo transporte de CO2 no sangue?
Íon bicarbonato
Efeito Haldane
O2 em altas concentrações faz a histidina (tampão de H+) liberar H+, levando à formação de CO2 + H2O. Ou seja, quanto mais O2, maior a liberação de CO2. Além disso, O2 impede a formação de carbaminos (carbaminohemoglobina). Ou seja, retira CO2 do BIC e da Hb
Por que não dar muito O2 em paciente com DPOC?
Porque o resultado final será aumento de CO2 livre, redução da vasoconstrição hipóxica, aumento de efeito shunt (vasodilato áreas que são pouco ventiladas) e no final aumento CO2 em pacientes que não conseguem hiperventilar, levando a uma carbonarcose
Definição de espaço morto
Ventilado mas não perfundido. É a soma de espaço morto anatômico + espaço morto alveolar (alvéolo que é ventilado mais não perfundido)
Ventilação alveolar
Volume “efetivo” (volume que realmente aproveita) x FR
Condições clínicas que aumentam espaço-morto
- TEP
- Redução de DC e consequente redução da perfusão alveolar: gera desbalanço ventilação/perfusão que leva a um aumento de espaço morto
Como se comportará a ETCO2 de um paciente com TEP em relação à PACO2?
No pulmão com TEP, ele tá cheio de ar mas sem CO2 pois não consegue fazer troca, já que a perfusão está impedida. No outro pulmão normal os alvéolos estão cheios de CO2 pois conseguiram fazer troca. Na hora da expiração, os dois volumes serão combinados na traqueia, o que não tinha CO2 vai diluir o CO2 e o CO2 expirado vai cair muito em relação ao CO2 arterial
Portanto, em condições de TEP/baixo débito/ hipotensão, temos um ETCO2 que cai e um PACO2 que aumenta pois não estou conseguindo retirar do sangue. O gradiente alvéolo-arterial (PACO2 - ETCO2) estará alto. Quanto maior o gradiente maior o espaço morto. Esse gradiente não deve passar de 5
Qual alvéolo é mais aerado?
Alvéolo do ápice, pois a pressão pleural é mais negativa
Qual alvéolo é mais VENTILADO?
Alvéolo da base
O que é pressão transpulmonar?
É a pressão que abre o alvéolo, sendo maior nos ápices e menor nas bases
Obs.: Convenciona-se que a pressão alveolar seja de zero nos momentos de equilíbrio em que não há fluxo de ar
O que é pulmão dependente?
Pulmão que está para baixo. Obs.: Se estiver em pé, a base é dependente
O que é capacidade de fechamento?
Volume a partir do qual começamos a ter colapso das pequenas vias aéreas. Contrabalanceada pela capacidade residual funcional. Ambas aumentam com a idade, mas em torno de 65 anos a capacidade de fechamento supera a residual funcional, o que implica em um colapso de certa quantidade de vias aéreas a cada ciclo respiratório
Paciente que sai da ortostase para decúbito perde cerca de ______ litros de capacidade residual funcional
1 litro. E perde mais 0,5L quando está anestesiado
Qual zona de West é aumentada com a VM?
A zona 1, pois a VM aumenta a pressão alveolar, gerando maior colabamento de capilares pulmonares
Zona de West chamada de fluxo pulsátil
Zona 2, pois a pressão arterial consegue superar a pressão alveolar, mas a pressão venosa ainda é menor
Zona de West chamada de fluxo contínuo
Zona 3: tanto pressão arterial quanto venosa superam a pressão alveolar
Na zona 4 ainda tem fluxo bom, mas de menor qualidade que na zona 3, pois tanto o interstício quanto o peso do pulmão gera um certo grau de colabamento dos capilares pulmonares
Em qual zona de West ventilação e perfusão se equilibram?
Zona 2
Nas zonas 3 e 4 de West, a relação V/Q é < 1,0 pois há melhor perfusão do que ventialação. Está associado a isso um pouco de efeito shunt. O que é?
Efeito Shunt: perfusão é muito maior que a ventilação, aí o sangue passa sem ser devidamente oxigenado e chega mal oxigenado à circulação arterial. Porém, como essas zonas têm uma ventilação muito boa, elas são importantes para a troca gasosa
Obs.: Shunt verdadeiro é quando não há nada de ventilação
Definição de complacência
Capacidade de ganhar volume quando submetido a uma determinada variação de pressão
A ___________ muda durante o ciclo respiratório
Complacência
É difícil de encher no início, depois entra numa curva de boa complacência, depois que já tá cheio volta a ser difícil de encher também
A complacência é o inverso da ____________
elastância
Histerese
Versa a respeito da maior dificuldade em abrir um pulmão do que em manter ele ventilando. Observe que na curva de inspiração é preciso variar mais pressão para gerar mesmo volume
Curva de P x V: abaixo do LIP (ponto de inflexão inferior) temos atelectasia e acima do UIP (ponto de inflexão superior) temos ____________
sobredistensão pulmonar
Uma vez recrutadas, as áreas atelectásicas tendem a colabar com menores pressões na fase ___________
expiratória
Complacência dinâmica x complacência estática
Na complacência estática é desconsiderada a pressão que se dissipou com a resistência das vias aéreas ao fluxo/movimento do ar
O fluxo turbulento é inversamente proporcional ao quadrado do raio. Isso significa que ________________
O gradiente de pressão é consumido pela resistência, sobrando pouco gradiente para gerar fluxo
Vantagem do uso de heliox (hélio a 70% e O2 a 30%) em pacientes com broncoespasmo
Transforma um fluxo turbilhonar em fluxo laminar, já que a densidade do hélio é menor do que a densidade do nitrogênio
Local de maior resistência nas vias aéreas nas vias de condução
Não devemos olhar apenas para o diâmetro das vias de condução, e sim para a área de secção transversal SOMADA e a área somada de todos os bronquíolos é maior do que na traqueia, portanto a maior resistência está nas grandes vias de condução.
Portanto, a resistência despenca quando chega nas pequenas vias aéreas porque a área somada é muito grande
Formas de condução do ar em grandes vias aéreas
Convecção - um empurra o outro
Nas vias aéreas menores é por difusão e mistura (promovida pelas oscilações cardíacas)
Resistência das vias aéreas: se o gradiente de pressão é todo consumido em vias aéreas de alta resistência, sobra pouco gradiente para gerar ____
fluxo
Com isso, o ponto de igual pressão se desloca para um ponto da VA sem cartilagem, o que resulta em obstrução, já que a pressão externa será maior que a pressão dentro da via aérea. Por isso o DPOC respira de boca fechada, para aumentar a pressão dentro da VA e deslocar esse ponto de igual pressão para um ponto da VA com cartilagem. Esse é o mesmo princípio da aplicação do CPAP
Onde predominam as áreas de atelectasia após indução de anestesia geral?
Pulmão dependente e próximo do diafragma. Essa atelectasia causa shunt e leva a uma hipoxemia do paciente
Obs.: 15-20% do pulmão pode sofrer atelectasia após indução de anestesia geral
Quanto maior o ___, mais atelectasia no pulmão após indução de anestesia geral
IMC
PEEP de 10 pode aumentar ainda mais a hipoxemia causada pelo shunt. Por que?
- PEEP elevada diminui o retorno venoso, e ao hipoperfundir os alvéolos cria-se um espaço morto (abre mão de uma parte dos alvéolos)
- Ao criar esse espaço morto sobretudo em áreas mais altas (não dependentes), ocorre desvio de fluxo para áreas dependentes (originalmente atelectasiadas, mesmo que parte tenha sido revertida por essa PEEP altona). Isso aumenta ainda mais o shunt
Como deve ser feito o recrutamento para diminuir áreas de atelectasia após anestesia geral?
30-40 cmH20 por 7-8s. Retoma imediatamente com uma PEEP um pouco mais alta para não reatelectasiar
Uma das formas de evitar atelectasia é ventilar com FiO2 menor, de cerca de 40%. Por que?
Porque aumenta a quantidade de nitrogênio, que é menos reabsorvido pelos alvéolos
Como intubar sem atelectasiar?
Usando somente quetamina, pois não causa relaxamento muscular e não inibe o drive ventilatório
Definição de shunt
Sangue que passa da circulação venosa para circulação arterial sem receber oxigênio. Esse sangue vai se misturar com sangue arterializado e diminuir a saturação global
Distúrbios V/Q podem ser do tipo efeito shunt ou ___________ ____________
efeito espaço-morto
Se há mais ventilação que perfusão = efeito espaço morto
Se há mais perfusão que ventilação = efeito shunt. Se der FiO2 de 100% pode melhorar o efeito shunt, mas não melhoraria um shunt verdadeiro
O que é o chamado shunt fisiológico?
Ocorre uma queda na PAO2 de 104 para 95mmHg entre o sangue que deixa os alvéolos e o sangue que chega no AE pela veia pulmonar. Isso ocorre porque nem todo sangue que chega nos pulmões é para realizar troca gasosa, parte do sangue é para nutrir as células pulmonares, a chamada circulação brônquica
Fórmula para o fluxo total de O2/min no corpo
Obs.: Conteúdo venoso misto de O2 é o mesmo que estava presente na saída do VD, já que não houve troca gasosa
DC = Qp + Qs (fluxo pulmonar + fluxo de shunt)
Qs/DC = ?
Fórmula abaixo
Considerando a concentração capilar de O2 de 100% = 1. Se usarmos FiO2 de 100% para realizar esse cálculo, iremos encontrar apenas o fluxo de shunt verdadeiro, já que a FiO2 de 100% “trata” o efeito shunt mas não trata o shunt verdadeiro
Como é a fórmula para definir o conteúdo de O2 em determinado vaso?
Hb x SpO2 x 1,34 (considera apenas o O2 ligado à Hb, já que o O2 dissolvido é quase nulo)
Cite um exemplo clínico de aumento da CPT capacidade pulmonar total
DPOC
Definição de capacidade vital
VRE + Vc + VRI
Definição de capacidade residual funcional
O que sobra no pulmão após expiração normal. Essa é a reserva de O2, o que impede de dessaturar rápido. Além disso, reduz trabalho respiratório (pois impede colabamento de vias aéreas) e evita shunts
Definição de capacidade de fechamento
CF = Volume residual + volume de fechamento
Quando o ar presente no pulmão cai abaixo da capacidade de fechamento, as vias aéreas entram em colapso. Ou seja, perde reserva de O2, aumenta trabalho respiratório. Ou seja, toda vez que a capacidade de fechamento for maior que a CRF estamos em uma situação desfavorável
À medida que envelhecemos, nossa CRF aumenta ou diminui?
Aumenta. Mas apresentam maior tendência a colapso de vias aéreas porque a capacidade de fechamento aumenta de maneira mais acentuada
Aos 45 anos, na posição deitada, nossa CRF se iguala à capacidade de fechamento. Ao envelhecer mais que isso, toda vez que deitarmos teremos colapso de algum grau das vias aéreas
Dx de doença pulmonar obstrutiva
VEF1/CVF < 0,75
Espirometria: qual variável é sensível à obstrução de pequenas vias aéreas e um sinal precoce de doença obstrutiva?
FEF25-75%
Horizontalização do FEF =
obstrução (expira devagar)
Nas obstruções extra-pulmonares, quem sofre mais? Expiração ou inspiração?
Inspiração. Resistência é maior na inspiraçao do que na expiração, o contrário do que acontece nas vias aéreas, em que a resistência é maior na expiração
Diagnósticos de cada uma das letras
A - Obstrução variável extra-pulmonar, de grande via aérea, pois expira normal e inspira ruim
B - DPOC (horizontalização da curva de FEF)
C - Obstrução extra-torácica fixa, não inspira nem expira bem
D - Restritivo (curva boa mas pequena, com redução da CVF)
E - Normal
