Ponto 5 - Via aérea Flashcards
Nervo ___________ ____________ é um ramo do nervo vago X, que inerva da face posterior da epiglote até as cordas vocais
laríngeo superior
Nervo responsável pela inervação abaixo das cordas vocais
Laríngeo recorrente
Quais nervos devem ser bloqueados para intubação sob ventilação espontânea e sedação leve (intubar acordado) pela via orotraqueal?
Glossofaríngeo, laríngeo superior e laríngeo recorrente
Qual nervo desse ser bloqueado para inibir o reflexo do vômito?
Glossofaríngeo: inerva do teto da cavidade oral (pegando palato mole e base da língua) até a face anterior da epiglote
Qual nervo desse ser bloqueado para inibir o reflexo da tosse?
Laríngeo recorrente
Cartilagem cricoide fica na frente de qual vértebra cervical ?
C6
Cite 3 importantes estruturas cartilaginosas da laringe
Cuneiforme, corniculada e aritenoide
Principal nervo aferente do laringoespasmo
Nervo laríngeo Superior - S de Sensitivo
Qual nervo comanda a motricidade da laringe?
Nervo laríngeo reCORREnte - CORRE de motricidade
Qual o único músculo da laringe que não é inervado pelo nervo laríngeo recorrente?
Músculo cricotireóideo, que é inervado pelo ramo externo do laríngeo superior
Função do músculo cricotireoideo
Estira e estende o ligamento vocal (diapasão da voz, pois esse movimento pode alterar o timbre da fala)
Músculo cricoaritenóideo posterior: função
Abertura da glote
Músculo cricoaritenóideo lateral: função
Fechamento da glote
Lesão nervosa de nervo laríngeo recorrente: o que é esperado em uma lesão completa?
Incapacidade de abdução e adução da corda vocal. A prega vocal está frouxa, nem abre e nem fecha. Inicialmente não compromete a ventilação. Há comprometimento de fala
Lesão nervosa de nervo laríngeo recorrente: o que é esperado em uma lesão parcial?
Adução preserva e perda da abdução. Resultado: comprometimento da ventilação
Lesão nervosa de nervo laríngeo recorrente: qual o pior padrão de lesão?
Lesão parcial bilateralmente - fechamento da glote. É a com maior repercussão ventilatória
Pergunta na imagem
Parcial bilateral de laríngeo recorrente: abdução comprometida + adução preservada = fechamento da glote
Mallampati que só consegue visualizar base da úvula, palato mole e palato duro
Mallampati III
Mallampati que só consegue visualizar língua e palato duro
Mallampati IV
Único Mallampati que consegue visualizar pilares amigdalianos
Mallampati I
Mallampati 0
Conseguir visualizar a epiglote
Distância entre os incisivos < __ cm é um dos preditores de VAD
3cm
O que avalia o teste da mordida do lábio superior?
Avalia a mobilidade da mandíbula: se você consegue morder o lábio superior com os dentes da arcada inferior você consegue projetar a mandíbula
Distâncias desejáveis na avaliação da via aérea: tireo-mento e esterno-mento
Tireo-mento = 3 dedos ou 5-6 centímetros
Esterno-mento = 12,5 centímetros
Avalia pedindo para paciente olhar para o teto (mobilidade cervical)
Preditores de ventilação difícil - MORBIDO
M - Mallampati III/IV ou mandíbula ruim
O - Obeso
R - Radiação/Ronco/SAHOS
B - Barba
I - Idade > 55 anos
D - Dentes ausentes
O - hOmem
Fator de risco independente para ventilação impossível sob máscara facial
Radioterapia cervical
Preditores de intubação difícil SBA/ASA
1) Incisivos longos
2) Arcada superior protrusa
3) Teste da mordida grau III
4) Abertura bucal (distância entre incisivos) < 3cm
5) Mallampati III/IV
6) Palato arqueado/estreito
7) Espaço mandibular rígido
8) Tireomentoniana < 6cm
9) Pescoço curto
10) Pescoço largo (> 40-42cm de circunferência)
11) Mobilidade cervical reduzida
Dose de BNM para sequência rápida
Se for desejada intubação e indução de sequência rápida, a succinilcolina (SCh; 1 a 1,5 mg/kg) ou rocurônio (1,2 mg/kg) é normalmente selecionada.
Obs.: Essa dose de rocurônio equivale a 3 DE95
Se uma dose relativamente grande de rocurônio for usada para atingir o início rápido das condições ideais de intubação, o efeito de bloqueio neuromuscular pode ser rapidamente interrompido pela administração de _________ de sugamadex
16 mg/kg
Seleção de técnicas e agentes de indução anestésica: em um paciente com instabilidade hemodinâmica real ou potencial (por exemplo, devido a hipovolemia, vasodilatação ou disfunção miocárdica grave) normalmente selecionamos _____________ ou _______________ para induzir anestesia geral
etomidato (0,2 a 0,4 mg/kg) ou cetamina (0,5 a 2 mg/kg)
Por que evitamos a cetamina na maioria dos pacientes com doença cardíaca isquêmica?
Porque a administração normalmente causa aumentos significativos na FC, na PA média e nos níveis plasmáticos de epinefrina devido à estimulação do sistema nervoso simpático mediada centralmente.
No entanto, para pacientes com doença cardíaca isquêmica e cardiomiopatia coexistente com fração de ejeção baixa <30%, uma dose normal baixa de cetamina (por exemplo, 1 mg/kg) pode ser selecionada para prevenir qualquer diminuição na RVS e na pressão de perfusão coronariana.
Por que após a injeção intravenosa de agentes sedativo-hipnóticos IV (propofol, etomidato, cetamina), ocorre um início de ação rápido?
Têm início rápido devido à sua alta solubilidade lipídica, permitindo a penetração da barreira hematoencefálica, e à alta proporção do débito cardíaco (DC) que perfunde o cérebro (o local do efeito).
Ao realizar anestesia tópica no terço anterior da cavidade nasal, você está bloqueando um ramo terminal de que nervo?
Trigêmeo (ramo etmoidal anterior, proveniente da divisão oftálmica do trigêmeo)
Intubação acordado: o que é o mais recomendado pela literatura?
Fibroscópio flexível + anestesia tópica spray as you go
Intubação acordado: 3 nervos que devem ser bloqueados
- Glossofaríngeo
- Laríngeo superior
- Laríngeo recorrente
Nervo que inverva base da língua até superfície anterior da epiglote e é importante de ser bloqueado na intubação acordado para inibir reflexo de vômito
Glossofaríngeo (orofaringe e palato mole)
Referências anatômicas para bloqueio de nervo glossofaríngeo
Amígdala e prega palatoglossal ou pilar amigdaliano anterior: injetar anestésico na base do pilar, no máximo 0,5cm de profundidade (geralmente 2ml de anestésico local lidocaína 2%) . Deve ser feito bilateralmente
Nervo que cobre base da língua, face posterior da epiglote e cordas vocais
Laríngeo superior, ramo do vago
Nervo que é a via aferente do laringoespasmo
Ramo interno do n. laríngeo superior. Lembrando que o ramo externo é puramente motor
Referência anatômica para bloqueio do nervo laríngeo superior
Corno superior do osso hióideo: agulha vencendo a resistência da membrana tireo-hióidea. Bloqueio deve ser bilateral
Nervo responsável pela inervação sensitiva abaixo da glote, na entrada da traqueia
N. laríngeo recorrente
Intubação acordado: bloqueio de qual nervo que faz o paciente tolerar o tubo?
N. laríngeo recorrente; bloqueando ele há abolição do reflexo da tosse
Bloqueio de n. laríngeo recorrente
Bloqueio translaríngeo através da membrana cricotireódea: a tosse imediata pulveriza o anestésico, complementando o bloqueio do laríngeo superior
Conduta imediata em situações NINO - Não intubo não oxigeno
Chamar ajuda
Em situações NINO - Não intubo não oxigeno, quais as possiblidades de manejo?
- Intubar
- Ventilar
- Dispositivos supraglóticos
- VA cirúrgica (última saída)
NO MÁXIMO 3 tentativas de cada. Não necessariamente precisa tentar 3x em cada uma. Se existir a possibilidade de despertar o paciente, sempre será a melhor opção
O que diferencia uma máscara laríngea de 2a geração de uma de 1a geração?
Na de 2a geração é possível passar uma sonda para aspiração gástrica, já que a máscara laríngea não protege a VA como um tubo traqueal
O que é a máscara laríngea FASTRACK?
Permite intubação através da máscara
Pressão máxima no balonete da máscara laríngea
60 cm/H20
Cormack-Lehane I
Visualiza toda a glote
Cormack-Lehane IIA
Visualiza parte da glote
Cormack-Lehane IIB
Visualiza aritenoides
Cormack-Lehane IIIA
Epiglote móvel
Cormack-Lehane IIIB
Epiglote imóvel
Cormack-Lehane IV
Nada da laringe: só vê a base da língua. Não vê nem a epiglote
Nome da escala de ventilação sob máscara
Escala de Han
Critérios para ventilação sob máscara impossível
- Radioterapia em pescoço
- Sexo masculino
- Apneia obstrutiva do sono (STOP-BANG)
- Mallampati 3 ou 4
- Barba
Dificuldade com DSG (dispositivo supra-glótico) - RODS
R - Restrição à abertura bucal
O - Obstrução/Obesidade
D - Distorção de via aérea
S - Stiff (alta resistência de vias aéreas)
Opções de sedação para IOT acordado
Sedação consciente = sedação titulada. Paciente segue instruções simples, responde ao anestesista e ao que está acontecendo. Não podemos perder o contato verbal com o paciente
1) BZD - sedação e amnésia
- Midazolam: 1-3mg para um adulto médio
2) Opioides - analgesia, abrandando reflexos da via aérea
- Fentanil: 0,5-2 mcg/kg
- Sinergismo com BZD
- Doses aplicadas gradativamente até o efeito desejado. Injeção sempre lenta, tempo suficiente para latência e titulando seu efeito
Outros: dexemedetomidina ou propofol em infusão alvo-controlada
Opções de antissialagogos para IOT acordado
- Diminuem secreções orais e melhoram eficácia dos medicamentos tópicos
- Previnem formação de novas secreções mas sem efeito sobre as já formadas
- 30-60min antes
- Atropina 0,01mg/kg e escopolamina
Opções de profilaxia de aspiração para IOT acordado
Antiácido não particulado (citrato de sódio/ácido cítrico), bloqueadores H2 (cimetidina 100mg, 30min antes), metoclopramida (0,3mg/kg IV), inibidores de bomba de prótons
Qual o fármaco mais usado para a anestesia tópica e/ou loco-regional da VA?
Lidocaína a 2% por meio de atomização, nebulização ou bloqueios regionais dos nervos glossofaríngeo, laríngeo superior e laríngeo
recorrente
Cuidado com o spray de lido 10%, pois cada borrifada são 10mg de lidocaína rapidamente absorvidos pelas mucosas - atenção às doses tóxicas dos anestésicos locais. A dose máxima de lidocaína é de 9mg/kg
Diferenças anatômicas da VA em crianças
- Occipital proeminente
- Língua desproporcionalmente maior em relação à boca
- Laringe mais alta (C3-C4)
VA em pediatria: fórmulas para escolha do tamanho do tubo e da profundidade de inserção da cânula
Idade/4 + 4 para tamanho do tubo
Idade/2 + 12 para profundidade
VA em crianças: até que idade colocar coxim subescapular?
Depende do porte físico da criança, mas em geral até 1-2 anos
Opções de resgate para situações de NINO e que foi optado por VA cirúrgica
Cricotireoidostomia
Traqueostomia
Broncoscopia rígida
ECMO
Em lactentes (2-3 anos) a proeminência occipital pode ser tão pronunciada a ponto de gerar obstrução de via aérea, sendo necessário portanto um coxim _________
subescapular
Particularidades anatômicas da via aérea em crianças
Formato de ômega, além de ser mais alongada e cefalizada na altura de C1, o que permite ser manipulada por uma lâmina reta (de Miller)
Epiglote na criança é mole, alta, toca o palato e ocupa grande parte da orofaringe, o que torna a criança um respirador nasal ___________
preferencial, e não obrigatório
É mais difícil que a criança consiga respirar pela boca
Por que faz sentido usar lâmina reta (Miller) em crianças, sobretudo as menores de 1 ano de idade?
Porque a epiglote é mole. Ao tracionar o ligamento hioepiglótico colocando a lâmina curva na valécula, corre o risco de não termos uma exposição adequada da glote
Cordas vocais nas crianças
Inclinadas, com inserção posterior mais cefalizada
VA de crianças: ponto anatômico de maior estreitamento da laringe da criança
Cartilagem cricoide: um anel cartilaginoso completo, diferente dos anéis traqueais. Ou seja, é inelástico
Laringe da criança tem um formato _________________
Cônico, com maior estreitamento na cricoide, enquanto o adulto tem formato cilíndrico e maior estreitamento nas cordas vocais
Além disso, a laringe da criança é mais cefalizada e anteriorizada que a do adulto. Glote criança C3-C4 e glote do adulto C5-C6
Estrutura que determina o tamanho do tubo na via aérea de neonato
Cartilagem cricoide - ponto de maior estreitamento
Quando a pré-oxigenação é dita efetiva?
Quando a fração expirada de O2 (EtO2) atinge 0,87-0,90
Quando suspeitar de uma intoxicação por AL em uma anestesia tópica para IOT acordado?
Geralmente tais sintomas iniciam com excitação do sistema nervoso central (SNC), como dormência circumoral, alterações auditivas, gosto metálico e agitação. Os sintomas podem progredir para convulsões,
depressão do SNC, coma e parada cardiorrespiratória. Classicamente, a toxicidade do SNC precede a toxicidade cardíaca
Cricotireoidostomia: indicações
Emergências ventilatórias: não ventila e não oxigena e houve falha na utilização de um dispositivo supraglótico
Cricotireoidostomia: contraindicações
- Edema de pescoço
- Retrações cicatriciais no pescoço
- Radioterapia no pescoço
- Patologias cervicais com desvio de traqueia
- Tumores cervicais
- Obesidade mórbida
Cricotireoidostomia: posicionamento ideal
Coxins subescapulares, cabeça hiperextendida com exposição anterior do pescoço
3 técnicas para realização de cricotireoidostomia
- Por punção: cateter reforçado (Patil)
- Percutânea: técnica de Seldinger (Melker)
- Cirúrgica
Crico por punção: cateter de _____
Patil (permite uma ventilação a jato para resgate, tomando cuidado para que o tempo expiratório seja 4x o tempo inspiratório). Lembrando que essa ventilação a jato faz oxigenação mas não troca CO2
Obs.: Lembrando sempre de estabilizar a laringe com o polegar e o dedo médio, e usar o indicador para palpar a membrana cricotireoidea
Crico percutânea: uso do kit de _______
Melker, com passagem de fio guia
Crico: técnica de escolha atualmente
Crico cirúrgica, maiores chances de sucesso quando comparada com a crico por punção ou percutânea
Incisão é longitudinal e extensa para melhor exposição da membrana. Se tiver muita certeza da localização, pode ser feita uma incisão transversal. Gira o bisturi, passa o bougie e em seguida o TOT, sem introduzir muito pois estamos muito próximos da carina.
Vantagens da cricotireoidostomia sobre traqueostomia
- Simplicidade
- Menor distância entre pele e luz traqueal
- Maior facilidade de identificação de estruturas anatômicas
- Menor possibilidade de sangramento
- Menor tempo para iniciar a ventilação
- Menor taxa de complicações
O que quer dizer o termo “rápido” da intubação em sequência rápida?
A ISR é uma técnica de intubação realizada para reduzir os riscos e as consequências da aspiração durante a intubação traqueal. O termo “rápido” refere-se à diminuir o intervalo de tempo entre a perda dos reflexos intrínsecos de proteção das vias aéreas e o posicionamento correto do tubo traqueal. Diminuir o tempo em que o paciente fica desprotegido
ISR: o que fazer em casos de regurgitação de conteúdo gástrico
Mudar a posição para Trendelenburg, aspiração e SNG
Oxigenação apneica
Requer duas fontes separadas de O2. Pré-oxigena na máscara normalmente e também com CN 2-3L/min. Após paciente perder a consciência, subir o fluxo no CN para 15L/min. Esse acúmulo de O2 na hipofaringe vai ser importante pois o sangue do capilar pulmonar continua realizando troca com alvéolos, de modo que a pressão alveolar diminui e funciona como um “sugador” desse conteúdo rico em O2 da hipofaringe
Intubação nasotraqueal: por quais estruturas anatômicas do nariz passa o tubo?
Entre o assoalho e o corneto inferior, onde também se encontra o plexo de Kiesselbach
Distância da carina até a prega vocal
Em torno de 10-15cm. E da prega vocal até os dentes mais uns 10-12cm. Por isso um TOT bem alocado está entre 22-24 na rima labial
Por que o Mallampati tende a ser sempre pior na população pediátrica?
Língua proporcionalmente grande, ocupando grande espaço da cavidade oral
Por que a laringoscopia tende a ser mais difícil em crianças?
Porque a laringe é mais alta em comparação aos adultos, o que significa que o ângulo da laringoscopia para poder enxergá-la é mais agudo. Nas crianças a laringe está em topografia de C3-C4, enquanto nos adultos de C4-C5
Obs.: O ponto de maior estreitamento na VA das crianças é na altura da cricoide
Por que é tão importante evitar trauma/edema em VA pediátrica?
Porque já é uma via aérea com diâmetro estreito, e uma diminuição do raio pelo edema leva a um grande aumento da resistência, já que é inversamente proporcional ao raio elevado à quarta potência
Tamanho do tubo em pediatria
> 2 anos: idade/4 + 3,5 com cuff
Qual altura tireo-mento prediz maior dificuldade de ventilação e IOT?
Altura < 50 mm
Opções de vasoconstritores nasais
- Oximetazolina
- Adrenalina 1: 20 000 (1 ampola em 20ml e pingar 2-3 gotas em cada narina)
- Efedrina
Anestesia tópica de VA: como bloquear o glossofaríngeo?
2-3ml de lidocaína 2% em cada pilar amigdaliano
O que é uma via aérea difícil fisiológica?
Condições clínicas no paciente crítico onde o manejo da via aérea pode produzir colapso cardiocirculatório
- Hipóxia
- Hipotensão
- Acidose metabólica grave
- Disfunção ventricular direita
De que forma o posicionamento pode otimizar a oxigenação do paciente?
Retirando ele do DDH. Seja com um dorso elevado em 30º ou Trendelemburg reverso de 30º, objetivando tirar a pressão das vísceras sobre o diafragma, o qual consegue expandir mais facilmente e permite que o volume residual fique disponível. Além disso, com esse posicionamento aumentamos a zona 2 de West, com uma relação ventilação/perfusão mais eficiente
