Ponto 18 - Complicações anestésicas

Question 1

Três componentes da cirurgia ortopédica que aumenta o risco de embolia gordurosa

Answer 1

• Fratura
• Fresagem (raspagem para moldar o osso à prótetese)
• Pressurização (do cimento contra o osso, aumentando a pressão intramedular)

Question 2

Fisiopatologia da síndrome de embolia gordurosa: teoria mecânica x teoria bioquímica

Answer 2

Teoria mecânica: êmbolos de gordura ganham a circulação pulmonar e causam obstrução física, diminuindo perfusão (aumentando o espaço morto), aumentando pós-carga de VD e sofrimento de VD (possibilidade de cor pulmonale)

Porém, essa síndrome se manifesta classicamente de 24-72h após o evento traumático. Esse intervalo é explicado pela teria bioquímica, segundo a qual a gordura vai sendo metabolizada e liberando ácidos graxos, levando a um quadro inflamatório, dano endotelial, edema, síndrome do desconforto respiratório agudo, além de indução à agregação plaquetária induzida pelo quadro inflamatório

Question 3

Quadro clínico da síndrome de embolia gordurosa

Answer 3

• Hipoxemia
• Quadro neurológico (RNM com padrão de Starfield - campo de estrelas)
• Petéquias (é o mais específico, já foi tido como patognomônico)
• Febre
• Plaquetopenia
• Coagulopatia
• Retinopatia de Purtscher
• Lipidúria
• Instabilidade hemodinâmica

Question 4

O que fazer para diminuir as chances de instalação de um quadro de embolia gordurosa?

Answer 4

• Redução e fixação precoce da fratura
• Orifícios de ventilação no osso para reduzir a pressão intramedular no momento de cimentar

Question 5

Mortalidade da embolia gordurosa

Answer 5

5-20%

Tratamento clínico é apenas suporte

Question 6

Embolia gordurosa: qual o critério é obrigatório para fechar diagnóstico

Answer 6

Microglobulinemia

Question 7

É muito provável que haja grande superposição entre a Síndrome de implantação do cimento ósseo e a ______________

Answer 7

síndrome de embolia gordurosa

Question 8

Síndrome de implantação do cimento ósseo: medidas para evitar

Answer 8

• Lavagem vigorosa do canal medular (para retirar resíduos e debris)
• Orifícios de ventilação para reduzir a pressão intramedular
• Uso de prótese não cimentada

Question 9

Principal explicação fisiopatológia para a síndrome de implantação do cimento ósseo

Answer 9

• Aumento de pressão intramedular

Hoje em dia o efeito sistêmico do metilmetacrilato é cada vez menos importante

Question 10

Cite dois componentes fundamentais para que ocorra a contração muscular

Answer 10

• Cálcio (retículo sarcoplasmático)
• ATP (mitocôndria)

Question 11

Quais canais de cálcio estão envolvidos na contração muscular?

Answer 11

• DHP presente no sarcolema e que recebe o estímulo elétrico
• RYR1 presente na membrana do retículo sarcoplasmático

Question 12

Por que o relaxamento muscular também é dito ativo?

Answer 12

Porque é necessário gastar ATP para retirar o Ca do citoplasma e mandá-lo de volta para o retículo sarcoplasmático via SERCA

Question 13

Explicação fisiopatológica da hipertermia maligna

Answer 13

Ocorre uma alteração no canal RYR1, desencadeando uma liberação exagerada de Ca do retículo sarcoplasmático, levando a uma contração muscular intensa, com elevado consumo de ATP

É uma doença farmacogenética, autossômica dominante do cromossomo 19, levando a uma disfuncionalidade do receptor RYR1 quando em contato com algum fator desencadeante

Defeito nos genes CACNA1S e STAC3

Question 14

Hipertermia maligna: desencadeantes

Answer 14

• Halogenados
• BNM despolarizante (succinilcolina)

Tratamento é suporte + dantrolene

Question 15

Hipertermia maligna: clínica

Answer 15

Hipermetabolismo muscular determinando

• Hipercapnia: mitocôndria com produção exagerada de ATP para dar conta da contração muscular em excesso
• Taquicardia
• Hipertensão
• Rigidez localizada
• Aumento de lactato
• Elevação de temperatura
• Rabdomiólise levando a hiperK e arritmias, com elevação de CK, injúria renal e CIVD, com disfunção orgânica múltipla

Question 16

Hipertermia maligna: tratamento

Answer 16

• Chamar ajuda
• Descontinuar halogenados, transicionando para uma venosa total
• Usar dantrolene (inibidor do RYR1): dose inicial 2,5mg/kg. Repetir até ter controle da crise. Dose total de 10mg/kg. Sinais de que há melhora: ETCO2 < 50 | Temperatura estável | Redução da rigidez)
• Fio2 100% e fluxo de 10L/min
• Resfriamento para manter T < 39º
• Diurese > 2-3 ml/kg/h para prevenir rabdomiólise
• Bicarbonato: 1-2 mEq/kg
• Manejar arritmias
• Tratar hiperK
• Não usar bloqueador de Canal de Ca por interação com dantrolene

Question 17

Hipertermia maligna: manejo pós-anestésico

Answer 17

• Dantrole em BIC 0,25 mg/kg/h ou 1mg/kg de 6/6h
• Controle laboratorial: eletrólitos, renal, ácido-base
• 24h em CTI

Question 18

Hipertermia maligna: como é feita confirmação

Answer 18

• Teste de contratura cafeína-halotano no vasto lateral da coxa. Deve ser feito no mínimo 3 meses após o evento (se faz muito precoce, há chance de falso negativo pela injúria muscular intensa associada ao evento) e se tiver sido grave, esperar 6 meses. Realizar o teste em até 5h após a biópsia do músculo. Paciente com no mínimo 20kg e 5 anos e se não cumprir esses critérios fazer o teste genético na criança e o teste de contratura nos pais.
• Paniel genético

Question 19

Hipertermia maligna: medidas para anestesiar um paciente suscetível

Answer 19

• Evitar uso de desencadeantes como halogenados e succinilcolina
• Retirada de vaporizadores
• Circuito novo
• Trocar canister e cal nova
• Bolsa nova sem resíduo inalatório
• Lavar circuito a 10L/min por um tempo x (10min a 2h a depender do fabricante)
• FIltro de carvão (se não tiver, manter o fluxo de 10L/min durante todo o ato anestésico)
• Monitorizar temperatura central e ETCO2
• 1o caso do dia
• No mínimo 3h no CTI após a anestesia
• Não há indicação de dantrole profilático

Question 20

Doenças relacionadas à susceptibilidade para hipertermia maligna

Answer 20

Imagem

Question 21

Dois quadros clínicos muito semelhantes a uma hipertermia maligna

Answer 21

• Síndrome neuroléptica maligna (falta de dopamina no hipotálamo)
• Síndrome serotoninérgica (excesso de serotonina)