Ponto 17 – Bloqueios Subaracnóideo e Peridural Flashcards

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1
Q

Uma incisão abdominal baixa para parto cesáreo é feita no dermátomo T11 a T12, mas um nível espinhal T4 é necessário. Por que?

A

Para prevenir a dor com a manipulação peritoneal

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2
Q

O que justifica os efeitos fisiológicos de uma anestesia de neuroeixo?

A

Os efeitos fisiológicos da anestesia neuroaxial (AN) são o resultado do bloqueio dos nervos simpáticos, motores e sensoriais, dos reflexos compensatórios e do tônus ​​parassimpático sem oposição.

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3
Q

____________ e ____________ são os efeitos fisiológicos mais comuns e importantes da anestesia neuroaxial e são o resultado do bloqueio simpático e dos reflexos associados

A

Hipotensão e bradicardia

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4
Q

Com raquianestesia abaixo de __, a vasoconstrição acima do nível do bloqueio pode compensar e mitigar a diminuição da pressão arterial

A

T4

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5
Q

Níveis mais elevados de bloqueio simpático estão associados a um risco aumentado de _________________

A

hipotensão

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6
Q

Por que pode haver hipotensão após uma raquianestesia?

A

A hipotensão ocorre em até 47% dos anestésicos espinhais, como resultado de uma diminuição na resistência vascular sistêmica, acúmulo de sangue periférico com diminuição do retorno venoso ao coração

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7
Q

Quais os mecanismos diretos e indiretos que explicam a presença de bradicardia após bloqueio de neuroeixo

A

Os mecanismos de bradicardia são diretos (bloqueio das fibras cardioaceleradoras simpáticas - originárias das raízes T1-T4) e indiretos.

Os mecanismos indiretos incluem diminuição da produção das células do marcapasso miocárdico devido à diminuição do retorno venoso, estimulação de barorreceptores de baixa pressão no átrio direito e na veia cava e estimulação de mecanorreceptores no ventrículo esquerdo, resultando em bradicardia

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8
Q

Os pacientes submetidos a anestesia de neuroeixo muitas vezes parecem e sentem-se sedados. Qual a hipótese para isso?

A

A hipótese não comprovada para este fenômeno é que diminui a entrada aferente para o sistema de ativação reticular no cérebro, resultando em sedação.

O nível de sedação associado à raquianestesia pode aumentar ao longo dos primeiros 60 minutos após a injeção. Portanto, a medicação sedativa deve ser administrada em doses reduzidas e incrementais, e deve ser acompanhada por monitoramento contínuo da respiração e da consciência.

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9
Q

A inervação simpática para as vísceras abdominais origina-se dos níveis espinhais T6 a L1. A inervação parassimpática para as vísceras abdominais ocorre através do ___________, que não é bloqueado durante a anestesia neuroaxial.

Portanto, dependendo da extensão do bloqueio, a anestesia neuroaxial resulta em simpatólise, mantendo a inervação parassimpática, levando a um intestino contraído, esfíncteres relaxados e peristaltismo normal

A

nervo vago

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10
Q

Por que a raquianestesia causa retenção urinária?

A

A raquianestesia (e muitas vezes a anestesia peridural) bloqueia os sinais nervosos aferentes e eferentes para a bexiga (S2 a S4). Assim, a sensação de urgência de uma bexiga cheia é bloqueada, assim como a capacidade de esvaziar a bexiga (função detrusora).

A duração da disfunção vesical está diretamente relacionada à duração da raquianestesia

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11
Q

Baricidade refere-se à razão entre a densidade de uma solução e a densidade do líquido cefalorraquidiano (LCR). Soluções com a mesma densidade do LCR têm baricidade ___ e são chamadas de isobáricas.

A

1

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12
Q

Soluções mais densas que o LCR são chamadas _____________

A

hiperbáricas

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13
Q

A baricidade da solução anestésica, juntamente com a posição do paciente, podem ser utilizadas para aumentar a densidade e a duração da raquianestesia no local da cirurgia. Por exemplo, um bloqueio em sela (isto é, bloqueio dos nervos lombares e sacrais baixos) pode ser obtido injetando-se uma solução hiperbárica na posição sentada e ___________________________

A

mantendo o paciente sentado por vários minutos

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14
Q

As soluções de AL são tornadas hiperbáricas pela adição de _________- ao AL

A

dextrose

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15
Q

Uma solução hipobárica pode ser misturada adicionando ___________ a uma solução simples de AL (por exemplo, bupivacaína 0,5% em solução salina ). As soluções de AL em solução salina são ligeiramente hipobáricas, mas comportam-se e são utilizadas clinicamente como se fossem isobáricas.

A

água estéril

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16
Q

Soluções ____________ produzem maior disseminação cefálica de bloqueio em comparação com a droga hipobárica

A

hiperbáricas

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17
Q

Usamos soluções hiperbáricas quando o nível sensorial desejado é superior a T10 (parto cesáreo ou laqueadura tubária pós-parto), e usamos soluções ______________ quando um nível sensorial T10 é suficiente (artroplastias de joelho total ou quadril)

A

isobáricas (simples)

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18
Q

Por que a lidocaína intratecal caiu em desuso?

A

A lidocaína intratecal está associada a uma alta incidência de sintomas neurológicos transitórios; portanto, seu uso para raquianestesia caiu em desuso

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19
Q

A _____________ é aproximadamente 40% menos potente que a bupivacaína

A

ropivacaína

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20
Q

O tempo para a regressão de ______dermátomos é aproximadamente igual à duração da anestesia cirúrgica

A

dois

No momento em que a extensão cefálica do bloqueio sensorial regrediu dois dermátomos, a densidade do neurobloqueio no local da cirurgia é inadequada para a anestesia cirúrgica.

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21
Q

A ______________ é nosso AL de escolha para raquianestesia para parto cesáreo, artroplastia articular de membros inferiores e procedimentos pélvicos urológicos e ginecológicos.

A

bupivacaína

Embora bupivacaína em baixas doses (por exemplo, 4 a 6 mg) tenha sido descrita para anestesia ambulatorial, o tempo de recuperação prolongado em relação aos ALs de ação mais curta ou à anestesia geral torna a bupivacaína menos desejável para cirurgia ambulatorial.

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22
Q

Dose de bupivacaína para raqui

A

As doses de bupivacaína variam de 6 a 15 mg (por exemplo, parto cesáreo 12 mg; artroplastia articular de membros inferiores 12,5 a 15 mg)

Duração da anestesia cirúrgica – 1,5 a 2,5 horas

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23
Q

A lidocaína e a bupivacaína são preparadas comercialmente com dextrose para tornar as soluções hiperbáricas. Na ausência de adição de dextrose, as soluções simples de AL são ligeiramente hipobáricas, mas são usadas clinicamente como se fossem ___________

A

isobáricas

24
Q

A morfina é um opioide hidrofílico que pode ser adicionado ao AL principalmente para fornecer analgesia pós-operatória e é comumente usada para parto cesáreo. Com doses de 75 a 200 mcg, o início da analgesia ocorre em 30 a 60 minutos, com duração de 12 a 36 horas [ 42 ]. Os efeitos colaterais comuns incluem ________, ___________ e ____________

A

náusea, vômito e prurido

25
Q

Quais os benefícios da adição de um agonista alfa-adrenérgico à solução da raquianestesia?

A

A adrenalina pode aumentar a raquianestesia (aumenta a duração e a densidade do bloqueio motor e sensitivo) por sua atividade agonista alfa-adrenérgica direta nos receptores do sistema nervoso central e por causar vasoconstrição, levando à diminuição da absorção vascular e subsequente aumento da captação do AL pelo tecido neural

Adicionamos 100 a 200 mcg de epinefrina à bupivacaína quando são desejáveis ​​30 minutos adicionais de raquianestesia

26
Q

Geralmente após quantos minutos iniciamos o teste para avaliação do nível de bloqueio?

A

Geralmente três a cinco minutos após a injeção intratecal

Começamos com testes para estímulo frio seguido de picada de agulha ou toque após um nível sensorial adequado ao frio ser documentado.

27
Q

Principais pontos de referência para estimar os níveis de dermátomos na avaliação do nível de bloqueio

A
  • Ligamento inguinal – T12
  • Umbigo – T10
  • Ponta do processo xifóide – T7
  • Mamilo – T4
  • Quinto dedo – C8
28
Q

O nível em que a sensação é perdida depende do ____________, com perda da sensação de frio em um nível mais alto do que a picada de agulha e perda de sensação de toque ainda mais baixa

A

estímulo

29
Q

Qual estímulo tem o maior nível de bloqueio em uma raquianestesia?

A

Térmico

30
Q

Quantas vértebras formam a coluna vertebral?

A

A coluna vertebral é formada por 33 vértebras, sendo sete cervicais, 12 torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas.

31
Q

Estruturas que formam o canal vertebral

A

Com a exceção de C1, todas as vértebras cervicais, torácicas e lombares são formadas por um corpo vertebral localizado anteriormente, dois pedículos que se projetam posteriormente a partir do corpo vertebral e duas lâminas que unem os pedículos vertebrais.

32
Q

As raízes nervosas atravessam qual estrutura para sair do canal vertebral?

A

Passam pelos forames vertebrais. Entre os pedículos vertebrais de
duas vértebras consecutivas formam-se os forames vertebrais por onde as raízes nervosas saem do canal vertebral

33
Q

De posterior para anterior: estruturas atravessadas em uma punção para raquianestesia

A

Pele
Subcutâneo
Ligamento supraespinhoso
Ligamento interespinhoso
Ligamento amarelo
Espaço peridural
Dura-máter e aracnoide

Obs.: Ligamento longitudinal posterior e longitudinal anterior envolvem os corpos vertebrais

34
Q

Em 60% dos casos a medula termina a nível de

A

L1

Entretanto, em 30% dos indivíduos ela pode terminar na altura da 12ª vértebra torácica (T12) e em 10% dos casos, na terceira vértebra lombar (L3). Por esses aspectos anatômicos, a punção nos espaços L3-L4
e L4-L5 é mais segura, ficando como exceção a punção em L2 e L3.

35
Q

A linha imaginária que passa sobre as _____________ atravessa L4 ou
o interespaço L4-L5

A

cristas ilíacas

36
Q

É importante, desde já, observar a área topográfica (dermátomo) de inervação dos nervos espinhais que são pontos de referência para o estudo da dispersão das soluções anestésicas no espaço subaracnóideo (T4, T6, T8, T10 e T12). O que corresponde ao nível de T4?

A

O nível T4 corresponde à linha intermamilar; o T6, ao apêndice xifoide; T8, à linha que une as rebordas do gradil costal; T10, ao umbigo; e o T12, à linha que une as espinhas ilíacas anterossuperiores

37
Q

A dura máter começa no forame magno, onde está fundida
ao periósteo do crânio, e termina em

A

S2

38
Q

No nível dos forames intervertebrais, a dura-máter se estende lateralmente ao longo das raízes nervosas espinhais, tornando-se contínua com o

A

epineuro

39
Q

Os bloqueios subaracnóideo e peridural provocados pelos anestésicos locais suprimem a atividade da medula espinhal e das raízes nervosas de forma sequencial. Quais as primeiras fibras atingidas?

A

As fibras nervosas autonômicas são as primeiras atingidas, seguindo-se as fibras sensitivas, as motoras e as proprioceptivas.

40
Q

Admite-se que o bloqueio simpático atinja pelo menos _____ metâmeros acima do bloqueio sensitivo

A

dois

41
Q

A partir de que nível consideramos um bloqueio subaracnóideo alto?

A

Considera-se bloqueio subaracnóideo alto quando seu nível ultrapassa T4. Nessa situação, o sistema nervoso simpático ficará totalmente bloqueado porque as fibras simpáticas pré-ganglionares são do tipo
B, muito mais sensíveis aos anestésicos locais do que as fibras que conduzem à dor, que são do tipo C

42
Q

Raqui: por que o bloqueio simpático se instala antes e em maior extensão quando comparado ao bloqueio sensitivo?

A

O fino calibre das fibras nervosas simpáticas e sua disposição anatômica mais periférica, ao longo do espaço subaracnóideo, têm sido relacionados ao fato de o bloqueio simpático ser o primeiro a se instalar e ser mais extenso do que o bloqueio sensitivo

43
Q

Raqui: principal efeito cardiovascualar

A

O mais constante e principal efeito cardiovascular do bloqueio subaracnóideo é a vasodilatação periférica resultante do bloqueio simpático, com consequente alteração nas artérias, arteríolas, veias, vênulas e microcirculação

44
Q

Por que a bupivacaína 0,5% é comercializada como isobárica mas tem comportamento hipobárico?

A

Quando é injetada no espaço subaracnóideo, apresenta comportamento hipobárico, comprovado por estudos que mostram sua dispersão cefálica quando o paciente permanece muito tempo na posição sentada após a injeção.

Ela é chamada de isobárica na solução comercializada e a 23°C. No liquor, em que a temperatura fica em torno de 37ºC, a densidade varia e, consequentemente, a baricidade diminui

45
Q

Soluções de opioide aplicadas na raqui são hipo, iso ou hiperbáricas?

A

Hipobáricas

Esse fato é especialmente importante quanto à dispersão da solução, que ficará na dependência da posição do paciente logo após a injeção, podendo a solução atingir nível alto a ponto de deprimir a ventilação, especialmente quando os pacientes permanecem muito tempo na posição sentada

46
Q

Entre todas as variáveis que podem influenciar a dispersão do anestésico local no espaço subaracnóideo, quais as mais importantes?

A

Baricidade e posicionamento do paciente logo após injeção da solução

47
Q

Raqui: por que associar opioide às soluções de AL?

A

Melhorar a quantidade do bloqueio com a menor dose de anestésico ou prover analgesia mais prolongada no pós-operatório

Os opioides ligam-se aos receptores opioides nas lâminas II e V do corno dorsal da medula e substância gelatinosa de Rolando, diminuindo a liberação de neurotransmissores excitatórios. Eles atuam principalmente sobre as fibras A delta e C

48
Q

A gravidade influencia a dispersão das soluções hiperbáricas e hipobáricas apenas até o momento que em que elas ficam diluídas no liquor, equilibrando-se com ele. Assim sendo, existirá um momento em que o nível da anestesia se torna fixo e, a partir daí, pela absorção, inicia-se também a

A

regressão da anestesia

49
Q

Quando o paciente é colocado em decúbito supino logo após a injeção da solução anestésica, além da baricidade, a curvatura normal da coluna vertebral também influenciará sua dispersão. As soluções
hiperbáricas injetadas na região lombar tendem a fluir para a região sacral, assim como também cefalicamente, acumulando-se no nível da

A

cifose torácica.

50
Q

Opidoides na raqui: Os fármacos hidrofílicos apresentam maior latência, menor potência, maior tempo de ação e maior incidência de efeitos colaterais tardios. Os fármacos hidrofílicos, como __________, apresentam maior difusão rostral, levando consequentemente à maior possibilidade de depressão respiratória

A

a morfina

O tempo de analgesia varia com o tipo de opioide e é dose-dependente. O fentanil apresenta tempo de duração de 4 a 6 horas; o sufentanil, de 7 a 9 horas; e a morfina, até 24 horas

51
Q

Principais efeitos colaterais dos opidoides injetados em via subaracnoidea

A

Os principais efeitos colaterais dos opioides injetados pela via subaracnóidea são: prurido; náusea; vômito; retenção urinária; depressão respiratória. Prurido, vômitos e depressão respiratória são efeitos que resultam da interação com receptores opioides no cérebro e são mais pronunciados com os opioides hidrofílicos como a morfina.

52
Q

A associação de clonidina com os anestésicos locais na anestesia subaracnóidea tem sido muito utilizada. As doses variam de 15 μg a 150 μg. O resultado é que o bloqueio motor e a analgesia se prolonguem, com aumento médio de ___ minutos.

A

100

53
Q

Quais as diferenças entre a agulha de Whitacre (A) e Quincke (D)?

A

Agulha de Whitacre tem uma ponta não cortante: ao invés de cortar as fibras da dura-mater, ela divulsiona

Agulha de Quincke é cortante

54
Q

Em que estrutura fica alojada a agulha introdutora da raquianestesia?

A

No ligamento interespinhoso

O introdutor deve ultrapassar a pele, o tecido subcutâneo, o ligamento supraespinhoso e ficar alojado no ligamento interespinhoso. A agulha de punção subaracnóidea é introduzida através da agulha guia e a resistência a sua passagem será sentida apenas no ligamento amarelo e na dura-máter.

55
Q

Raqui paramediana: estruturas atravessadas

A

Na punção pela via paramediana ou lateral, a agulha atravessa a pele, o tecido subcutâneo, a musculatura paravertebral, o ligamento amarelo, a dura-máter e a membrana subaracnóidea

56
Q

Vasopressores: por que a resposta à efedrina é imprevisível?

A

A efedrina é um agente simpatomimético de ação indireta, e por isso depende da reserva individual de neurotransmissores, como a noradrenalina, para atuar nos receptores. Na eventualidade de esgotamento dessas reservas, a ação fica comprometida, necessitando de doses cada vez maiores para o mesmo efeito (taquifilaxia). Por também atuar em receptores beta, a taquicardia é frequentemente observada

Já a fenilefrina e o metaraminol são agentes de ação direta, com maior previsibilidade de ação, sem taquifilaxia, e alfa-agonista puro, implicando em vasoconstrição com bradicardia reflexa

O aramin também apresenta ação alfa-agonista em território esplâncnico, contribuindo com o aumento do retorno venoso