Ponto 12 - Farmacologia dos anestésicos venosos Flashcards
Propofol é o agente de indução IV mais comumente usado. Seu principal mecanismo de ação é a ______________
ativação do complexo receptor do ácido gama-aminobutírico A (GABA A ), o principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central.
O propofol também é um antagonista do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA).
Indução: quando agentes de diferentes classes são combinados, os efeitos hipnóticos são frequentemente ____________ e não meramente aditivos.
sinérgicos
Por exemplo, os opioides permitem a redução da dose do agente sedativo-hipnótico selecionado
Por que não usamos BIS durante a indução anestésica?
há um tempo de atraso de pelo menos 30 segundos necessário para o processamento do sinal de EEG. Este atraso entre o estado atual de consciência do paciente e o valor EEG exibido limita a utilidade deste monitor durante a indução
Vantagens do propofol
- Início rápido (30 a 45 segundos) e recuperação rápida
- Propriedades antieméticas. O propofol é uma boa escolha para pacientes com risco aumentado de náuseas e vômitos pós-operatórios
- Propriedades broncodilatadoras e das vias aéreas superiores com diminuição da resistência das vias aéreas
- Propriedades antipruriginosas
- SNC: propriedade anticonvulsivante e redução na taxa metabólica basal do cérebro, com redução no fluxo sanguíneo cerebral e na pressão intracraniana (PIC)
Propofol: a coadministração de um ou mais agentes anestésicos adjuvantes que atuam em outros tipos de receptores, incluindo opioides, benzodiazepínicos e anestésicos voláteis, pode produzir efeitos anestésicos sinérgicos, bem como aumentar o potencial de efeitos adversos. Assim, é prudente a ___________ na dose do propofol
redução
Propofol: seu início de ação é muito rápido devido à alta _____________
solubilidade lipídica
A dose de indução de propofol para anestesia geral é de _____________
1 a 2,5 mg/kg
Como pode ser evitada a hipotensão dose-dependente do propofol?
A hipotensão dose-dependente é evitada reduzindo a dose inicial e titulando o propofol em incrementos, sobretudo nos casos de idade avançada, hipovolemia, difunção miocárdica, coadministração de outros agentes anestésicos adjuvantes
A dose de indução de etomidato para anestesia geral é de 0,15 a 0,3 mg/kg. Para minimizar a inibição da biossíntese do cortisol, doses repetidas em bolus de etomidato são geralmente _____________
evitadas
Embora o significado clínico da inibição transitória da biossíntese do cortisol seja incerto, a preponderância das evidências sugere que o etomidato não é prejudicial se usado em ____________ __________ para induzir anestesia em pacientes relativamente saudáveis
dose única
Embora a dose de etomidato normalmente não seja ajustada para evitar efeitos colaterais hemodinâmicos, é prudente reduzir a dose inicial para ___________ em pacientes com instabilidade hemodinâmica
0,1 a 0,15 mg/kg
A ___________ pode ser selecionada para induzir anestesia em um paciente hipotenso, pois normalmente aumenta a pressão arterial (PA), a frequência cardíaca (FC) e o débito cardíaco (DC), aumentando o tônus simpático
cetamina
O principal mecanismo de ação da cetamina é o antagonismo não competitivo do _____________ no complexo receptor-canal de cátion N-metil-D-aspartato (NMDA), causando neuroinibição e anestesia. Além disso, a cetamina excita os receptores opioides no córtex insular, no putâmen e no tálamo, produzindo assim analgesia.
glutamato
Qual fármaco produz uma anestesia dissociativa (analgesia profunda enquanto parece desconectada do ambiente)?
Cetamina
O termo “dissociativo” também é usado para descrever os efeitos eletroencefalográficos (EEG) da cetamina porque a atividade do EEG no hipocampo está dissociada daquela no sistema tálamo-neocortical
Vantagens da cetamina
- Aumentos na PA, FC e DC na maioria dos pacientes devido ao aumento do tônus simpático (não ocorre se as reservas pré-sinápticas de catecolaminas estiverem esgotadas)
- Broncodilatador: útil em broncoespasmo/asma
- Manutenção dos reflexos das vias aéreas e do drive respiratório. Assim, a cetamina é útil quando a manutenção da respiração espontânea é desejável
- Propriedades analgésicas profundas, mesmo em doses sub-hipnóticas
- Início rápido e recuperação após administração intravenosa, semelhante ao propofol
Cetamina: propriedades depressoras miocárdicas leves intrínsecas que normalmente são superadas pelo aumento do tônus ______________, mas podem se tornar aparentes se as reservas de catecolaminas estiverem esgotadas
simpático
Como os efeitos depressores do miocárdio estão relacionados com a dose, as doses de indução são reduzidas em qualquer paciente com hipotensão profunda (pressão arterial média <50 mmHg) ou choque.
A cetamina envolve efeitos psicomiméticos que incluem alucinações, pesadelos e sonhos vívidos durante e logo após o despertar da anestesia. A administração prévia de um ______________ pode minimizar esses efeitos
benzodiazepínico
Efeito da cetamina nas vias aéreas
1) Aumento da salivação e das secreções das vias aéreas superiores.
2) Atenuação mínima dos reflexos das vias aéreas
Ao contrário do propofol, nenhuma redução de dose é necessária quando a ______________ é coadministrada com outros agentes adjuvantes intravenosos, uma vez que estes agentes têm apenas efeitos aditivos ou infra-aditivos (antagonísticos) quando combinados com ______________, em vez de efeitos sinérgicos
cetamina
A duração da ação é de 10 a 20 minutos porque a _____________ possui vários metabólitos ativos após o metabolismo hepático
cetamina
A norcetamina (metabólito ativo) contribui para o tempo total até o retorno da consciência após uma dose de indução (9 a 20 minutos) e também contribui para os efeitos analgésicos, que duram mais que os efeitos anestésicos
O início da ação após a administração IM de cetamina é de aproximadamente 15 a 30 minutos, o que é muito mais lento do que o início após a indução IV, que tem um início rápido de aproximadamente ___
1min
Devido à absorção variável do tecido muscular, a duração clínica da ação pode ser significativamente mais longa após a administração IM em comparação com a administração IV
A dose de indução intravenosa de cetamina para anestesia geral é de __________ IV. A dose de indução IM é de 4 a 6 mg/kg
1 a 2 mg/kg
Durante a indução da anestesia geral, qual o papel dos fármacos adjuvantes?
Atenuar a resposta simpática ao estresse e o reflexo da tosse durante a laringoscopia e a intubação, minimizar a dor devido à injeção de agentes de indução irritantes e reduzir a dose primária de sedativo-hipnótico
A ___________ é normalmente mais eficaz que um opióide para atenuar a dor da injeção devido ao seu efeito anestésico local
lidocaína
Redução da dor na injeção devido ao propofol ou outro agente – 30 a 40 mg são administrados na mesma veia.
Atenuação das respostas das vias aéreas à laringoscopia e intubação endotraqueal - 1 a 1,5 mg/kg é administrado em bolus. Entretanto, a dose é reduzida para 0,5 a 1 mg/kg em pacientes idosos e geralmente é eliminada ou reduzida para ≤ 0,5 mg/kg em pacientes com instabilidade hemodinâmica
Alguns médicos administram midazolam como ansiolítico pouco antes ou depois do transporte para a sala de cirurgia. O principal mecanismo de ação é a
ativação do receptor do ácido gama-aminobutírico A (GABA A ), inibindo assim a neurotransmissão
Para adultos ansiosos, uma dose de midazolam de 1 a 2 mg pode ser administrada para aliviar a ansiedade. No entanto, evitamos a administração rotineira de benzodiazepínicos como pré-medicação ou durante a indução anestésica, o que é consistente com a maioria dos protocolos para melhor recuperação após a cirurgia.
Potenciais efeitos adversos do midazolam como adjuvante na indução IV da anestesia geral
- Vasodilatação sistêmica leve e diminuição do débito cardíaco (DC), com consequente diminuição da pressão arterial (PA)
- Depressão respiratória, especialmente se um opioide for administrado concomitantemente. A ventilação minuto e a resposta ventilatória ao dióxido de carbono diminuem, e apneia pode ocorrer com doses mais altas (≥0,15 mg/kg)
- Amnésia pós-operatória, sonolência prolongada e disfunção cognitiva, particularmente em pacientes mais velhos
- Disfunção faríngea e respiração e deglutição descoordenadas
- Reações paradoxais imprevisíveis ocasionais (por exemplo, irritabilidade, agressividade, delírio)
Para intubação de sequência rápida (ISR), succinilcolina é administrado como uma dose intravenosa (IV) de 1,5 mg / kg, com paralisia no nível da intubação ocorrendo 45 a 60 segundos após a administração. Sua duração de ação é de aproximadamente __________ minutos
6 a 10 minutos
É muito melhor superestimar a dose de __________ do que subdosá-la. Doses maiores resultam no mesmo nível de paralisia e não aumentam o risco para o paciente; doses inadequadas podem deixar o paciente inadequadamente paralisado e difícil de intubar
succinilcolina
Contraindicações absolutas para uso de succinilcolina em ISR
- História de hipertermia maligna (pessoal ou familiar)
- Doença neuromuscular envolvendo desnervação (observe que SCh é seguro na miastenia gravis)
- Distrofia muscular
- AVC com mais de 72 horas
- Queime com mais de 72 horas
- Rabdomiólise
- Hipercalemia significativa (p. ex., sugerida por alterações características em um eletrocardiograma)
Modelos farmacocinéticos de infusão alvo-controlada: modelo de
________ não possui ajustes de acordo com a faixa etária e apresentou valores de concentrações plasmáticas de propofol subestimados nos idosos
Marsh
Por isso o staff usou Schnider no idoso com glicada de 8,1% que foi submetido a uma vitrectomia no fatídico dia 19/04/24
Um grande benefício do modelo de Schnider é o ajuste de doses e taxas de infusões de acordo com a idade.
O que é o modelo farmacocinético tricompartimental?
Nesse modelo, os compartimentos são didaticamente divididos em V1 (representado pelo sangue e órgãos ricamente vascularizados – compartimento central), V2 (vísceras e músculos) e V3 (tecido adiposo).
O propofol é uma droga lipossolúvel que se distribui pelos diferentes compartimentos corporais após ser infundido por via endovenosa e o modelo farmacocinético ____________ é o que melhor descreve esta distribuição pelos tecidos corporais
tricompartimental
Modelos farmacocinéticos de infusão alvo-controlada: O modelo de __________ surgiu após o advento da monitorização processada do eletroencefalograma. O modelo considera V1 e V3 fixos e independe do peso do paciente, levando em conta diferentes variáveis para o cálculo de V2
Schnider
O que é biofase?
A biofase é o local onde os fármacos exercem as suas ações
Em determinado momento, ocorrerá o equilíbrio entre as concentrações do plasma e da biofase. O tempo necessário para que isso ocorra é chamado de
histerese
Nome da velocidade de transferência do fármaco do plasma para o receptor
Ke0
O que representa o T 1/2 Ke0
O T1/2 Ke0 representa o tempo necessário para que a concentração na biofase seja a metade da concentração no plasma. Assim, fármacos com T1/2 Ke0 curtos possuem Ke0 altos e início de ação rápido
TCI: Após um bolus inicial da droga, que serve para atingir o alvo desejado de forma mais rápida, ocorre a infusão contínua para se manterem estáveis as concentrações no plasma e na biofase, com o menor acúmulo possível em
V2 e V3
O termo ___________________ refere-se ao retorno das drogas dos tecidos para a circulação sanguínea
redistribuição
O que é histerese?
Tempo necessário para que haja equilíbrio entre as concentrações do plasma e da biofase
Anestesia venosa alvo-controlada: após um bolus inicial da droga, que serve para atingir o alvo desejado de forma mais rápida, ocorre a infusão contínua para se manterem estáveis as concentrações no plasma e na biofase, com o menor acúmulo possível em
V2 e V3
Anestesia alvo-controlada: Não existe modelo perfeito e cada um apresenta suas peculiaridades em relação às medidas de erro.
No modelo de Marsh, o MDAPE é de 24% e o MDPE é em torno de +16%, erro positivo, o que significa que a concentração plasmática real normalmente é maior do que a mostrada no visor da bomba, portanto, subestima a concentração plasmática real. Para __________, o erro do MDPE é negativo, o que faz com que superestime a concentração plasmática
Schnider
Qual modelo farmacocinético possui V1 fixo?
Schnider
O modelo de Schnider possui V1 fixo (4,27l), independentemente do peso. Se utilizado no modo plasma, o bolus inicial será o mesmo para todos os pacientes e a concentração plasmática aumentará lenta e gradualmente, seguida pela concentração na biofase, o que torna a indução lenta. Por isso, deve ser utilizado preferencialmente no modo efeito, fazendo com que a concentração inicial plasmática se eleve rapidamente, diminuindo o tempo para se atingir a hipnose
Por outro lado, no modelo de Marsh (e aqui consideraremos o Marsh Modificado, pois é o de que se dispõe hoje), o bolus inicial é proporcional ao peso, sendo, assim, maior que o bolus inicial no modelo de Schnider. Assim, o modo plasma é preferível e, se usado no modo efeito, o bolus inicial vai ser ainda maior, aumentando o risco de efeitos hemodinâmicos indesejados
Por que optar por usar Schnider ao invés de Marsh nos pacientes idosos?
O modelo de Marsh não possui ajustes de acordo com a
faixa etária e apresentou valores de concentrações plasmáticas de propofol subestimados nos idosos. Alvos de concentrações apropriados para pacientes jovens são associados a instabilidades hemodinâmicas em pacientes idosos. Idade avançada também é associada a uma sensibilidade farmacodinâmica aumentada aos efeitos do propofol.
Grande benefício do modelo de Schnider é o ajuste de doses e taxas de infusões de acordo com a idade. Sendo um bom argumento para seu uso em pacientes idosos e não sadios, nos quais menores bolus iniciais serão infundidos após aumentos da concentração- alvo desejada, aumentando a estabilidade hemodinâmica e a segurança do procedimento
Como explicar o potencial analgésico do sulfato de magnésio?
O potencial analgésico do magnésio se deve em parte ao bloqueio NMDA, mas também à diminuição da liberação de catecolaminas
Por que o sulfato de magnésio pode ser usado como um adjuvante para potencializar o efeito dos BNM adespolarizantes?
O magnésio inibe a liberação da acetilcolina na junção neuromuscular e age como relaxante muscular potencializando a ação dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes
O sulfato de magnésio impede o influxo de cálcio no axônio do neurônio motor (pré sináptico), diminuindo a liberação de Ach. Por isso q gestantes q estão sulfatando por pré eclampsia por ex e forem bloqueadas podem ter curarizacao prolongada/residual
Cetamina: sua popularidade deve-se à sua extraordinária capacidade de produzir efeitos sedativos, analgésicos e amnésicos rápidos e às suas qualidades secundárias benéficas. Quais são elas?
Estas incluem broncodilatação e manutenção dos reflexos das vias aéreas e do tônus do sistema nervoso simpático
Cetamina: mecanismo de ação
É um antagonista do receptor NMDA do tipo não competitivo; bloqueia o sítio de ligação de fenciclidina no receptor NMDA o que por sua vez impede a despolarização do neurônio. Os receptores do NMDA são localizados nos níveis espinhal, talâmico, límbico e cortical. Por isso, a cetamina interfere com o input sensorial nos centros superiores do SNC, afetando as respostas de dor, emotivas e da memória (daí a definição como “anestésico dissociativo”). A cetamina também apresenta efeitos secundários sobre os receptores de opióides, os quais ajudam a propagar seu efeito analgésico
Ondansetrona: mecanismo de ação
É um potente antagonista, altamente seletivo, dos receptores 5-HT3 dos neurônios do sistema nervoso periférico e do sistema nervoso central
Os agentes quimioterápicos e a radioterapia podem causar liberação de 5-HT no intestino delgado, iniciando um reflexo de vômitos pela ativação dos aferentes vagais nos receptores 5-HT3. A ondansetrona bloqueia o início desse reflexo. A ativação dos aferentes vagais pode ainda causar liberação de 5-HT em área postrema localizada no assoalho do quarto ventrículo, e isso também pode promover náuseas e vômitos, através de um mecanismo central
Tramadol: mecanismo de ação
Tramadol é um analgésico opioide de ação central. É um agonista puro não seletivo dos receptores opioides μ (mi), δ (delta) e κ (kappa), com uma afinidade maior pelo receptor μ (mi). Outros mecanismos que contribuem para o efeito analgésico de Cloridrato de Tramadol são a inibição da recaptação neuronal de noradrenalina e o aumento da liberação de serotonina.
Por isso o Domingos não usou ondansetrona como antiemético na cx de apendicectomia em que optou por usar tramadol, já que a ondansetrona é um antagonista potente e altamente seletivo dos receptores 5-HT3. Portanto, se usar ondansetrona e tramadol, a ondansetrona prevalece e a liberação de serotonina promovida pelo tramadol perde seu efeito.
Por que é importante fazer a metadona durante a indução anestésica?
Como o pico dos efeitos depressores respiratórios de uma dose única IV de metadona ocorre dentro de 45 minutos após a administração na maioria dos pacientes, a administração na indução geralmente garante que o paciente permanecerá intubado até que esses efeitos máximos tenham ocorrido
A administração de uma dose única de metadona durante a indução da anestesia geral pode fornecer analgesia durante os períodos intra e pós-operatório, resultando em um efeito geral benéfico de poupar opióides
Opioides são bases fracas e podem se distribuir em dois grandes grupos: ligada a proteína (albumina e alfa-1-glicoproteína ácida) e fração não ligada. A fração não ligada pode ainda se subdividir em:
base livre e protonada (forma que interagiu com o H+). A base livre, por ser não ionizada, é mais apolar e atravessa com mais facilidade a membrana plasmática. Quanto mais base livre, menor a latência do opioide. A forma protonada é a forma que interage com os receptores opioides
Opioides interagem com qual tipo de receptores?
Receptores acoplados a proteína G: inibe adenilato ciclase e canais de cálcio voltagem dependente, além de ativar canais de K (facilita saída de K, tornando a célula hiperpolarizada)
Qual a ação desempenhada pela via da arrestina beta2 nos receptores opioides?
Suprime a ação da proteína G e diminui a disponibilidade dos receptores opioides. Isso leva a tolerância, aumento de consumo e possível dependência
Quais os principais tipos de receptores opioides?
Mi, delta, kappa e orfanina FQ (este último mais recente, podendo ter tanto ação pró-algésica quanto analgésica)
Mi, delta e kappa promovem analgesia
Quais receptores opioides estão associados a depressão respiratória?
Receptor mi (principalmente) e também o receptor kappa3
Quais receptores opioides estão associados a sedação?
Agonismo mi e kappa
Quais receptores opioides estão associados a psicotomimese?
Agonismo kappa
O grande foco da analgesia opioide é o ___
SNC, apesar de haver ação em receptores opioides no neurônio periférico
O que significa dizer que os opioides têm ação analgésica mas não ação anestésica?
Significa dizer que os opidoides são MODULADORES da percepção e transmissão da dor
É comum ouvir dos pacientes que a dor não sumiu, mas deixou de incomodar
Opioides são mais eficazes no combate a qual tipo de dor: nociceptiva ou neuropática?
Nociceptiva
Opioides agem tanto em nível espinhal quanto supraespinhal. De que forma os opioides agem em nível espinhal inibindo a transmissão ascendente?
Agonismo de receptores opioides na substância gelatinosa do corno dorsal da medula inibe a liberação de glutamato e substância P, diminuindo a intensidade da transmissão álgica
Opioides agem tanto em nível espinhal quanto supraespinhal. De que forma os opioides agem em nível supraespinhal?
Atuam na ativação do processo inibitório descendente
O que explica o efeito sedativo dos opioides?
À medida que o opidoide aumenta sua concentração, aumenta o predomínio de ondas de EEG de baixa frequência, pois diminui a SEF (frequência de borda espectral - abaixo dela estão localizadas 95% das ondas eletroencefalográficas)
Na presença de opidoide, precisamos de uma CAM menor e menor dose de propofol para induzir inconsciência
O que explica a miose induzida por opidoides?
Agonismo mi e kappa e interação nos núcleos de Edinger-Westphal (contém o neurônio pré-ganglionar parassimpático que vai para o gânglio ciliar)
A constrição pupilar é máxima com doses pequenas de opioides. Entretanto, a ausência de miose sugere fortemente
ausência de efeito opioide
Principais efeitos cardiovasculares dos opidoides
Redução do tônus simpático e aumento do SNP (parassimpático). Principal efeito é bradicardia, mas não costuma cursar com instabilidade hemodinâmica
Exceção: meperidina causa taquicardia por ter semelhança estrutural com atropina, um antagonista muscarínico
Opioides tem capacidade de induzir pré-condicionamento cardíaco. O que isso significa?
Coração se torna mais resistente a isquemias prolongadas quanto submetidos a pequenos períodos de isquemia seguidos de reperfusão. Opioides conseguem simular esse efeito
Paciente que hipoventila por depressão respiratória causada por opioides. Qual receptor iremos antagonizar?
Receptor mi
Doses equianalgésicas de opioides produzirão depressão respiratória equipotente. Então por que temos a impressão de que alfentanil causa mais depressão que o fentanil?
Porque o pico de ação do fentanil é mais lento, dando tempo do paciente reter CO2. Já o remifenta e alfenta tem picos mais rápidos, de aproximadamente 1,5min
Quais opioides têm risco de desencadear hiperreatividade de vias aéreas e broncoconstrição?
Morfina, codeína e meperidina, liberadores de histamina
Principal causa de dificuldade ventilatória pós uso de opoide
Laringoespasmo e rigidez da musculatura (wooden chest syndrome), mas principalmente laringoespasmo
Opioides que são boas ferramentas terapêuticas para o shivering (tremor pós-operatório)
Meperidina e tramadol
Obs.: Importante combater o tremor porque além de ser desagradável, aumenta muito o consumo de O2, podendo precipitar isquemia miocárdica
Qual opioide está associado ao aumento da incidência de Shivering não ligado a hipotermia?
Remifentanil - parece que o recipiente do remifentanil contém glicina que é um agonista NMDA e antagonizar NMDA (com cetamina) reduz shivering por remifenanil
Como reverter prurido causado por opioides?
Uso de antagonista mi como naloxone ou agonistas kappa como nalbufina e butorfanol. Lembrando que o prurido é causado por receptores mi. Os receptores kappa são antiprurido
Anti-histamínico não ajuda
Outros tratamentos: droperidol 1,25mg (antagonista dopaminérgico) | propofol 20mg | alizaprida 100mg (antagonista dopaminérgico)
Ondansetrona reduz intensidade do prurido. Pode ser um medicamento profilático
Opioides podem induzir náuseas e vômitos?
Sim, pois a zona quimiorreceptora do gatilho localizada no assoalho no IV ventrículo possui diversos tipos de receptores, incluindo receptores opioides
Efeitos dos opioides no TGI
- Diminui motilidade e esvaziamento gástrico
- Dismotilidade colônica
- Supressão da micção - tendência a desenvolver bexigoma
Hiperalgesia induzida por opioide está associada a ____________ (agonismo/antagonismo) NMDA
agonismo
Por isso o tratamento é uso adequado (abaixar progressivamente o alvo de remifentanil, por exemplo, abaixar 0,5ng/ml de alvo a cada 6min) e usar antagonistas de NMDA como cetamina, magnésico, metadona, óxido nitroso
Fentanil é um agonista mi, 100x mais potente que a morfina, muito lipossolúvel e com TTPE (time to pick effect) de __ min
3,6min
Esse TTPE é medido a partir do efeito eletroencefalográfico, já que a analgesia é mais subjetiva
Obs.: Fentanil é o segundo opioide mais lipossolúvel, o que significa que terá um grande Vd - volume de distribuição, por isso tem uma elevada meia-vida contexto-sensitiva
Conceito de pKa
pH no qual 50% encontra-se ionizado e 50% não ionizado
Por que o alfentanil tem o início de ação mais precoce dentre os opioides fenilpiperidinas?
Porque grande parte (90%) estará na sua forma não ionizada (apolar), atravessando quase que livremente a membrana lipídica. Pico de efeito , 90s
Obs.: pH do sangue de 7,4
Sufentanil é __x mais potente que o fentanil
10x
Sufentanil é o opioide mais lipossolúvel dentre os fenilpiperidina, mas possui um volume de distribuição menor do que o fentanil. Por que?
Porque tem muita propensão a ligação proteica, ficando restrito no plasma
Além disso, o sufentanil fica muito ionizado e demora a conseguir entrar no neurônio. Por isso seu início de efeito é mais lento do que o fentanil, sendo de quase 5min
O volume de distribuição do alfentanil é
baixo
Metabolismo do remifentanil
A cargo das esterases plasmáticas e teciduais, com meia-vida de eliminação de 5-8minutos e é dito meia-vida contexto-independente, que não se modifica com a infusão contínua (modifica bem pouco)
TTPE do remifentanil
1min48s. É rápido, assim como o alfentanil (TTPE < 90s), já que a maior parte de suas moléculas estão na forma apolar não ionizada. pKa de 7,07
Por que usar o peso ideal pela altura ao invés no peso real nos modelos farmacocinéticos para infusão de remifentanil?
Porque o remi é uma droga quase que exclusiva do compartimento central, por isso o peso real não tem grande relevância, já que um indivíduo com o dobro do mesmo mas com a mesma altura não terá o dobro de compartimento plasmático
M6G é um metabólito ativo da morfina que requer eliminação _________ e tem pico mais tardio que o da morfina, podendo causar depressão respiratória
renal
Morfina demora muito para chegar no seu pico analgésico, por isso devemos fazer a dose de morfina de 15-60min antes do final da cirugia
V, para já acordar com efeito analgésico no pico
Obs.: evitar repicar morfina em menos de 15min
_____________ é o opioide cuja farmacocinética é completamente inalterada pela doença hepática
Remifentanil
Quais opioides evitar no DRC?
Morfina, meperidina e hidromorfona
É seguro usar fentanil/sufentanil/alfentanil/remifentanil em pacientes com doença renal?
Sim já que possuem eliminação hepática, porém iniciar com baixas doses pois haverá maior fração livre dos fármacos (pela redução de proteínas nos renais crônicos)
Obs.: Mesmo os hepatopatas lidam bem com esses fármacos, exceto na fase pré-transplante, aí usar remifentanil que é a droga de segurança
Opioides no paciente com choque hemorrágico: qual cuidado devemos ter?
Usar menores doses, já que o compartimento central está reduzido, o que reduz o clearance (já que reduz perfusão hepática), e se reduz perfusão reduz a distribuição. Além disso, a acidose desloca os fármacos e aumenta a fração livre (proteína tampona H+ e aumenta a fração livre)
Codeína é uma pró-droga metabolizada em ________
morfina
Se é uma pró-droga, depende de metabolismo hepático para ativação
Tramadol: o que justifica seu perfil de segurança aumentado, com menor incidência de depressão respiratória?
Porque ele é uma mistura racêmica. A forma dextrógera é responsável por um certo grau de agonismo opioide fraco e é também uma pró-droga. A forma levógera tem efeito inibidor da recaptação da serotonina e noradrenalina, o que dá a ele seu perfil de segurança aumentado, com menores efeitos de depressão respiratória e acometimento do trato gastrintestinal
Obs.: por inibir a recaptação de serotonina, tramadol dá muita náusea e vômito
Mecanismo de ação da metadona - mistura racêmica
Agonismo mi e um de seus enantiômeros apresenta antagonismo NMDA (dupla ação analgésica e previne hiperalgesia por opioide)
Desvantagens da metadona
- Prolonga QT
- Meia-vida imprevisível: oscila, sobretudo em doses repetidas, entre 8-59h (risco de depressão respiratória fora do monitoramento do anestesista)
Opioides com risco de desenvolvimento de síndrome serotoninérgica
Tramadol, meperidina, metadona
Evitar uso em pacientes que usam inibidores da MAO
Buprenorfina (bupreMorfina macete para decorar) é um agonista ___ parcial
mi com antagonismo kappa
Difícil de reverter: muita afinidade por receptor mi
Nalbufina: efeitos nos receptores opioides
Antagonista mi com agonismo completo kappa: droga capaz de proporcionar analgesia e sedação com pouco risco de depressão respiratória
Obs.: Receptor kappa causa disforia (reduz a sensação de bem-estar do paciente)
Butarfanol: efeitos nos receptores opioides
Antagonista kappa com agonismo mi parcial
Naloxone: efeitos nos receptores opioides
Antagonista mi, kappa e delta
Útil no tratamento dos efeitos adversos de opioides: náuseas, prurido, retenção urinária, rigidez. Porém, pode haver uma perda no controle de dor do paciente, com uma descarga simpática exagerada, podendo levar a taquicardia, hipertensão e aumento no consumo de O2
Usar de maneira TITULADA e parcimoniosa. Começa com dose baixa e vai repetindo
Por que a naloxone apresenta risco de renarcotização?
Meia-vida curta de 30-60min: pode ser que o efeito seja mais curto que o efeito do opioide que estamos antagnoizando
Vantagem da naltrexona em relação aos demais antagonistas de receptores opioides?
Meia-vida de 8-12h (longo efeito de ação)
Vantagem da metilnaltrexona em relação aos demais antagonistas de receptores opioides?
É uma amina quaternária que não atravessa BHE, revertendo os efeitos adversos dos opioides na periferia sem interferir na analgesia
Sabe-se que a emulsão lipídica do propofol contém soja e ovo. Por que o propofol continua sendo seguro em pacientes com alergia a soja e ovo?
Porque os pacientes possuem alergia à proteína da soja e albumina do ovo, componentes que não estão presentes na emulsão lipídica (ela contém óleo de soja e lecitina do ovo)
Todo frasco de propofol deve ser descartado após __h de aberto
6h
De que forma o propofol deprime a transmissão neuronal?
Atuando nos receptores GABA (nada mais são do que canais de Cl-). Em doses baixas, intensiva a resposta gerada pelo GABA. Em doses maiores ativa diretamente os receptores GABA, levando a um grande influxo de Cl- para o interior da célula, tornando-a hiperpolarizada (pouco excitável)
Outro canal de Cl- também pode ser ativado pelo propofol: receptor de glicina
Propofol tem uma latência extremamente curta, com início de ação em menos de 30s e pico de ação hipnótica 90-100s. Por que?
Porque ele é extremamente lipossolúvel. Em pacientes com demora de entrega (cardiopatas), esse tempo pode ser maior
Em quais pacientes podemos ter aumento da fração livre de fármacos e consequentemente necessidade de menores doses de fármacos?
- Hepatopata grave
- DRC
- Desnutrido grave
- Choque hemorrágico manejado com cristaloides: hipoproteinemia diluicional
Grupo de pacientes com menor capacidade de ligar a droga a proteínas. Se usar as doses habituais teremos efeitos mais intensos do que o esperado
Sítios capazes de metabolizar o propofol
Fígado > rim > pulmão
Se a meia-vida de eliminaçaõ do propofol é de 4-6h, por que o paciente acorda em menos de 10min após uma dose hipnótica de propofol?
Porque o propofol tem uma meia-vida alfa curta 1-2min, ou seja, o término de ação ocorre devido à redistribuição, levando a uma redução da concentração plasmática mesmo antes do fármaco ser eliminado, já que foi captada por tecidos periféricos que não são o alvo da droga
Após cerca de 4 meias-vida de distribuição, a concentração plasmática sai do intervalo terapêutico e o paciente desperta
Alvo do propofol
SNC
Metabolismo neuronal está acoplado ao fluxo sanguíneo cerebral.Esse acoplamento neurovascular está preservado com o uso do propofol?
Sim, de modo que diminuindo a taxa metabólica também diminui o fluxo cerebral, diminuindo a PIC (fármaco interessante no neurocrítico: é neuroprotetor desde que a PAM esteja preservada para garantir a PPC)
Efeitos respiratórios do propofol
- Depressão respiratória
- Broncodilatação (efeito variável a depender do bacteriostático que foi usado na formulação do propofol)
Efeitos cardiovasculares do propofol
- Redução tanto de pré quanto de pós-carga
- Inibição de barorreceptores
- Depressão miocárdica
Propofol: qual momento de hipotensão máxima?
Dobro do tempo necessário para pico de ação hipnótica (90-100s é o pico)
Doses de propofol para tratar prurido e náuseas/vômitos
10-20mg
Qual explicação fisiopatológica para existência de sono reparador após uso de propofol?
Liberação de dopamina pelo núcleo accumbens
Efeito anti-emético do propofol
Reduzir os níveis de serotonina no centro do vômito
Estratégias para reduzir a dor à injeção de propofol
Imagem
- Lipuro: propofol em que a lecitina do ovo é substituída por triglicerídeos, reduzindo a fração aquosa do propofol, que é a que mais causa dor
Achados cardinais da síndrome de infusão de propofol
Risco maior se infusão de 4mg/kg/h por > 4h
- Bradicardia refratária
- Acidose metabólica
- Esteatose hepática
- Falência cardíaca aguda
- Rabdomiólise
O que é o fospropofol?
Pró-droga do propofol com início de ação em 3-4min, hidrossolúvel, indolor à injeção e associado a irritação e prurido genital
Qual substância permite a solubilização do etomidato em meio aquoso e consequentemente seu uso IV?
Propilenoglicol (essa substância é irritante e pode evoluir com flebite)
Tanto propofol quanto etomidato atuam nos receptores GABA, levando a um maior influxo de Cl- e hiperpolarizando a célula. Qual a diferença de atuação entre esses dois fármacos?
Etomidato tem uma ação mais de facilitação de atuação do GABA endógeno do que uma ação direta no receptor como tem o propofol
Qual hipnótico mais cardioestável?
Etomidato, já que atua em receptores ALFA2-B, presentes nos vasos, levando a uma vasoconstrição e manutenção da PA
Efeitos neuroprotetores do etomidato
Reduz a taxa metabólica e o fluxo sanguíneo cerebral. Proporcionalmente reduz mais a taxa metabólica do que o fluxo cerebral, o que ajuda a manter uma perfusão adequada. PPC preservada, podendo até aumentar com a redução da PIC
Porém, estimula a atividade neuronal em determinadas regiões, podendo induzir mioclonias e soluços durante a indução
Forte associação com delirium no pós-operatório e o fortemente emetogêncio
Quais enzimas da suprarrenal são suscetíveis ao etomidato?
17-alfa-hidroxilase e 11-beta-hidroxilase, o que pode levar a uma redução na produção de cortisol e aldosterona
Qual hipnótico está associado a menor incidênica de NVPO?
Propofol
Cetamina atua nos memsmos receptores de qual entorpecente?
Fenilciclidina, pó de anjo
Qual conjunto de ações precisam acontecer para que o receptor de NMDA seja ativado e ocorra influxo de cálcio?
Precisa haver presença do agonista glutamato + co-agonista glicina + despolarização do neurônio. Só assim é possível retirar o bloqueio do Mg e ocorrer o influxo de Ca
Quando ativado, leva a uma hiperalgesia e tolerância aguda aos opioides
A cetamina interrompe a função do canal ao se ligar aos receptores de PCP, ou seja, ela não é um antagonista competitivo do glutamato
Além de antagonizar o influxo de cálcio pelos canais de NMDA, qual outra ação da cetamina justifica seu papel analgésico?
Agonismo de receptores opioides
O que justifica a latência extremamente curta da cetamina?
Ela atravessa rapidamente a barreira hematoencefálica por diversos motivos
- pKa de 7,5 muito próximo do pH sanguíneo de 7,4 o que significa que metade está na forma não ionizada lipossolúvel
- baixo peso molecular
- baixa ligação proteica = muita fração livre da droga
Vantagens da dextrocetamina em comparação com a forma levógira?
- Menos efeitos psicomiméticos
- Analgesia mais potente
- Clearance e recuperação mais rápidos
O que significa afirmar que a cetamina produz uma anestesia dissociativa?
Inconsciência com analgesia, mantendo olhos abertos, movimentos coordenados, e reflexos de córnea, tosse e deglutição (não protegem via aérea)
Por que a cetamina pode gerar analgesia pós-operatória?
Porque concentrações para analgesia são bem menores do que as concentrações para induzir hipnose
Cetamina pode aumentar PIC?
Sim, mas não é contraindicada no neurocrítico, pois há outras maneiras de contrabalancear esse aumento de PIC induzido por aumento do FSC e aumento do consumo cerebral de O2, como diazepam, tiopental e regulação da PACO2
As experiências extracorpóreas e ilusões audiovisuais associadas ao uso da cetamina podem ser amenizadas com uso de qual substância?
Midazolam, além de priorizar o uso da escetamina
Efeitos cardiovasculares da cetamina
- Aumento da PA, DC e FC por conta de ativação do SNS e redução do tônus vagal
- Porém, pode ter um efeito cardiodepressor direto também
Contraindicações ao uso de cetamina
- Perfuração ocular
- Esquizofrenia
- Aneurisma (não lidaria bem com descarga simpática)
- Coronariopata (pode precipitar aumento do consumo de O2 pelo miocárdio)
- HIC + ventilação espontânea (já que nao teremos o manejo da PACO2)
O que significa dizer que os bzd atuam como moduladores alostéricos do receptor GABA
Ele atua no receptor GABA de modo a torná-lo mais responsivo à estimulação endógena pelo GABA. Ou seja, atua primariamente como um ajudante e não como um efetor, o que nos dá uma margem de segurança muito alta quando usado isoladamente
Quais efeitos da atuação dos bzd em subunidades alfa1 de receptores GABA?
Alfa1 = sedação, amnésica anterógrada e anticonvulsivante (ações cardinais)
Alfa2 = ansiólise e relaxamento muscular
Obs.: A atuação em receptores de glicina no corno dorsal da medula também é responsável pelo relaxamento muscular. Lembrar que glicinas assim como GABA é um canal de Cl- que pode atuar na hiperpolarização neuronal
Midazolam: apresenta início de ação rápida, entre 30-60s, porém com pico de ação __________
demorado, em torno de 10min
Despertar entre 15-20min. Esperar cerca de 5min para repetir midazolam, já que seu pico de efeito é demorado
Há maior risco de depressão respiratória causada por BZD se associados a _________ e _____________
opioides e álcool
Midazolam: efeitos cardiovasculares
Diminui retorno venoso, mas deprime muito pouco a contratilidade miocárdica. Efeitos adversos potencializados em uso concomitante com opidoie
Midazolam apresenta efeito anti-emético?
Sim, em doses e para cirurgias específicas
Tratamento da agitação paradoxal por bzd
Flumazenil
Metabólito ativo do diazepam com meia-vida de 100-200h
Nordiazepam
BZD que tem sua meia-vida aumentada linearmente com o aumento da idade
Diazepam
Em bolus único, os efeitos do midazolam e diazepam são semelhantes e de mesma duração
V
O que não pode é ficar repicando diazepam ou usando em infusão contínua
Por que diazepam dói com infusão?
Porque o diluente é o polipropilenoglicol, o mesmo do etomidato
Cuidados com uso de mida em hepatopatas
Mida apresenta alta taxa de ligação hepática. Se não tem proteína para acomodar esse fármaco, aumenta a fração livre e o efeito farmacodinâmico
Cuidado com doses recorrentes do mida em renais crônicos
Acúmulo do metabólito ativo hidroximidazolam, que geralmente não causa problemas, mas no renal pode causar
Fármacos com baixa taxa de extração hepática (metabolismo hepático lento)
Tiopental e diazepam - usa pouco em anestesia
Fármacos com taxa de extração hepática intermediária
Mida e metohexital (barbitúrico de escolha para ECT) - usa de vez em quando
Fármacos com taxa de extração hepática alta (depuração rápida)
Propofol, etomidato e cetamina - usa muito no dia a dia da anestesia
Flumazenil: mecanismo de ação
Alta afinidade e especificidade pelo receptor GABA: ocupa receptor sem causar nenhum efeito e aí os bzd nao conseguem se ligar com a mesma facilidade. Trata-se de um antagonismo competitivo (se eu aumentar a concentração do agonista eu consigo manter o efeito máximo)
O que significa dizer que os efeitos do flumazenil para reversão de uma intoxicação por bzd são efeitos tituláveis?
Se usar em baixas doses de flumazenil, é possível recuperar o drive ventilatório e suspender a hipnose (devolver algum grau de consciência) sem tirar a sedação. Os efeitos que voltam primeiro são hipnose e depressão respiratória
Começa com 0,1-0,2mg e pode chegar até 2mg de flumazenil
Flumazenil: meia-vida curta, em torno de 1h, mais curta que a maioria dos bzd (exceção do remimazolam). Qual implicação clínica disso?
Se fez flumazenil e o paciente foi submetido a altas doses de bzd, o efeito do flumazenil vai acabar e os bzd vão voltar a ocupar os receptores, rebaixando novamente. Se fez flumazenil, observar por 2-3h para saber se vai rebaixar novamente ou não. Se necessário, programar novas doses ou BIC de flumazenil
Flumazenil: início de ação
1-3min
Flumazenil pode ser usado na intoxicação alcóolica?
Sim
Pacientes que fazem uso ___________ (crônico/agudo) de bzd podem apresentar um quadro de agitação psicomotora como resposta à administração de flumazenil
crônico
Fármaco mais seletivo para receptor alfa-2
Dexmedetomidina: consegue ativar alfa2A, alfa2B e alfa2C, desencadeando efeitos diferentes
Hipnóticos com ação analgésica
Cetamina e precedex
Dexmedetomidina: consegue ativar alfa2A, alfa2B e alfa2C, desencadeando efeitos diferentes. Qual efeito alfa-2A?
- Feedback negativo, diminuindo a liberação de NE
- Essa diminuição do tônus simpático produz sedação, analgesia, supressão de crises convulsivas e hipotensão
Dexmedetomidina: consegue ativar alfa2A, alfa2B e alfa2C, desencadeando efeitos diferentes. Qual efeito alfa-2B?
Alfa-2B presente no músculo liso vascular: sua ativação (ocorre em concentrações mais altas do que as necessárias para ativar o alfa-2A) leva a vasoconstrição e hipertensão
Também promove vasoconstrição cerebral, diminuindo a PIC
Diminui incidência de tremores
Dexmedetomidina: consegue ativar alfa2A, alfa2B e alfa2C, desencadeando efeitos diferentes. Qual efeito alfa-2C?
Age na suprarrenal e diminui a liberação de catecolaminas, reduzindo a adrenalina
Dexmedetomidina apresenta meia-vida contexto-sensível alta ou baixa?
Relativamente alta
Qual hipnótico capaz de induzir o sono pelas vias endógenas?
Dexmedetomidina: ao inibir o locus ceruleus (está ativado quando estamos acordados), retira a inibição do núcleo pré-optico ventrolateral, que passa a atuar inibindo o núcleo tuberomamilar mediante GABA e GALANINA. Com o tuberomamilar inibido, não há liberação de histamina, induzindo ao sono
Traz o paciente que está desperto para um sono fisiológico: acorda, coopera e reage a comandos
Como a dexmedetomidina geral analgesia?
Age em receptores alfa-2A e alfa-2C no corno dorsal da medula (especializado em transmissão de dor). Gera uma redução de glutamato e substância P, bem como causa uma hiperpolarização neuronal, interrompendo a transmissão de dor.
Reduz CAM e reduz consumo de opioides
Dexmedetomidina é segura do ponto de vista ventilatório?
Sim. Pode reduzir o volume minuto, mas preserva oxigenação, pH e a resposta ao CO2
Sugestões para evitar repercussões hemodinâmicas da dexmedetomidina
- Omitir a dose de ataque (geralmente 0,5-1,5mcg/kg em 10min)
- Fazer um bolus menor de 0,4 mcg/kg
- Fazer o bolus em 20min
Uso especial da dexmedetomidina na extubação
1mcg/kg na pré-extubação: reduziu tosse, agitação, hipertensão e tremores
Por que a dexmedetomidina é um fármaco interessante para IOT acordado?
Paciente fica sedado, cooperativo, mantendo drive ventilatório e ainda reduz salivação
Mecanismo de ação do droperidol
Antagonista do receptor D2
Foi muito usado antigamente na chamada neuroleptanestesia (droperidol + fentanil + N2O) em pacientes graves (pois fornecia boa estabilidade cardiovascular em condições de monitorização precária), mas com qualidade de inconsciência baixa e alta taxa de recall no pós-operatório (por isso esse tipo de anestesia foi abandonado)
Paciente fica em estado catatônico (contido, pouco reativo, mas está consciente)
Droperidol é um poderoso ____________
antiemético. Dose de 10-20 mcg/kg –> 0,6-1,25 mg. Miller orienta evitar doses > 1mg. Nessas doses, se feitas com 1h de antecedência, não atrasam a extubação do paciente
Obs.: Lembre-se de que é causador de prolongamento de QT e arritmias fatais por inibição do canal de Kir. Se forem usadas doses > 3mg, é necessária cardioscopia por 2-3h
Droperidol - quais efeitos respiratórios e cardiovasculares?
Preserva volume corrente e tem efeito desprezível na contratilidade cardíaca (por isso era muito usado na neuroleptanestesia). Além disso, pode apresentar um alfa-bloqueio moderado (efeito vasodilatador)
Droperidol - efeitos adversos
- Síndrome neuroléptica maligna
- Parkinson
- Sintomas extrapiramidais
- Redução do limiar convulsivo
Dentre os barbitúricos, o metohexital tem uma latência ainda menor quando comparado ao tiopental. Por quê?
Porque tem uma menor taxa de ligação proteica e maior fração não ionizada (cerca de 75% de fração não ionizada comparada com 50% do tiopental)
Por que o metohexital é o fármaco de escolha para eletroconvulsoterapia?
Porque apresenta propriedades de neuroexcitação (movimentos, hipertonia): por não ter propriedades anticonvulsivas, é o adequado para ECT
Tiopental apresenta uma ________ (baixa/alta) taxa de extração hepática
baixa
Logo, apresenta uma depuração lenta. Inicialmente tem um metabolismo hepático com cinética de primeira ordem, mas que logo se torna saturável e o aumento da concentração não leva a um aumento na depuração
Além de atuação no receptor GABA, qual segundo mecanismo de ação dos barbitúricos?
Inibição da transmissão sináptica excitatória (glutamato e ach)
Barbitúricos: por que são capazes de produzir um EEG isoelétrico?
Ao suprimir atividade metabólica cerebral, diminui consumo de O2 e protege neurônio. Geralmente PPC está preservada porque a a PIC cai mais que a PAM
Doses baixas de barbitúricos podem causar antianalgesia?
Sim
Barbitúricos e hipotensão: mecanismos
Efeito depressor miocárdico, vasodilatador e efeito simpatolítico. Mas é uma hipotensão menos pronunciada que a do propofol
Se injetar um barbitúrico inadvertidamente em uma artéria, há risco alto de trombose e oclusão. Quais as condutas?
- Cristaloide
- Heparinização
- Bloqueio de plexo (para causar vasodilatação?)
Por que os barbitúricos são contraindicados nos casos de porfiria aguda intermtitente?
- Barbitúricos são indutores enzimáticos, incluindo a enzima ácido delta-aminolevulínico (ALA) sintase e esse ácido é um precursor na síntese do heme. Porfiria é um conjunto de doenças marcados pelo acúmulo de precursores do heme, levando a fenótipos diversos. Se induzir a ALA sintase, produz muito ALA, e se ele não for metabolizado irá se acumular e produzir efeitos patológicos
- Por isso barbitúricos estão contraindicados em casos de porfiria intermitente aguda
Propriedades da dexmedetomidina
A dexmedetomidina é um agonista alfa-2 altamente seletivo, de ação central, com efeitos ansiolíticos, sedativos e alguns analgésicos. Embora a dexmedetomidina seja um analgésico fraco por si só, ela potencializa os efeitos analgésicos dos opiáceos e das encefalinas endógenas
O bolus inicial de precedex pode causar tanto hipotensão quanto hipertensão. Por quê?
A dose de carga inicial pode causar hipotensão ou hipertensão transitória, dependendo se predomina a vasodilatação pela ativação dos receptores alfa 2a centrais ou a vasoconstrição pela ativação dos receptores alfa 2b periféricos.
A dexmedetomidina é geralmente administrada com uma dose de ataque de 0,5 a 1 mcg/kg IV durante 10 minutos, seguida por infusão de 0,2 a 1 mcg/kg/hora. Administração rápida e altas doses podem causar bradicardia e hipotensão, ou hipertensão.
Como é a meia-vida contexto-sensitiva da dexmedetomidina?
A recuperação da infusão de dexmedetomidina é variável, com uma meia-vida de eliminação sensível ao contexto variando de quatro minutos após uma infusão de 10 minutos a 250 minutos após uma infusão de oito horas
