Ponto 25 - Bloqueios periféricos Flashcards
Conjunto de fascículos está envolvido por ___________
epineuro
Consequências de uma lesão intrafascicular inadvertida de AL
Aumento de pressão intrafascicular, lesão vascular e lesão química dos axônios
Obs.: Conforme caminha distalmente do plexo braquial, haverá uma redução do conteúdo de tecido intraneural para extraneural. Por isso as lesões por infiltração são mais incomuns nas porções distais do plexo
O tronco do nervo espinal é uma junção de quais estruturas?
Raiz dorsal (aferente sensitivo) e raiz ventral (eferente motor) dos nervos espinhais. São todas estruturas intraforaminais
O que são de fato as raizes do plexo braquial?
Ramo ventral do tronco do nervo espinhal
O que inerva o ramo dorsal do tronco do nervo espinhal?
Discos articulares, facetas e musculatura paravertebral
Quais as estruturas anatômicas de um plexo braquial?
Raízes (C5-C6-C7-C8-T1), troncos, divisões, fascículos e ramos terminais
Raízes e troncos estão posicionadas no chamado plexo _____________
supraclavicular
Os fascículos recebem a denominação de medial, lateral e posterior por conta de sua relação com a artéria ___________
axilar
Nervo dorsal da escápula origina-se de qual raiz?
C5 e inerva o músculo levantador da escápula, romboide menor e romboide maior
Nervo torácico longo recebe contribuições de quais raízes?
C5-C7 e inerva o serrátil anterior
Nervo frênico advém do plexo cervical, mas recebe contribuição de qual raiz do plexo braquial?
C5. Por isso nos bloqueios de plexo braquial pode haver uma paresia do nervo frênico ipsilateral
Por que pacientes com garrote pneumático de membro superior podem se queixar de dor mesmo tendo realizado bloqueio de plexo braquial?
Porque a sensibilidade da parte medial do braço é realizada por ramos do plexo torácico (T2)
Quais miótomos correspondem às raízes do plexo braquial?
Imagem
União de quais raízes formam o tronco inferior?
C8-T1
Nervo supraescapular origina-se de qual tronco?
Tronco superior. Ele inervará os músculos supra e infraespinhal, componentes do manguito rotador
Raízes e troncos emergem entre quais músculos?
Entre escaleno anterior e médio
Cada um dos ____________ originam divisões anteriores e posteriores
troncos
Essa região das divisões é basicamente retroclavicular
Todas as divisões posteriores se unem para formar o fascículo ____________
posterior
Nervo cutâneo medial do braço e cutâneo medial do antebraço emergem do fascículo ______
medial
Nervo peitoral lateral emerge do fascículo lateral e inerva o m. peitoral maior. Já o nervo peitoral medial emerge do
fascículo medial
Quais os três ramos emergentes do fascículo posterior?
Nervo subescapular superior e nervo subescapular inferior - músculo subescapular e redondo maior
Nervo toracodorsal - m. latíssimo do dorso
Em qual tipo de bloqueio é possível avaliar a grande correlação entre artéria axilar e fascículos?
Bloqueio infraclavicular
Nervo axilar tem origem no fascículo _________
posterior
Nervo radial também origina-se do fascículo posterior
Nervo musculocutâneo origina-se do fascículo _________
lateral
Lembrar que ele perfura o m. braquial e se afasta da artéria axilar. Por isso ele deve ser complementado no bloqueio axilar, já que ele continua como nervo cutâneo lateral do antebraço
Nervo mediano recebe contribuições de quais fascículos
Lateral e medial. Nervo mediano inerva a maior parte da musculatura flexo-pronadora
N. ulnar origina-se do fascículo ____________
medial
N. ulnar origina-se do fascículo ____________
medial
Quais as referências anatômicas para bloqueio de plexo braquial via interescalênica?
Entre o escaleno anterior e médio a nível de C6 (cartilagem cricoide)
Praticamente todas as estruturas cutâneas e musculares do ombro são inervadas por quais raízes?
C5-C6
O “sinal do semáforo” é encontrado no bloqueio de plexo braquial por qual via?
Interescalênica
Onde injetar o AL no bloqueio de plexo braquial por via interescalênica?
Entre as raízes de C5 e C6, com objetivo de bloquear o tronco superior. Por vezes pode escorrer AL e bloquear C7 também
Volume de AL no bloqueio de plexo braquial por via interescalênica
7-15ml
Efeitos colaterais do bloqueio interescalênico
- Síndrome de Horner (ptose, miose e anidrose) por bloqueio simpático
- Bloqueio de n. frênico (dispneia)
- Bloqueio de n. laríngeo recorrente (disfonia)
Quais os riscos de bloqueio interescalênico quando se faz uso da técnica em plano?
Lesão do n. dorosal da escápula e torácico longo, já que a agulha passa pelo músculo escaleno médio
Dicas para evitar essas lesões na técnica em plano
- Se ver alguma estrutura hiperecoica, fugir
- Passar a agulha por cima do escaleno médio e só aprofundar a agulha quando chegar na fenda interescalênica
O bloqueio supraclavicular abrange que porção da imagem abaixo?
Amarela
Por que o bloqueio supraclavicular é chamado de raqui do braço?
Pela qualidade do bloqueio sensitivo e motor com baixa latência: é o local de densificação/compactação das estruturas do plexo braquial
Raízes que formam o plexo braquial
Ramos anteriores de C5-T1
Cite dois nervos puramente sensitivos que emergem do fascículo/cordão medial
Cutâneo medial do braço
Cutâneo medial do antebraço
Nervo mediano é formado pela contribuição de quais fascíulos/cordões
Medial e lateral
Divisões anteriores dos troncos superior e médio formam o fascículo ___________
lateral
Divisão anterior do tronco inferior forma o fascículo ___________
medial
Nervo responsável pela inervação cutânea da face medial do braço
Intercostobraquial - ramo de T2
Principal nervo responsável pela inervação cutânea do membro superior em sua face dorsal
N. radial
N. subescapular é ramo do fascículo ___________
posterior e responsável pela inervação óssea da face anterior da escápula
Principais nervos responsáveis pela inervação óssea frontal do membro superior
Nervo musculocutâneo e mediano
Inervação óssea face dorsal do membro superior: qual nervo é responsável pela porção posterior da escápula e articulação do ombro
Supraescapular
Nervo responsável pela inervação do deltoide
N. axilar
Nervo responsável pela extensão do braço, punho e dedos
N. radial
Troncos do plexo braquial emergem entre quais músculos?
Entre o escaleno anterior e o escaleno médio
Posicionamento do probe no bloqueio interescalênico
Na altura de C6, linha da cartilagem cricoide
Identifique as estruturas no US para bloqueio interescalênico
Sempre identificar primeiro as estruturas vasculares
C7: processo transverso de C7
Por que ocorre falha de bloqueio do n. ulnar e cutâneo medial no interescalênico?
Porque não pega bem o tronco inferior (C8-T1)
Indicações do interescalênico
Cirurgias de ombro. Não é indicada para cirurgias de cotovelo/punho/mão pela falha em bloquear o n. ulnar
Efeitos colaterais esperados do bloqueio interescalênico
- Bloqueio frênico
- Rouquidão por bloqueio do n. laríngeo recorrente
- Síndrome de Horner (ptose, miose e anidrose) por bloqueio da cadeia simpática
- Fraqueza muscular
Complicações do bloqueio interescalênico
- Lesão nervosa
- Falência respiratória
- Punção vascular
- Raqui total
- Peridural
- Pneumotórax
O bloqueio supraclavicular ocorre na altura das ____________
divisões dos troncos
Qual artéria serve de referência anatômica no bloqueio supraclavicular?
Artéria subclávia. E a estrutura óssea logo abaixo dela é a primeira costela (não é a clavícula)
Por que o supraclavicular ficou conhecido como raqui do braço?
Porque cobre quase todo o território do MS. As áreas de falha são:
- Cutânea: face medial do braço inervada pelo intercostobraquial (T2)
- Óssea: posterior do ombro (úmero e escápula), pois o n. supraescapular pode não ser bloqueado, já que emerge diretamente do tronco superior
Indicações do bloqueio supraclavicular
- Qualquer cirurgia no MS, exceto as que envolvem ombro. Pois se vai envolver ombro é melhor fazer o interescalênico e garantir que o supraescapular será bloqueado
Qual bloqueio tem chance alta de falhar o supraescapular?
Bloqueio supraclavicular, por isso não é o bloqueio de escolha nas cirurgias de ombro
Principal consideração vascular no bloqueio supraclavicular
Local de difícil compressão em caso de formação de hematoma por lesão vascular
Posicionamento do probe no bloqueio infraclavicular
Sagital, na altura do processo coracoide da clavícula, na junção entre o deltoide e a clavícula
Estruturas anatômicas que devem ser visualizadas no bloqueio infraclavicular
Imagem
Obs.: é possível realizar esse bloqueio com uma punção única devido ao padrão de dispersão em U. Geralmente com 20-25ml e com agulha direcionada para o fascículo posterior
Qual bloqueio de plexo braquial poupa o nervo frênico?
Infraclavicular
Qual melhor bloqueio para instalação de cateter de plexo?
Infraclavicular, devido a presença de dois músculos grandes/firmes no trajeto entre a pele e os nervos, o que confere estabilidade para o cateter e conforto para o paciente, que vai conseguir mexer o braço e pescoço sem desconforto
Posicionamento do probe no bloqueio axilar
Junção do músculo peitoral com o bíceps
Estruturas visualizadas no bloqueio de plexo axilar
Imagem
5ml em cada nervo
Por que o ombro fica descoberto no bloqueio axilar?
Porque não bloqueia nem o axilar nem o supraescapular
Principal indicação de bloqueio axilar
Cirurgias da mão. Pode ser usado em cirurgias de cotovelo também, desde que o nervo musculocutâneo seja realmente bloqueado
Sholder block; vantagens
- Poupa o frênico (ideal em pacientes idosos, obesos, tabagistas, DPOC, SAOP)
- Mais seguro (longe do pulmão e vasos)
- Menor fraqueza muscular
Objetivo é bloquear o supraescapular e o axilar (dupla que manda no ombro)
Posicionamento do probe para bloqueio de nervo axilar no sholder block
Imagem
Sholder block - axilar. Quais estruturas visualizadas?
Imagem
Vasos: artéria e veia circunflexa do úmero
10ml de AL
Além do axilar, qual outro nervo de interesse no sholder block?
Nervo supraescapular, ramo direto do tronco superior do plexo
Posicionamento do probe no bloqueio do n. supraescapular
Paralelo à espinha da escápula, buscando identificar a fossa supraespinhal
Estruturas visualizadas no bloqueio de n. supraescapular
Imagem
Sholder block: principal indicação
Analgesia de ombro - precisa combinar com geral para uma artroscopia
