Ponto 12 - Farmacologia dos anestésicos venosos Flashcards
Propofol é o agente de indução IV mais comumente usado. Seu principal mecanismo de ação é a ______________
ativação do complexo receptor do ácido gama-aminobutírico A (GABA A ), o principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central.
O propofol também é um antagonista do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA).
Indução: quando agentes de diferentes classes são combinados, os efeitos hipnóticos são frequentemente ____________ e não meramente aditivos.
sinérgicos
Por exemplo, os opioides permitem a redução da dose do agente sedativo-hipnótico selecionado
Por que não usamos BIS durante a indução anestésica?
há um tempo de atraso de pelo menos 30 segundos necessário para o processamento do sinal de EEG. Este atraso entre o estado atual de consciência do paciente e o valor EEG exibido limita a utilidade deste monitor durante a indução
Vantagens do propofol
- Início rápido (30 a 45 segundos) e recuperação rápida
- Propriedades antieméticas. O propofol é uma boa escolha para pacientes com risco aumentado de náuseas e vômitos pós-operatórios
- Propriedades broncodilatadoras e das vias aéreas superiores com diminuição da resistência das vias aéreas
- Propriedades antipruriginosas
- SNC: propriedade anticonvulsivante e redução na taxa metabólica basal do cérebro, com redução no fluxo sanguíneo cerebral e na pressão intracraniana (PIC)
Propofol: a coadministração de um ou mais agentes anestésicos adjuvantes que atuam em outros tipos de receptores, incluindo opioides, benzodiazepínicos e anestésicos voláteis, pode produzir efeitos anestésicos sinérgicos, bem como aumentar o potencial de efeitos adversos. Assim, é prudente a ___________ na dose do propofol
redução
Propofol: seu início de ação é muito rápido devido à alta _____________
solubilidade lipídica
A dose de indução de propofol para anestesia geral é de _____________
1 a 2,5 mg/kg
Como pode ser evitada a hipotensão dose-dependente do propofol?
A hipotensão dose-dependente é evitada reduzindo a dose inicial e titulando o propofol em incrementos, sobretudo nos casos de idade avançada, hipovolemia, difunção miocárdica, coadministração de outros agentes anestésicos adjuvantes
A dose de indução de etomidato para anestesia geral é de 0,15 a 0,3 mg/kg. Para minimizar a inibição da biossíntese do cortisol, doses repetidas em bolus de etomidato são geralmente _____________
evitadas
Embora o significado clínico da inibição transitória da biossíntese do cortisol seja incerto, a preponderância das evidências sugere que o etomidato não é prejudicial se usado em ____________ __________ para induzir anestesia em pacientes relativamente saudáveis
dose única
Embora a dose de etomidato normalmente não seja ajustada para evitar efeitos colaterais hemodinâmicos, é prudente reduzir a dose inicial para ___________ em pacientes com instabilidade hemodinâmica
0,1 a 0,15 mg/kg
A ___________ pode ser selecionada para induzir anestesia em um paciente hipotenso, pois normalmente aumenta a pressão arterial (PA), a frequência cardíaca (FC) e o débito cardíaco (DC), aumentando o tônus simpático
cetamina
O principal mecanismo de ação da cetamina é o antagonismo não competitivo do _____________ no complexo receptor-canal de cátion N-metil-D-aspartato (NMDA), causando neuroinibição e anestesia. Além disso, a cetamina excita os receptores opioides no córtex insular, no putâmen e no tálamo, produzindo assim analgesia.
glutamato
Qual fármaco produz uma anestesia dissociativa (analgesia profunda enquanto parece desconectada do ambiente)?
Cetamina
O termo “dissociativo” também é usado para descrever os efeitos eletroencefalográficos (EEG) da cetamina porque a atividade do EEG no hipocampo está dissociada daquela no sistema tálamo-neocortical
Vantagens da cetamina
- Aumentos na PA, FC e DC na maioria dos pacientes devido ao aumento do tônus simpático (não ocorre se as reservas pré-sinápticas de catecolaminas estiverem esgotadas)
- Broncodilatador: útil em broncoespasmo/asma
- Manutenção dos reflexos das vias aéreas e do drive respiratório. Assim, a cetamina é útil quando a manutenção da respiração espontânea é desejável
- Propriedades analgésicas profundas, mesmo em doses sub-hipnóticas
- Início rápido e recuperação após administração intravenosa, semelhante ao propofol
Cetamina: propriedades depressoras miocárdicas leves intrínsecas que normalmente são superadas pelo aumento do tônus ______________, mas podem se tornar aparentes se as reservas de catecolaminas estiverem esgotadas
simpático
Como os efeitos depressores do miocárdio estão relacionados com a dose, as doses de indução são reduzidas em qualquer paciente com hipotensão profunda (pressão arterial média <50 mmHg) ou choque.
A cetamina envolve efeitos psicomiméticos que incluem alucinações, pesadelos e sonhos vívidos durante e logo após o despertar da anestesia. A administração prévia de um ______________ pode minimizar esses efeitos
benzodiazepínico
Efeito da cetamina nas vias aéreas
1) Aumento da salivação e das secreções das vias aéreas superiores.
2) Atenuação mínima dos reflexos das vias aéreas
Ao contrário do propofol, nenhuma redução de dose é necessária quando a ______________ é coadministrada com outros agentes adjuvantes intravenosos, uma vez que estes agentes têm apenas efeitos aditivos ou infra-aditivos (antagonísticos) quando combinados com ______________, em vez de efeitos sinérgicos
cetamina
A duração da ação é de 10 a 20 minutos porque a _____________ possui vários metabólitos ativos após o metabolismo hepático
cetamina
A norcetamina (metabólito ativo) contribui para o tempo total até o retorno da consciência após uma dose de indução (9 a 20 minutos) e também contribui para os efeitos analgésicos, que duram mais que os efeitos anestésicos
O início da ação após a administração IM de cetamina é de aproximadamente 15 a 30 minutos, o que é muito mais lento do que o início após a indução IV, que tem um início rápido de aproximadamente ___
1min
Devido à absorção variável do tecido muscular, a duração clínica da ação pode ser significativamente mais longa após a administração IM em comparação com a administração IV
A dose de indução intravenosa de cetamina para anestesia geral é de __________ IV. A dose de indução IM é de 4 a 6 mg/kg
1 a 2 mg/kg
Durante a indução da anestesia geral, qual o papel dos fármacos adjuvantes?
Atenuar a resposta simpática ao estresse e o reflexo da tosse durante a laringoscopia e a intubação, minimizar a dor devido à injeção de agentes de indução irritantes e reduzir a dose primária de sedativo-hipnótico
A ___________ é normalmente mais eficaz que um opióide para atenuar a dor da injeção devido ao seu efeito anestésico local
lidocaína
Redução da dor na injeção devido ao propofol ou outro agente – 30 a 40 mg são administrados na mesma veia.
Atenuação das respostas das vias aéreas à laringoscopia e intubação endotraqueal - 1 a 1,5 mg/kg é administrado em bolus. Entretanto, a dose é reduzida para 0,5 a 1 mg/kg em pacientes idosos e geralmente é eliminada ou reduzida para ≤ 0,5 mg/kg em pacientes com instabilidade hemodinâmica
Alguns médicos administram midazolam como ansiolítico pouco antes ou depois do transporte para a sala de cirurgia. O principal mecanismo de ação é a
ativação do receptor do ácido gama-aminobutírico A (GABA A ), inibindo assim a neurotransmissão
Para adultos ansiosos, uma dose de midazolam de 1 a 2 mg pode ser administrada para aliviar a ansiedade. No entanto, evitamos a administração rotineira de benzodiazepínicos como pré-medicação ou durante a indução anestésica, o que é consistente com a maioria dos protocolos para melhor recuperação após a cirurgia.
Potenciais efeitos adversos do midazolam como adjuvante na indução IV da anestesia geral
- Vasodilatação sistêmica leve e diminuição do débito cardíaco (DC), com consequente diminuição da pressão arterial (PA)
- Depressão respiratória, especialmente se um opioide for administrado concomitantemente. A ventilação minuto e a resposta ventilatória ao dióxido de carbono diminuem, e apneia pode ocorrer com doses mais altas (≥0,15 mg/kg)
- Amnésia pós-operatória, sonolência prolongada e disfunção cognitiva, particularmente em pacientes mais velhos
- Disfunção faríngea e respiração e deglutição descoordenadas
- Reações paradoxais imprevisíveis ocasionais (por exemplo, irritabilidade, agressividade, delírio)
Para intubação de sequência rápida (ISR), succinilcolina é administrado como uma dose intravenosa (IV) de 1,5 mg / kg, com paralisia no nível da intubação ocorrendo 45 a 60 segundos após a administração. Sua duração de ação é de aproximadamente __________ minutos
6 a 10 minutos
É muito melhor superestimar a dose de __________ do que subdosá-la. Doses maiores resultam no mesmo nível de paralisia e não aumentam o risco para o paciente; doses inadequadas podem deixar o paciente inadequadamente paralisado e difícil de intubar
succinilcolina
Contraindicações absolutas para uso de succinilcolina em ISR
- História de hipertermia maligna (pessoal ou familiar)
- Doença neuromuscular envolvendo desnervação (observe que SCh é seguro na miastenia gravis)
- Distrofia muscular
- AVC com mais de 72 horas
- Queime com mais de 72 horas
- Rabdomiólise
- Hipercalemia significativa (p. ex., sugerida por alterações características em um eletrocardiograma)
Modelos farmacocinéticos de infusão alvo-controlada: modelo de
________ não possui ajustes de acordo com a faixa etária e apresentou valores de concentrações plasmáticas de propofol subestimados nos idosos
Marsh
Por isso o staff usou Schnider no idoso com glicada de 8,1% que foi submetido a uma vitrectomia no fatídico dia 19/04/24
Um grande benefício do modelo de Schnider é o ajuste de doses e taxas de infusões de acordo com a idade.
O que é o modelo farmacocinético tricompartimental?
Nesse modelo, os compartimentos são didaticamente divididos em V1 (representado pelo sangue e órgãos ricamente vascularizados – compartimento central), V2 (vísceras e músculos) e V3 (tecido adiposo).
O propofol é uma droga lipossolúvel que se distribui pelos diferentes compartimentos corporais após ser infundido por via endovenosa e o modelo farmacocinético ____________ é o que melhor descreve esta distribuição pelos tecidos corporais
tricompartimental
Modelos farmacocinéticos de infusão alvo-controlada: O modelo de __________ surgiu após o advento da monitorização processada do eletroencefalograma. O modelo considera V1 e V3 fixos e independe do peso do paciente, levando em conta diferentes variáveis para o cálculo de V2
Schnider
O que é biofase?
A biofase é o local onde os fármacos exercem as suas ações
Em determinado momento, ocorrerá o equilíbrio entre as concentrações do plasma e da biofase. O tempo necessário para que isso ocorra é chamado de
histerese
Nome da velocidade de transferência do fármaco do plasma para o receptor
Ke0
O que representa o T 1/2 Ke0
O T1/2 Ke0 representa o tempo necessário para que a concentração na biofase seja a metade da concentração no plasma. Assim, fármacos com T1/2 Ke0 curtos possuem Ke0 altos e início de ação rápido
TCI: Após um bolus inicial da droga, que serve para atingir o alvo desejado de forma mais rápida, ocorre a infusão contínua para se manterem estáveis as concentrações no plasma e na biofase, com o menor acúmulo possível em
V2 e V3
O termo ___________________ refere-se ao retorno das drogas dos tecidos para a circulação sanguínea
redistribuição
O que é histerese?
Tempo necessário para que haja equilíbrio entre as concentrações do plasma e da biofase
Anestesia venosa alvo-controlada: após um bolus inicial da droga, que serve para atingir o alvo desejado de forma mais rápida, ocorre a infusão contínua para se manterem estáveis as concentrações no plasma e na biofase, com o menor acúmulo possível em
V2 e V3
Anestesia alvo-controlada: Não existe modelo perfeito e cada um apresenta suas peculiaridades em relação às medidas de erro.
No modelo de Marsh, o MDAPE é de 24% e o MDPE é em torno de +16%, erro positivo, o que significa que a concentração plasmática real normalmente é maior do que a mostrada no visor da bomba, portanto, subestima a concentração plasmática real. Para __________, o erro do MDPE é negativo, o que faz com que superestime a concentração plasmática
Schnider
Qual modelo farmacocinético possui V1 fixo?
Schnider
O modelo de Schnider possui V1 fixo (4,27l), independentemente do peso. Se utilizado no modo plasma, o bolus inicial será o mesmo para todos os pacientes e a concentração plasmática aumentará lenta e gradualmente, seguida pela concentração na biofase, o que torna a indução lenta. Por isso, deve ser utilizado preferencialmente no modo efeito, fazendo com que a concentração inicial plasmática se eleve rapidamente, diminuindo o tempo para se atingir a hipnose
Por outro lado, no modelo de Marsh (e aqui consideraremos o Marsh Modificado, pois é o de que se dispõe hoje), o bolus inicial é proporcional ao peso, sendo, assim, maior que o bolus inicial no modelo de Schnider. Assim, o modo plasma é preferível e, se usado no modo efeito, o bolus inicial vai ser ainda maior, aumentando o risco de efeitos hemodinâmicos indesejados
Por que optar por usar Schnider ao invés de Marsh nos pacientes idosos?
O modelo de Marsh não possui ajustes de acordo com a
faixa etária e apresentou valores de concentrações plasmáticas de propofol subestimados nos idosos. Alvos de concentrações apropriados para pacientes jovens são associados a instabilidades hemodinâmicas em pacientes idosos. Idade avançada também é associada a uma sensibilidade farmacodinâmica aumentada aos efeitos do propofol.
Grande benefício do modelo de Schnider é o ajuste de doses e taxas de infusões de acordo com a idade. Sendo um bom argumento para seu uso em pacientes idosos e não sadios, nos quais menores bolus iniciais serão infundidos após aumentos da concentração- alvo desejada, aumentando a estabilidade hemodinâmica e a segurança do procedimento
Como explicar o potencial analgésico do sulfato de magnésio?
O potencial analgésico do magnésio se deve em parte ao bloqueio NMDA, mas também à diminuição da liberação de catecolaminas
Por que o sulfato de magnésio pode ser usado como um adjuvante para potencializar o efeito dos BNM adespolarizantes?
O magnésio inibe a liberação da acetilcolina na junção neuromuscular e age como relaxante muscular potencializando a ação dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes
O sulfato de magnésio impede o influxo de cálcio no axônio do neurônio motor (pré sináptico), diminuindo a liberação de Ach. Por isso q gestantes q estão sulfatando por pré eclampsia por ex e forem bloqueadas podem ter curarizacao prolongada/residual
Cetamina: sua popularidade deve-se à sua extraordinária capacidade de produzir efeitos sedativos, analgésicos e amnésicos rápidos e às suas qualidades secundárias benéficas. Quais são elas?
Estas incluem broncodilatação e manutenção dos reflexos das vias aéreas e do tônus do sistema nervoso simpático
Cetamina: mecanismo de ação
É um antagonista do receptor NMDA do tipo não competitivo; bloqueia o sítio de ligação de fenciclidina no receptor NMDA o que por sua vez impede a despolarização do neurônio. Os receptores do NMDA são localizados nos níveis espinhal, talâmico, límbico e cortical. Por isso, a cetamina interfere com o input sensorial nos centros superiores do SNC, afetando as respostas de dor, emotivas e da memória (daí a definição como “anestésico dissociativo”). A cetamina também apresenta efeitos secundários sobre os receptores de opióides, os quais ajudam a propagar seu efeito analgésico
Ondansetrona: mecanismo de ação
É um potente antagonista, altamente seletivo, dos receptores 5-HT3 dos neurônios do sistema nervoso periférico e do sistema nervoso central
Os agentes quimioterápicos e a radioterapia podem causar liberação de 5-HT no intestino delgado, iniciando um reflexo de vômitos pela ativação dos aferentes vagais nos receptores 5-HT3. A ondansetrona bloqueia o início desse reflexo. A ativação dos aferentes vagais pode ainda causar liberação de 5-HT em área postrema localizada no assoalho do quarto ventrículo, e isso também pode promover náuseas e vômitos, através de um mecanismo central
Tramadol: mecanismo de ação
Tramadol é um analgésico opioide de ação central. É um agonista puro não seletivo dos receptores opioides μ (mi), δ (delta) e κ (kappa), com uma afinidade maior pelo receptor μ (mi). Outros mecanismos que contribuem para o efeito analgésico de Cloridrato de Tramadol são a inibição da recaptação neuronal de noradrenalina e o aumento da liberação de serotonina.
Por isso o Domingos não usou ondansetrona como antiemético na cx de apendicectomia em que optou por usar tramadol, já que a ondansetrona é um agonista potente e altamente seletivo dos receptores 5-HT3. Portanto, se usar ondansetrona e tramadol, a ondansetrona prevalece e a liberação de serotonina promovida pelo tramadol perde seu efeito.
Por que é importante fazer a metadona durante a indução anestésica?
Como o pico dos efeitos depressores respiratórios de uma dose única IV de metadona ocorre dentro de 45 minutos após a administração na maioria dos pacientes, a administração na indução geralmente garante que o paciente permanecerá intubado até que esses efeitos máximos tenham ocorrido
A administração de uma dose única de metadona durante a indução da anestesia geral pode fornecer analgesia durante os períodos intra e pós-operatório, resultando em um efeito geral benéfico de poupar opióides
Opioides são bases fracas e podem se distribuir em dois grandes grupos: ligada a proteína (albumina e alfa-1-glicoproteína ácida) e fração não ligada. A fração não ligada pode ainda se subdividir em:
base livre e protonada (forma que interagiu com o H+). A base livre, por ser não ionizada, é mais apolar e atravessa com mais facilidade a membrana plasmática. Quanto mais base livre, menor a latência do opioide. A forma protonada é a forma que interage com os receptores opioides
Opioides interagem com qual tipo de receptores?
Receptores acoplados a proteína G: inibe adenilato ciclase e canais de cálcio voltagem dependente, além de ativar canais de K (facilita saída de K, tornando a célula hiperpolarizada)
Qual a ação desempenhada pela via da arrestina beta2 nos receptores opioides?
Suprime a ação da proteína G e diminui a disponibilidade dos receptores opioides. Isso leva a tolerância, aumento de consumo e possível dependência
Quais os principais tipos de receptores opioides?
Mi, delta, kappa e orfanina FQ (este último mais recente, podendo ter tanto ação pró-algésica quanto analgésica)
Mi, delta e kappa promovem analgesia
Quais receptores opioides estão associados a depressão respiratória?
Receptor mi (principalmente) e também o receptor kappa3
Quais receptores opioides estão associados a sedação?
Agonismo mi e kappa
Quais receptores opioides estão associados a psicotomimese?
Agonismo kappa
O grande foco da analgesia opioide é o ___
SNC, apesar de haver ação em receptores opioides no neurônio periférico
O que significa dizer que os opioides têm ação analgésica mas não ação anestésica?
Significa dizer que os opidoides são MODULADORES da percepção e transmissão da dor
É comum ouvir dos pacientes que a dor não sumiu, mas deixou de incomodar
Opioides são mais eficazes no combate a qual tipo de dor: nociceptiva ou neuropática?
Nociceptiva
Opioides agem tanto em nível espinhal quanto supraespinhal. De que forma os opioides agem em nível espinhal inibindo a transmissão ascendente?
Agonismo de receptores opioides na substância gelatinosa do corno dorsal da medula inibe a liberação de glutamato e substância P, diminuindo a intensidade da transmissão álgica
Opioides agem tanto em nível espinhal quanto supraespinhal. De que forma os opioides agem em nível supraespinhal?
Atuam na ativação do processo inibitório descendente
O que explica o efeito sedativo dos opioides?
À medida que o opidoide aumenta sua concentração, aumenta o predomínio de ondas de EEG de baixa frequência, pois diminui a SEF (frequência de borda espectral - abaixo dela estão localizadas 95% das ondas eletroencefalográficas)
Na presença de opidoide, precisamos de uma CAM menor e menor dose de propofol para induzir inconsciência
O que explica a miose induzida por opidoides?
Agonismo mi e kappa e interação nos núcleos de Edinger-Westphal (contém o neurônio pré-ganglionar parassimpático que vai para o gânglio ciliar)
A constrição pupilar é máxima com doses pequenas de opioides. Entretanto, a ausência de miose sugere fortemente
ausência de efeito opioide
Principais efeitos cardiovasculares dos opidoides
Redução do tônus simpático e aumento do SNP (parassimpático). Principal efeito é bradicardia, mas não costuma cursar com instabilidade hemodinâmica
Exceção: meperidina causa taquicardia por ter semelhança estrutural com atropina, um antagonista muscarínico
Opioides tem capacidade de induzir pré-condicionamento cardíaco. O que isso significa?
Coração se torna mais resistente a isquemias prolongadas quanto submetidos a pequenos períodos de isquemia seguidos de reperfusão. Opioides conseguem simular esse efeito
Paciente que hipoventila por depressão respiratória causada por opioides. Qual receptor iremos antagonizar?
Receptor mi
Doses equianalgésicas de opioides produzirão depressão respiratória equipotente. Então por que temos a impressão de que alfentanil causa mais depressão que o fentanil?
Porque o pico de ação do fentanil é mais lento, dando tempo do paciente reter CO2. Já o remifenta e alfenta tem picos mais rápidos, de aproximadamente 1,5min
Quais opioides têm risco de desencadear hiperreatividade de vias aéreas e broncoconstrição?
Morfina, codeína e meperidina, liberadores de histamina
Principal causa de dificuldade ventilatória pós uso de opoide
Laringoespasmo e rigidez da musculatura (wooden chest syndrome), mas principalmente laringoespasmo
Opioides que são boas ferramentas terapêuticas para o shivering (tremor pós-operatório)
Meperidina e tramadol
Obs.: Importante combater o tremor porque além de ser desagradável, aumenta muito o consumo de O2, podendo precipitar isquemia miocárdica
Qual opioide está associado ao aumento da incidência de Shivering não ligado a hipotermia?
Remifentanil - parece que o recipiente do remifentanil contém glicina que é um agonista NMDA e antagonizar NMDA (com cetamina) reduz shivering por remifenanil
Como reverter prurido causado por opioides?
Uso de antagonista mi como naloxone ou agonistas kappa como nalbufina e butorfanol. Lembrando que o prurido é causado por receptores mi. Os receptores kappa são antiprurido
Anti-histamínico não ajuda
Outros tratamentos: droperidol 1,25mg (antagonista dopaminérgico) | propofol 20mg | alizaprida 100mg (antagonista dopaminérgico)
Ondansetrona reduz intensidade do prurido. Pode ser um medicamento profilático
Opioides podem induzir náuseas e vômitos?
Sim, pois a zona quimiorreceptora do gatilho localizada no assoalho no IV ventrículo possui diversos tipos de receptores, incluindo receptores opioides
Por que o alfentanil tem o início de ação mais precoce dentre os opioides fenilpiperidinas?
Porque grande parte (90%) estará na sua forma não ionizada (apolar), atravessando quase que livremente a membrana lipídica. Pico de efeito , 90s
Obs.: pH do sangue de 7,4
Sufentanil é o opioide mais lipossolúvel dentre os fenilpiperidina, mas possui um volume de distribuição menor do que o fentanil. Por que?
Porque tem muita propensão a ligação proteica, ficando restrito no plasma
Além disso, o sufentanil fica muito ionizado e demora a conseguir entrar no neurônio. Por isso seu início de efeito é mais lento do que o fentanil, sendo de quase 5min
Por que usar o peso ideal pela altura ao invés no peso real nos modelos farmacocinéticos para infusão de remifentanil?
Porque o remi é uma droga quase que exclusiva do compartimento central, por isso o peso real não tem grande relevância, já que um indivíduo com o dobro do mesmo mas com a mesma altura não terá o dobro de compartimento plasmático
Morfina demora muito para chegar no seu pico analgésico, por isso devemos fazer a dose de morfina de 15-60min antes do final da cirugia
V, para já acordar com efeito analgésico no pico
Obs.: evitar repicar morfina em menos de 15min
Codeína é uma pró-droga metabolizada em ________
morfina
Se é uma pró-droga, depende de metabolismo hepático para ativação
Tramadol: o que justifica seu perfil de segurança aumentado, com menor incidência de depressão respiratória?
Porque ele é uma mistura racêmica. A forma dextrógera é responsável por um certo grau de agonismo opioide fraco e é também uma pró-droga. A forma levógera tem efeito inibidor da recaptação da serotonina e noradrenalina, o que dá a ele seu perfil de segurança aumentado, com menores efeitos de depressão respiratória e acometimento do trato gastrintestinal
Obs.: por inibir a recaptação de serotonina, tramadol dá muita náusea e vômito
Se a meia-vida de eliminaçaõ do propofol é de 4-6h, por que o paciente acorda em menos de 10min após uma dose hipnótica de propofol?
Porque o propofol tem uma meia-vida alfa curta 1-2min, ou seja, o término de ação ocorre devido à redistribuição, levando a uma redução da concentração plasmática mesmo antes do fármaco ser eliminado, já que foi captada por tecidos periféricos que não são o alvo da droga
Após cerca de 4 meias-vida de distribuição, a concentração plasmática sai do intervalo terapêutico e o paciente desperta
Estratégias para reduzir a dor à injeção de propofol
Imagem
- Lipuro: propofol em que a lecitina do ovo é substituída por triglicerídeos, reduzindo a fração aquosa do propofol, que é a que mais causa dor
Achados cardinais da síndrome de infusão de propofol
Risco maior se infusão de 4mg/kg/h por > 4h
- Bradicardia refratária
- Acidose metabólica
- Esteatose hepática
- Falência cardíaca aguda
- Rabdomiólise
Qual conjunto de ações precisam acontecer para que o receptor de NMDA seja ativado e ocorra influxo de cálcio?
Precisa haver presença do agonista glutamato + co-agonista glicina + despolarização do neurônio. Só assim é possível retirar o bloqueio do Mg e ocorrer o influxo de Ca
Quando ativado, leva a uma hiperalgesia e tolerância aguda aos opioides
A cetamina interrompe a função do canal ao se ligar aos receptores de PCP, ou seja, ela não é um antagonista competitivo do glutamato
Vantagens da dextrocetamina em comparação com a forma levógira?
- Menos efeitos psicomiméticos
- Analgesia mais potente
- Clearance e recuperação mais rápidos
Quais efeitos da atuação dos bzd em subunidades alfa1 de receptores GABA?
Alfa1 = sedação, amnésica anterógrada e anticonvulsivante (ações cardinais)
Alfa2 = ansiólise e relaxamento muscular
Obs.: A atuação em receptores de glicina no corno dorsal da medula também é responsável pelo relaxamento muscular. Lembrar que glicinas assim como GABA é um canal de Cl- que pode atuar na hiperpolarização neuronal
Midazolam: apresenta início de ação rápida, entre 30-60s, porém com pico de ação __________
demorado, em torno de 10min
Despertar entre 15-20min. Esperar cerca de 5min para repetir midazolam, já que seu pico de efeito é demorado
Midazolam apresenta efeito anti-emético?
Sim, em doses e para cirurgias específicas
Metabólito ativo do diazepam com meia-vida de 100-200h
Nordiazepam
BZD que tem sua meia-vida aumentada linearmente com o aumento da idade
Diazepam
Flumazenil pode ser usado na intoxicação alcóolica?
Sim
Fármaco mais seletivo para receptor alfa-2
Dexmedetomidina: consegue ativar alfa2A, alfa2B e alfa2C, desencadeando efeitos diferentes
Dexmedetomidina: consegue ativar alfa2A, alfa2B e alfa2C, desencadeando efeitos diferentes. Qual efeito alfa-2A?
- Feedback negativo, diminuindo a liberação de NE
- Essa diminuição do tônus simpático produz sedação, analgesia, supressão de crises convulsivas e hipotensão
Dexmedetomidina: consegue ativar alfa2A, alfa2B e alfa2C, desencadeando efeitos diferentes. Qual efeito alfa-2B?
Alfa-2B presente no músculo liso vascular: sua ativação (ocorre em concentrações mais altas do que as necessárias para ativar o alfa-2A) leva a vasoconstrição e hipertensão
Também promove vasoconstrição cerebral, diminuindo a PIC
Diminui incidência de tremores
Dexmedetomidina: consegue ativar alfa2A, alfa2B e alfa2C, desencadeando efeitos diferentes. Qual efeito alfa-2C?
Age na suprarrenal e diminui a liberação de catecolaminas, reduzindo a adrenalina
Dexmedetomidina apresenta meia-vida contexto-sensível alta ou baixa?
Relativamente alta
Qual hipnótico capaz de induzir o sono pelas vias endógenas?
Dexmedetomidina: ao inibir o locus ceruleus (está ativado quando estamos acordados), retira a inibição do núcleo pré-optico ventrolateral, que passa a atuar inibindo o núcleo tuberomamilar mediante GABA e GALANINA. Com o tuberomamilar inibido, não há liberação de histamina, induzindo ao sono
Traz o paciente que está desperto para um sono fisiológico: acorda, coopera e reage a comandos
Como a dexmedetomidina geral analgesia?
Age em receptores alfa-2A e alfa-2C no corno dorsal da medula (especializado em transmissão de dor). Gera uma redução de glutamato e substância P, bem como causa uma hiperpolarização neuronal, interrompendo a transmissão de dor.
Reduz CAM e reduz consumo de opioides
Sugestões para evitar repercussões hemodinâmicas da dexmedetomidina
- Omitir a dose de ataque (geralmente 0,5-1,5mcg/kg em 10min)
- Fazer um bolus menor de 0,4 mcg/kg
- Fazer o bolus em 20min
Uso especial da dexmedetomidina na extubação
1mcg/kg na pré-extubação: reduziu tosse, agitação, hipertensão e tremores
Barbitúricos e hipotensão: mecanismos
Efeito depressor miocárdico, vasodilatador e efeito simpatolítico. Mas é uma hipotensão menos pronunciada que a do propofol
