Ponto 14 - AL Flashcards
Em um bloqueio de plexo, o AL é alocado do lado de fora do __________, uma bainha densa de tecido conjuntivo
epineuro
Bainha de tecido conjuntivo que envolve os fascículos
perineuro
Qual a principal barreira à difusão do AL?
Perineuro: espaço que tem mais dificuldade de cruzar até chegar na membrana do axônio e interromper a transmissão do potencial de ação
Tipos de fibras nervosas mielinizadas
A e B
Quanto mais __________, maior é a velocidade de condução de uma fibra
mielina
Fibras envolvidas no tônus muscular
Agama
Fibras envolvidas com dor aguda e temperatura frias
A delta
Fibras com maior sensibilidade clínica ao bloqueio
C e B
Principal canal iônico envolvido no bloqueio do impulso nervoso pelo AL?
Canal de Na voltagem dependente, sobretudo na subunidade alfa. AL se liga de maneira reversível à porção INTRACELULAR do canal de sódio, por isso precisa cruzar a MP para poder agir, e são as formas apolares do AL que atravessam a membrana. Porém, para poder bloquear o canal, ela precisa se ionizar novamente dentro da célula
Em quais conformações do Canal de Na voltagem dependente atuam os AL?
Nas conformações aberto e inativo
AL é uma __________ fraca
base, que se ioniza novamente ao entrar na celula para poder bloquear o canal de Na voltagem dependente
O que é o chamado bloqueio fásico ou bloqueio dependente do uso?
A despolarização repetida da membrana leva a um maior bloqueio dos canais de Na para uma mesma concentração do AL, pois aumenta o número de canais abertos e inativos
Teoria da expansão da membrana
Interação lipídica da benzocaína com a membrana celular, gerando uma expansão e consequente fechamento dos canais de Na, sendo mais um mecanismo possível para o bloqueio do influxo de Na e consequente despolarização da membrana
Estrutura molecular básica de um AL
Anel aromático (porção lipofílica)
Cadeia intermediária (pode estar ligada ao anel aromático por um éster ou amida)
Grupamento amina (parte hidrofílica)
Duas grandes classes de AL
Aminoéster e aminoamida
Qual classe de AL tem maior potencial alérgico?
AminoÉster, por ser metabolizado por esterases plasmáticas, produz um metabólito alérgeno chamado de PABA
Cite exemplos de AL do grupo aminoamida
amInoamIda tem dois I’s, tais como
Lidocaína
Bupivacaína
Ropivacaína
Prilocaína
Qual a porção ionizável da molécula de AL?
Grupamento amina: essa porção que sofrerá influência do pH do meio
Propriedade mais importante dos AL
Lipossolubilidade: quanto mais carbonos (substituintes alquil) estão presentes no anel aromático e no grupo amina, mais lipossolúvel é o AL
Início de ação, potência, duração e toxicidade são influenciadas pela lipossolubilidade
Por que o bloqueio inicia-se mais rapidamente com a lidocaína do que com a bupivacaína?
Considerando pH do meio habitual de 7,3 a lidocaína apresentará uma maior proporção de formas não ionizadas do que a bupivacaína, o que facilita a instalação do bloqueio
De que forma um tecido inflamado influencia na instalação do bloqueio por um anestésico local?
Tecidos inflamados apresentam pH baixo, o que determina um pKa da substância mais elevado do que o pH do meio. Dessa forma, na fórmula o 10 estará elevado a um número negativo, o que determina a presença de mais formas ionizadas do AL do que formas não ionizadas, dificultando a instalação do bloqueio
Estratégias para diminuir a latência de um AL
Aumentar o número de formas não ionizadas do AL, o que pode ser alcançado a partir de uma elevação do pH (uso de bicarbonato) ou redução de pKa (aquecendo a substância)
Fatores que influenciam o início de ação de um AL
- Relação pH/pKa
- Dose
- Concentração
Conceito de concentração mínima
Concentração mínima do AL capaz de bloquear a condução nervosa
Bupi x lido: quem é mais potente
Bupivacaína, pois é capaz de produzir 100% de bloqueio com uma concentração mínima menor. A lipossolubilidade é a principal determinante da potência de um AL
Quanto maior a ______________ maior a duração do AL
lipossolubilidade
Já que quanto mais lipossolúvel, menos ele vai sair do seu local de ação
Efeito bifásico do AL no músculo liso vascular
Em baixas concentrações causa vasoconstrição e em altas concentrações (o que normalmente usamos no dia a dia) causa VASODILATAÇÃO
Obs.: quanto maior a vasoconstrição, maior a duração
Duas proteínas em que os AL podem se ligar no nosso plasma
Albumina e alfa-1-glicoproteína ácida, ligando-se com maior afinidade na glicoproteína ácida, já que o AL é uma base fraca, embora a albumina seja o sítio de ligação mais importante porque ela é mais abundante no plasma
Quanto maior a ligação proteica, maior é a duração do AL. Lembrando que é a forma livre do AL que é a responsável pelos efeitos desejáveis e tóxicos
Em situações de hipoproteinemia, é mais arriscado a intoxicação com bupi ou com lido?
Com bupi, já que apresenta 96% de ligação proteica, enquanto a lido apresenta 64%
Quanto maior a ______________ do AL, maior a toxicidade
Potência
E o SNC é mais suscetível do que o cardiovascular
Sinais e sintomas de toxicidade do SNC por AL
- Zumbido
- Tontura
- Gosto metálico
- Espasmo muscular
- Convulsões tônico-clônicas
Isso ocorre porque o AL inibe as zonas inibitórias do SNC, levando a um predomínio de zonas excitatórias sem oposição. Em última instância também pode inibir as zonas excitatórias e levar a um quadro de depressão respiratória
De que forma a hipercapnia associada à intoxicação por AL agrava ainda mais a toxicidade por AL?
- Elevação de CO2 leva a uma vasodilatação sanguínea cerebral, e com isso mais AL tem acesso ao cérebro
- Íon trapping: mais AL aprisionado dentro do neurônio, já que a saída de CO2 para dentro do neurônio aumenta o número de formas ionizadas
- Acidose leva a uma redução da ligação proteica do AL, aumentando a fração livre
Daí a importância de rapidamente oferecermos ao paciente uma ventilação assistida
Toxicidade cardiovascular dos AL: ao inibirem canais de Na, retardam a condução do impulso nervoso. Como isso é identificado no ECG?
Alargamento do intervalo PR e o complexo QRS
Por que os AL se ligam nos canais de Na durante a sístole e se dissociam durante a diástole?
Porque durante a diástole predominam os canais de Na na sua forma fechada, onde os AL não atuam
Por que a bupi tem maior toxicidade cardiovascular do que a lido?
Porque ela apresenta uma grande afinidade pelos canais de Na, o que implica em uma maior dificuldade e lentidão na dissociação dos canais durante o período da diástole. O que determina um acúmulo progressivo a cada ciclo cardíaco. Isso é especialmente relevante em FC maiores, quando o tempo diastólico é menor e há ainda menos tempo para que haja a dissociação do AL do canal de Na.
De que forma a intoxicação por AL determina inotropismo negativo?
Por Inibirem o influxo de Ca pelo retículo sarcoplasmático
Toxicidade comparativa dos AL
Imagem
Ropi e levobupi apresentam 100% de qual isômero?
Isômero S, determinando menos toxicidade, maior potência e maior duração
Relacione ciclo cardíaco, canais de Na e ligação do AL
AL liga-se aos canais de Na que estão abertos ou inativos, ou seja, durante a sístole
Mas observe que nem todos os canais de Na conseguem se dissociar do anestésico durante a diástole, por isso a cada novo ciclo haverá ainda mais AL atuando pois nem todos os canais foram desocupados. É isso o que acontece com a bupivacaína
Cite 3 condições clínicas que pioram muito a intoxicação por AL
HIPOXEMIA, HIPERCAPNIA e ACIDOSE PIORAM MUITO A INTOXICAÇÃO! O anestésico fica aprisionado dentro do ambiente ácido
Em quem administrar emulsão lipídica no paciente com intoxicação por AL?
Paciente com convulsões(ou iminência delas) ou quando houver sinais de toxicidade cardiovascular (arritmias, hipotensão grave ou PCR).
