Ponto 4 - Avaliação pré-anestésica - APA Flashcards
O que é uma emergência?
Risco de vida ou perda de membro em 6 horas ou menos caso o procedimento cirúrgico não seja realizado
Parâmetros considerados na avaliação da aptidão do paciente de se submeter ao procedimento cirúrgico
- É uma emergência?
- Há alguma condição cardíaca ativa? Ex.: arritmia ventricular, SCA, IC descompensada, valvopatia severa sintomática. Nesses casos, a resolução do problema cardíaco é prioridade em relação à cirurgia proposta
- Risco cardíaco perioperatório
Como realizar a avaliação do risco cardíaco perioperatório?
Através do Índice de Risco Cardíaco Revisado (RCRI), também chamado de índice de risco cardíaco de Lee
São 6 fatores de risco, sendo um inerente à cirurgia e outros 5 inerentes ao paciente
Se o paciente teve uma SCA recente, devemos aguardar pelo menos quantos dias para realizar a cirurgia?
Pelo menos 60 dias
Índice de Risco Cardíaco de Lee: quais os 6 fatores analisados?
- Porte da cirurgia (intraperitoneal, intratorácica, vascular supra-inguinal)
- Coronariopatia
- ICC
- Evento cerebrovascular
- Doença renal com Cr >= 2
- DM insulino-dependente
MACE - Evento cardíaco adverso maior. Exemplos
- PCR não fatal
- Morte de origem cardíaca
- IAM
Índice de Risco Cardíaco de Lee: o que é considerado baixo risco?
Até 1% de chance de ter um MACE no intraoperatório
Além do Lee, qual outra estratégica para avaliação do risco cardíaco perioperatório?
NSQIP - Avaliação pelo escore do colégio americano de cirurgiões. Ele calcula o risco para diversos tipos de desfecho, incluindo morte e evento cardíaco
Se o risco de complicação cardíaca e morte forem < 1% o paciente está liberado para cirurgia. Se for > 1%, levar em consideração a capacidade funcional do paciente
Como o guideline europeu avalia o risco cardíaco perioperatório?
Divide os procedimentos cirúrgicos em baixo, intermediário e alto risco
Lembrando que intermediário já é alto risco para os americanos. Pros americanos: baixo risco < 1% e alto risco > 1%
Se o paciente apresenta alto risco > 1% pelo Escore de Lee, qual o próximo passo?
Avaliar capacidade funcional
1 MET: definição
1 MET é o consumo de oxigênio basal de um homem de 40 anos e 70kg, o que equivale a 3,5ml/kg/min
Como indagar o paciente para avaliar se sua capacidade funcional é >= 4 METS?
O senhor consegue subir 1-2 lances de escada sem parar, sem sentir dor ou falta de ar? É uma pergunta subjetiva com 95% de E e 19% de S
Obs.: As perguntas abaixo equivalem a mais de 4 METS
Como realizar uma avaliação menos subjetiva da capacidade funcional em METS?
DASI - converte a pontuação em METS. Mais precisa e confiável
Para pacientes com risco elevado e capacidade funcional pobre (< 4 METS) ou desconhecida, pode ser razoável realizar ________________ para avaliar a isquemia miocárdica se isso mudar o manejo
teste de esforço com imagem cardíaca (ECO dobutamina e MPI adenosina/dipiridamol)
MPI = imagem de perfusão miocárdica
Obs.: a isquemia induzível é a que apresenta maior VPP para eventos adversos no intraoperatório
Guideline Canadense Cardiovascular: seu objetivo não é definir se paciente está apto ou não apto para o procedimento cirúrgico (como é a proposta dos guidelines americano e europeu). Então qual é sua proposta?
Detecção precoce de evento isquêmico miocárdico para instituição do tratamento tão logo seja possível
Guideline canadense: qual medida deve ser tomada no caso de cirurgia de emergência em pacientes > 65 anos ou > 18 anos com doença cardiovascular?
Seriar troponina no pós-operatório 1x a cada 24h por 2-3 dias
Apneia do Sono: definição
Colapso intermitente e recorrente das vias aéreas superiores durante o sono. Presença de apneia/hipopneia com dessaturação na presença de esforço respiratório já que se trata de uma apneia obstrutiva (se não tiver esforço vira uma apneia central)
Síndrome da hipoventilação da obesidade: diagnóstico
IMC >= 30 + PaCO2 acordado > 45
Pacientes portadores de apneia do sono e/ou hipoventilação da obesidade são ___________ (sensíveis/resistentes) a anestésicos depressores da ventilação
sensíveis
Um pouco de opioide pode ser suficiente para apneia severa. Por isso usaremos a menor quantidade possível de opioides nesses pacientes, de modo a evitar uma supressão severa do drive respiratório. Anestesia opidoide spare (poupadora de opioide)
Fatores de risco principais para SAOS
- Sexo masculino
- > 50 anos
- Obeso
- Tabagista
- Gestante
- ICC
- Anormalidades craniofaciais
- DRC dialítico
STOP-BANG: questionário clínico de rastreio para avaliar risco do paciente ter SAOS
<=2 o risco é muito baixo
3-4 = indeterminado/intermediário
>= 5 risco aumentado
Nos casos indeterminado e risco aumentado, pode-se solicitar dosagem de bicarbonato sérico. Se >=28 mmol/L a E sai de 30% para 82%
Na polissonografia de pacientes portadores de SAHOS grave observa-s índice de apneia e hipopneia superior a __ episódios por hora
30
Tabagismo: complicações perioperatórias
Complicações cerebrovasculares, cardíacas, respiratórias, infecção de ferida, prejuízo da cicatrização e mortalidade
Tabagismo: com 12h de interrupção já é possível observar uma redução nos níveis de _________
nicotina
Tabagismo: com 12-48h de interrupção já é possível observar uma redução nos níveis de _________
monóxido de carbono, o que melhora a liberação de O2 aos tecidos pela oxi-hemoglobina
Tabagismo: com 2-3 meses de interrupção já é possível observar quais benefícios?
- Melhora da função cilicar
- Diminuição do volume de fechamento: o que diminui os episódios de colapso de via aérea, diminuindo o esforço respiratório
- Aumento do FEF25% a 75%: aumento do fluxo expiratório
- Redução da produção de escarro/secreção
A suspensão do hábito de fumar por 12-24h antes da anestesia propicia desvio da curva de dissociação da oxihemoglobina para a __________
direita
Isso significa que em maiores pressões parciais de O2 a saturação da hemoglobina será menor, o que representa uma menor afinidade pelo O2 e maior liberação para os tecidos
Fatores de risco para complicações pulmonares perioperatórias
Imagem
A gasometria arterial é útil para prever a função pulmonar após ressecção pulmonar, mas não estima _______ pulmonar perioperatório
risco
Asma é fator de risco para complicações pulmonares perioperatórias?
Apenas se não estiver controlada
IVAS: a hiperreatividade das vias aéreas permanece por quanto tempo?
Por 2-4 semanas após o TÉRMINO do quadro infeccioso
Paciente com IVAS: quando adiar a cirurgia?
Se sintomas graves (ex.: febre alta), especialmente na presença de comorbidades (asma, doença cardíaca, imunossupressão)
Pré-operatório do doente cardiovascular: a pressão está alta. É pra suspender a cx?
Depende. Risco cardiovascular só parece ser evidente em caso de PAS > 180 e PAD > 110
Pacientes que serão submetidos a cirurgias de médio e grande porte apresentam indicação de suspender ____/____ 24h antes da cirurgia pelo risco de hipotensão/injúria miocárdica
IECA/BRA
ICC: qual a classe NYHA de um paciente com fadiga e palpitações para fazer atividades domésticas corriqueiras (lavar louça, varrer casa)?
NYHA II
ICC: aguardar ___ meses após ajuste de medicação se risco >= 1%
3
ICC: recomendação quanto ao manejo pré-operatório das medicações de uso contínuo
Manter tudo, inclusive hidralazina e nitratos. Suspender IECA/BRA
ICC e furosemida: manter ou suspender no pré-operatório?
Se for um procedimento de médio-grande porte com alto potencial de sangramento deve-se suspender a furo. Caso contrário pode manter
Síndrome metabólica: critérios diagnósticos
Imagem
ECG: quando não pedir
Paciente assintomático e procedimento de baixo risco
ECG: quando pedir
- Pacientes com DAC, arritmias, DAOP, doença cerebrovascular e cardiopatia estrutural. Não pedir nesses casos só se procedimento for de baixo risco
- Procedimento de médio/alto risco em pacientes assintomáticos (pode-se considerar solicitar ECG)
ECG pré-operatório: validade
1-3 meses
Ecocardiograma: quando solicitar no pré-operatório?
- Dispneia a esclarecer
- Sopro suspeito
- Cardiopata descompensado
- ICFER com eco há mais de 1 ano
ASA IV
Doença sistêmica grave que é ameaça constante à vida: me surpreenderia se esse paciente morresse nos próximos 7 dias?
ASA VI
Paciente com ME constatada e é doador de órgãos
ASA do paciente com rotura uterina
ASA V
ASA do paciente com DRC terminal sob diálise regular
ASA III
ASA do paciente com DRC terminal sem diálise
ASA IV
ASA do paciente com sepse/choque séptico
ASA IV
ASA do paciente com AVC/AIT/IAM há menos de 3 meses
ASA IV
Avaliação cognitiva do idoso no pré-operatório: MINI-COG
- Falar 3 palavras, pedir para repetir imediatamente (3 chances) e pedir para guardar as 3 palavras pois irá perguntá-las novamente
- Pedir para desenhar um relógio e avaliar se a disposição dos números está adequada e se os ponteiros estão alocados de forma correta (11h10)
3 pontos ou menos é um escore de pior prognóstico e justificaria avaliação pelo geriatra
Em idosos, evitar ou usar em pequenas quantidades sedativos pré-anestésicos (ex.: midazolam) pelo risco de maior incidência de __________
delirium
Avaliação de função e mobilidade do idoso no pré-operatório: TIMED UP AND GO TEST
Levantar da cadeira (de preferência sem usar as mãos), caminhar e voltar
Se demorar mais de 10s o prognóstico é pior
Quais parâmetros nos alertam para um idoso com risco nutricional no pré-operatório?
- IMC < 18,5
- Albumina < 3 g/dL
- Perda de peso
Pacientes que se beneficiam de suporte nutricional por 10-14 dias
Síndrome de fragilidade no idoso: quais critérios avaliados?
- Perda de peso não intencional (perda de 5% do peso nos últimos 6 meses ou 4,5kg em 1 ano)
- Perda da força de preensão
- Exaustão (“na última semana, quantas vezes o senhor sentiu que não dava conta de continuar ou tudo que fazia era um esforço muito grande?”. Pontua se isso acontecer pelo menos 3x na semana)
- Lentidão (trajeto de 4,5m ida e volta, sendo ruim se demorar 7s ou mais)
- Diminuição das atividades
Idoso frágil é um idoso com 7ainda menos reserva
Manejo de idosos frágeis no pré-operatório
Estabelecer uma pré-habilitação desses pacientes com terapia ocupacional, fisioterapia, serviço social, nutricionista, técnicas de relaxamento e reuniões multidisciplinares
O que está permitido consumir até 2h antes da cx?
Líquidos claros (= líquidos sem resíduos). O volume não é muito bem estabelecido, mas 300-400ml é considerado seguro
A obesidade em si não aumenta o risco de aspiração. Miller: o volume gástrico é igual em obesos em jejum absoluto ou que ingerem 300ml de líquido claro
Nesses grupos especiais que não sabemos bem o que fazer (DRGE, hérnia de hiato, presença de SNG, obeso mórbido, gastroparesia diabética, gravidez), CONSIDERAR profilaxia seletiva para aspiração com anti-ácidos nao particulados (bicitra) + pró-cinéticos + antagonistas H2
Abreviação de jejum com maltodextrina 12,5% 400ml foi aprovado para obesos e diabéticos não complicados (sem neuropatia autonômica). V ou F?
V
NVPO e Escore de Apfel: quais fatores de risco para náuseas e vômitos no PO?
- Sexo feminino
- Não tabagista (tabagismo é fator de proteção para NVPO)
- Cinetose ou HP NVPO
- Opioides pós-operatório
Tipos de cirurgia com maior incidência de NVPO
Ginecológica, laparoscópica e colecistectomia
Tipo de anestesia com maior incidência de NVPO
Anestesia geral, sobretudo quando usa anestésico inalatório (sobretudo N20)
Medidas de prevenção para NVPO
- Hidratação adequada (evitar hipotensão)
- Técnicas locorregionais
- Reduzir halogenados, N20 e opioides
- Prevenção farmacológica: dexametasona, difenidramina, droperidol, ondansetrona, efedrina IM, metoclopramida, escopolamina TD, prometazina IM
1-2 FR = 2 agentes
>= 3 FR = 3-4 agentes
Hemostasia primária: plaqueta ativada tem como função primordial ativar outras plaquetas, e ela o faz a partir da liberação de grânulos (denso e alfa). Quais os componentes de cada um deles?
Denso: cálcio, serotonina e ADP
Alfa: FvW, fator V e fibrinogênio
Hemostasia primária: ativador ADP ativa plaqueta por meio de qual receptor?
P2Y12
Hemostasia primária: qual o papel do tromboxano A2?
É outra via de ativação de plaquetas, juntamente com cálcio, serotonina e ADP
Hemostasia primária: _______ é uma enzima importante na síntese de tromboxano
COX-1: ela transforma o AA ácido aracdônico em prostaglandina, que será transformada em tromboxano A2
Glicoproteína IIB/IIIA da plaqueta liga-se ao __________
fibrinogênio
Inibidores diretos do ADP (liga-se ao P2Y12)
Ticagrelor e cangrelor
Inibidores da COX
- Aspirina (inibidor irreversível, perdurando durante toda a vida média da plaqueta (7-10 dias)
- AINES (inibidor reversível, perdurando 12-24h após a suspensão)
- Inibidores da COX2 (ex.: celecoxibe): não causam disfunção plaquetária pois plaqueta só tem COX1
Paciente em uso de AAS para prevenção primária. Qual a recomendação no pré-operatório?
Suspender
Iniciar ou manter ____ não tem benefício em pacientes sem stent + cirurgia não cardíaca
AAS
Em que tipo de cirurgia devemos evitar AAS sempre que possível?
Em cirurgias em que sangramentos podem ser catastróficos: neurocirurgia, cirurgia de coluna, cirurgias vitro-retinianas (câmara posterior) e RTU de próstata (alto risco de sangramento)
Suspender 7 dias antes da cx (tempo de turnover plaquetário)
Paciente em uso de AAS pode ser submetido a bloqueio de neuroeixo?
Sim
Clopidogrel: suspender quantos dias antes da cirurgia?
5 dias
É uma droga menos eficaz (menor taxa de supressão de função plaquetária) do que o prasugrel porque passa por 2 etapas de biotransformação para assumir a forma ativa, estando mais sujeito aos polimorfismos individuais
Posso fazer bloqueio de neuroeixo em pacientes usando antagonistas do ADP como clopidogrel / prasugrel?
Não
Por que os antagonistas do ADP não tienopiridínicos são ditos de ação direta?
Porque não precisam de biotransformação para agirem, sendo portanto drogas com maior segurança e eficácia por serem mais previsíveis, além de uma maior taxa de supressão da função plaquetária (90-100%)
Paciente em DAPT no pré-operatório: pesar risco de trombose x risco de __________
sangramento
Paciente com DAPT por stent farmacológico de 2a geração: aguardar quanto tempo até se tornar de baixo risco trombótico?
3-6 meses
Cirurgias com alto risco de sangramento
Ncx, câmara posterior, cardíaca complexa, aneurisma de aorta toracoabdominal, whipple, hepatectomia, prostatectomia radical, nefrectomia, revisão de prótese de quadril, RTU próstata
DAPT no pré-operatório: manejo de paciente com risco baixo de tromobose
Manter AAS nos casos de risco baixo/moderado de sangramento e tirar os dois antiagregantes nos casos de risco alto de sangramento
DAPT no pré-operatório: manejo de paciente com risco intermediário de trombose
Manter AAS independente do risco de sangramento da cx
DAPT no pré-operatório: manejo de paciente com risco alto de trombose e baixo risco de sangramento
Manter DAPT
DAPT no pré-operatório: manejo de paciente com risco alto de trombose e risco intermediário/alto de sangramento
Manter só AAS e avaliar com cardiologista a possibilidade de uma terapia ponte com cangrelor ou inibidor GP IIB/IIIA
DAPT no pré-operatório: manejo de paciente com DAPT e que será submetido a cx de emergência
Transfusão de plaqueta se sangramento intenso
Heparina: mecanismo de ação
Ao se associar com a antitrombina III (ATIII), a ATIII fica super-acelerada e aumenta a clivagem de fatores de coagulação, sobretudo II, IX e X
Obs.: EnoXaparina (HBPM) cliva sobretudo fator X
A HNF pode interagir com o fator plaquetário 4 e formar um composto imunogênico. Isso justifica a possibilidade de um quadro de ____
HIT - trombocitopenia induzida por heparina
Anticoagulação com HNF: em quanto tempo suspender antes do procedimento cirúrgico?
Depende da tose total
- 5000 BID ou TID: suspender 4-6h
- Até 20 000 dose total no dia: suspender 12h
- Doses maiores de 20 000U/dia: suspender 24h
Quanto tempo depois do bloqueio de neuroeixo posso fazer uma nova dose de HNF?
1 hora para nova dose: por isso pessoal da vascular usa muito heparina para evitar reoclusão de vasos
Paciente em uso de enoxaparina profilática: quanto tempo aguardar para bloqueio de neuroeixo?
12h
Paciente em uso de enoxaparina profilática: quanto tempo aguardar para nova dose?
12h
Paciente em uso de enoxaparina profilática: quanto tempo aguardar para retirar cateter?
12h após última dose
Paciente em uso de enoxaparina terapêutica: quanto tempo aguardar para bloqueio de neuroeixo?
24h
Paciente em uso de enoxaparina terapêutica: quanto tempo aguardar para nova dose?
24-48h
Paciente em uso de enoxaparina terapêutica: quanto tempo aguardar para retirar cateter?
24h após última dose
Paciente em uso de inibidores diretos do fator Xa (apixabana, rivaroxabana, edoxabana): quanto tempo aguardar para fazer punção de neuroeixo?
72h
Obs.: Não deixar cateter. Puncionar e sair
Paciente em uso de inibidores diretos do fator Xa (apixabana, rivaroxabana, edoxabana): quanto tempo aguardar para fazer nova dose após punção?
6h
Paciente em uso de inibidores diretos do fator Xa (apixabana, rivaroxabana, edoxabana): quanto tempo aguardar para fazer liberar a cirurgia após suspensão?
Para cirurgias de baixo potencial de sangramento:
- TFG >= 30: 24h
- TFG >= 15-29: 36h
- TFG < 15: ?
Para cirurgias com maior potencial de sangramento:
- TFG >= 30: 48h
- TFG < 30: ?
Paciente em uso de inibidores diretos da trombina (IIa) - dabigatrana: quanto tempo aguardar para fazer punção de neuroeixo?
Depende da TFG. Se tiver abaixo de 30 está contraindicada
Obs.: Se forem outros inibidores da trombina sem ser dabigatrana (como por ex.: argatrobana, desirudin) , o bloqueio de neuroeixo está contraindicado
Paciente em uso de inibidores diretos da trombina (IIa) - dabigatrana: quanto tempo aguardar após suspensão para liberar a cx?
Avaliar se a cirurgia tem moderado/alto ou baixo potencial de sangramento. Associar com a TFG do paciente para definir o tempo de suspensão.
Manejo pré-operatório de pacientes usando warfarina
Suspender por 5 dias e liberar se INR < 1,5 (INR avalia TP, via extrínseca)
Manejo pré-operatório de pacientes usando warfarina e que vão operar de emergência
Reverter a warfarina oferecendo os FC II, VII, IX e X (presentes no CPT - complexo protrombínico de 4 fatores ou então no PFC - plasma que contém todos os fatores de coagulação)
Bloqueios subaracnóideos ou peridurais, na ausência de fatores de risco para sangramento, poderão ser realizados com contagem plaquetária > ______________
80 000
Tem fontes que falam > 50k, 60k, 70k
Limite habitual de contagem plaquetária para cirurgia em SNC ou câmara posterior do olho
100k
Interromper o uso do alho por ___ dias antes da cirurgia
7 dias
Gengibre: considerar interrupção por __ semanas
2 semanas
Ginkgo biloba: pela sua capacidade de inibir o fator ativador plaquetário, recomenda-se interromper o uso ___ antes da cirurgia
36h
Ginseng: deve ser suspenso ___ dias antes da cirurgia
7 dias
Chá verde: deve ser suspenso ___ dias antes da cirurgia
7 dias
Qual fitoterápico é um potencializador do GABA e, consequentemente, potencializa a ação dos anestésicos hipnóticos?
KAVA-KAVA: muita hepatotoxicidade
Suspender 24h antes
Além do KAVA-KAVA, cite outro fitoterápico modulador GABA
Valeriana
Fitoterápico com efeito de imunomodulação
Echinacea. Não temos um tempo certo de suspensão antes da cx, sendo ideal que o paciente não use
Fitoterápico usado no emagrecimento que atua como simpatomimético direto e indireto
Ephedra
Suspender 24h antes da cx
Fitoterápico com potencial de indução enzimática do citocromo P450, reduzindo a duração de diversos fármacos
Erva de São João
Também interfere na atuação da ciclosporina e pode ser o responsável pela rejeição de enxerto em pacientes transplantados
Erva de São João - interromper por __ dias
5
O que é medicação pré-anestésica?
Administração de uma série de fármacos, antes da anestesia, a fim de tornar o ato anestésico mais agradável para o paciente, além de assegurar condições mais favoráveis ao anestesiologista
Finalidades de uma medicação pré-anestésica
- Redução da ansiedade (talvez a principal delas)
- Sedação
- Amnésia
- Analgesia
- Redução de secreções de vias aéreas
- Prevenção de respostas a reflexos autonômicos
- Redução do conteúdo gástrico e aumento do pH
- Efeito antiemético
- Redução da quantidade de anestésicos
- Indução suave da anestesia
- Profilaxia de reações alérgicas
Métodos não farmacológicos para redução da ansiedade pré-operatória
- Acupuntura
- Hipnose
- Música
- Dispositivos eletrônicos
- Presença dos pais (controverso)
Principal classe de fármacos usada como medicação pré-anestésica
Benzodiazepínicos: efeito ansiolítico, amnésico, anticonvulsivante, sedativo e relaxante muscular
Medicação pré-anestésica: diazepam. Se for usado VO (comprimidos de 5mg e 10mg), necessário quanto tempo para absorção e efeito?
1h
Obs.: Insolúvel em água: cuidado pois pode ter dor à injeção (ampola de 10mg)
Medicação pré-anestésica: diazepam é um fármaco com meia-vida de eliminação muito alta (20-50h) por ser muito lipossolúvel. Portanto, atentar-se a qual perfil de pacientes?
Idosos, nefropatas, cirróticos, obesos
Nos idosos, talvez uma dose menor de midazolam seja mais interessante do que o diazepam
Medicação pré-anestésica: lorazepam. Como deve ser usado?
Deve ser usado pela via oral, 1 a 2h antes do procedimento. Comprimidos de 1 e 2mg
Medicação pré-anestésica: qual o benzodiazepínico mais usado?
Midazolam. Solúvel em água e metabolismo rápido.
Apresentações: comprimidos de 7,5mg e 15mg. Ampolas para uso venoso de 5mg, 15mg e 50mg. Solução oral 2mg/ml
Medicação pré-anestésica: midazolam. Tempo de administração
Doses VO: comprimidos de 7,5mg e 15mg administrados 30-60min antes da cirurgia
Solução oral: 0,25-0,75mg/kg administrados 30-60min antes da cirurgia
Medicação pré-anestésica: midazolam. Doses VO: comprimidos de 7,5mg e 15mg administrados 30-60min antes da cirurgia
Por que as doses VO são maiores do que as doses que habitualmente fazemos EV?
Midazolam apresenta uma biodisponibilidade de menos de 50% devido a intenso metabolismo hepático de primeira passagem
Meia vida de eliminação: 1,7 a 3,5h (mais curta que os demais benzodiazepínicos)
Medicação pré-anestésica: dexmedetomidina via nasal
1 mcg/kg 45min antes da indução
É um alfa-2-agonista mais seletivo e com meia-vida mais curta. Efeitos adversos: bradicardia e hipotensão
Medicação pré-anestésica: cetamina IM
2-4mg IM
Risco de aumento da pressão intraocular e intracraniana, salivação excessiva
