Ponto 17 – Bloqueios Subaracnóideo e Peridural Flashcards
Uma incisão abdominal baixa para parto cesáreo é feita no dermátomo T11 a T12, mas um nível espinhal T4 é necessário. Por que?
Para prevenir a dor com a manipulação peritoneal
O que justifica os efeitos fisiológicos de uma anestesia de neuroeixo?
Os efeitos fisiológicos da anestesia neuroaxial (AN) são o resultado do bloqueio dos nervos simpáticos, motores e sensoriais, dos reflexos compensatórios e do tônus parassimpático sem oposição.
____________ e ____________ são os efeitos fisiológicos mais comuns e importantes da anestesia neuroaxial e são o resultado do bloqueio simpático e dos reflexos associados
Hipotensão e bradicardia
Com raquianestesia abaixo de __, a vasoconstrição acima do nível do bloqueio pode compensar e mitigar a diminuição da pressão arterial
T4
Níveis mais elevados de bloqueio simpático estão associados a um risco aumentado de _________________
hipotensão
Por que pode haver hipotensão após uma raquianestesia?
A hipotensão ocorre em até 47% dos anestésicos espinhais, como resultado de uma diminuição na resistência vascular sistêmica, acúmulo de sangue periférico com diminuição do retorno venoso ao coração
Quais os mecanismos diretos e indiretos que explicam a presença de bradicardia após bloqueio de neuroeixo
Os mecanismos de bradicardia são diretos (bloqueio das fibras cardioaceleradoras simpáticas - originárias das raízes T1-T4) e indiretos.
Os mecanismos indiretos incluem diminuição da produção das células do marcapasso miocárdico devido à diminuição do retorno venoso, estimulação de barorreceptores de baixa pressão no átrio direito e na veia cava e estimulação de mecanorreceptores no ventrículo esquerdo, resultando em bradicardia
Os pacientes submetidos a anestesia de neuroeixo muitas vezes parecem e sentem-se sedados. Qual a hipótese para isso?
A hipótese não comprovada para este fenômeno é que diminui a entrada aferente para o sistema de ativação reticular no cérebro, resultando em sedação.
O nível de sedação associado à raquianestesia pode aumentar ao longo dos primeiros 60 minutos após a injeção. Portanto, a medicação sedativa deve ser administrada em doses reduzidas e incrementais, e deve ser acompanhada por monitoramento contínuo da respiração e da consciência.
A inervação simpática para as vísceras abdominais origina-se dos níveis espinhais T6 a L1. A inervação parassimpática para as vísceras abdominais ocorre através do ___________, que não é bloqueado durante a anestesia neuroaxial.
Portanto, dependendo da extensão do bloqueio, a anestesia neuroaxial resulta em simpatólise, mantendo a inervação parassimpática, levando a um intestino contraído, esfíncteres relaxados e peristaltismo normal
nervo vago
Por que a raquianestesia causa retenção urinária?
A raquianestesia (e muitas vezes a anestesia peridural) bloqueia os sinais nervosos aferentes e eferentes para a bexiga (S2 a S4). Assim, a sensação de urgência de uma bexiga cheia é bloqueada, assim como a capacidade de esvaziar a bexiga (função detrusora).
A duração da disfunção vesical está diretamente relacionada à duração da raquianestesia
Baricidade refere-se à razão entre a densidade de uma solução e a densidade do líquido cefalorraquidiano (LCR). Soluções com a mesma densidade do LCR têm baricidade ___ e são chamadas de isobáricas.
1
Soluções mais densas que o LCR são chamadas _____________
hiperbáricas
A baricidade da solução anestésica, juntamente com a posição do paciente, podem ser utilizadas para aumentar a densidade e a duração da raquianestesia no local da cirurgia. Por exemplo, um bloqueio em sela (isto é, bloqueio dos nervos lombares e sacrais baixos) pode ser obtido injetando-se uma solução hiperbárica na posição sentada e ___________________________
mantendo o paciente sentado por vários minutos
As soluções de AL são tornadas hiperbáricas pela adição de _________- ao AL
dextrose
Uma solução hipobárica pode ser misturada adicionando ___________ a uma solução simples de AL (por exemplo, bupivacaína 0,5% em solução salina ). As soluções de AL em solução salina são ligeiramente hipobáricas, mas comportam-se e são utilizadas clinicamente como se fossem isobáricas.
água estéril
Soluções ____________ produzem maior disseminação cefálica de bloqueio em comparação com a droga hipobárica
hiperbáricas
Usamos soluções hiperbáricas quando o nível sensorial desejado é superior a T10 (parto cesáreo ou laqueadura tubária pós-parto), e usamos soluções ______________ quando um nível sensorial T10 é suficiente (artroplastias de joelho total ou quadril)
isobáricas (simples)
Por que a lidocaína intratecal caiu em desuso?
A lidocaína intratecal está associada a uma alta incidência de sintomas neurológicos transitórios; portanto, seu uso para raquianestesia caiu em desuso
A _____________ é aproximadamente 40% menos potente que a bupivacaína
ropivacaína
O tempo para a regressão de ______dermátomos é aproximadamente igual à duração da anestesia cirúrgica
dois
No momento em que a extensão cefálica do bloqueio sensorial regrediu dois dermátomos, a densidade do neurobloqueio no local da cirurgia é inadequada para a anestesia cirúrgica.
A ______________ é nosso AL de escolha para raquianestesia para parto cesáreo, artroplastia articular de membros inferiores e procedimentos pélvicos urológicos e ginecológicos.
bupivacaína
Embora bupivacaína em baixas doses (por exemplo, 4 a 6 mg) tenha sido descrita para anestesia ambulatorial, o tempo de recuperação prolongado em relação aos ALs de ação mais curta ou à anestesia geral torna a bupivacaína menos desejável para cirurgia ambulatorial.
Dose de bupivacaína para raqui
As doses de bupivacaína variam de 6 a 15 mg (por exemplo, parto cesáreo 12 mg; artroplastia articular de membros inferiores 12,5 a 15 mg)
Duração da anestesia cirúrgica – 1,5 a 2,5 horas
A lidocaína e a bupivacaína são preparadas comercialmente com dextrose para tornar as soluções hiperbáricas. Na ausência de adição de dextrose, as soluções simples de AL são ligeiramente hipobáricas, mas são usadas clinicamente como se fossem ___________
isobáricas
A morfina é um opioide hidrofílico que pode ser adicionado ao AL principalmente para fornecer analgesia pós-operatória e é comumente usada para parto cesáreo. Com doses de 75 a 200 mcg, o início da analgesia ocorre em 30 a 60 minutos, com duração de 12 a 36 horas [ 42 ]. Os efeitos colaterais comuns incluem ________, ___________ e ____________
náusea, vômito e prurido
Quais os benefícios da adição de um agonista alfa-adrenérgico à solução da raquianestesia?
A adrenalina pode aumentar a raquianestesia (aumenta a duração e a densidade do bloqueio motor e sensitivo) por sua atividade agonista alfa-adrenérgica direta nos receptores do sistema nervoso central e por causar vasoconstrição, levando à diminuição da absorção vascular e subsequente aumento da captação do AL pelo tecido neural
Adicionamos 100 a 200 mcg de epinefrina à bupivacaína quando são desejáveis 30 minutos adicionais de raquianestesia
Geralmente após quantos minutos iniciamos o teste para avaliação do nível de bloqueio?
Geralmente três a cinco minutos após a injeção intratecal
Começamos com testes para estímulo frio seguido de picada de agulha ou toque após um nível sensorial adequado ao frio ser documentado.
Principais pontos de referência para estimar os níveis de dermátomos na avaliação do nível de bloqueio
- Ligamento inguinal – T12
- Umbigo – T10
- Ponta do processo xifóide – T7
- Mamilo – T4
- Quinto dedo – C8
O nível em que a sensação é perdida depende do ____________, com perda da sensação de frio em um nível mais alto do que a picada de agulha e perda de sensação de toque ainda mais baixa
estímulo
Qual estímulo tem o maior nível de bloqueio em uma raquianestesia?
Térmico
Quantas vértebras formam a coluna vertebral?
A coluna vertebral é formada por 33 vértebras, sendo sete cervicais, 12 torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas.
Estruturas que formam o canal vertebral
Com a exceção de C1, todas as vértebras cervicais, torácicas e lombares são formadas por um corpo vertebral localizado anteriormente, dois pedículos que se projetam posteriormente a partir do corpo vertebral e duas lâminas que unem os pedículos vertebrais.
As raízes nervosas atravessam qual estrutura para sair do canal vertebral?
Passam pelos forames vertebrais. Entre os pedículos vertebrais de
duas vértebras consecutivas formam-se os forames vertebrais por onde as raízes nervosas saem do canal vertebral
De posterior para anterior: estruturas atravessadas em uma punção para raquianestesia
Pele
Subcutâneo
Ligamento supraespinhoso
Ligamento interespinhoso
Ligamento amarelo
Espaço peridural
Dura-máter e aracnoide
Obs.: Ligamento longitudinal posterior e longitudinal anterior envolvem os corpos vertebrais
Em 60% dos casos a medula termina a nível de
L1
Entretanto, em 30% dos indivíduos ela pode terminar na altura da 12ª vértebra torácica (T12) e em 10% dos casos, na terceira vértebra lombar (L3). Por esses aspectos anatômicos, a punção nos espaços L3-L4
e L4-L5 é mais segura, ficando como exceção a punção em L2 e L3.
A linha imaginária que passa sobre as _____________ atravessa L4 ou
o interespaço L4-L5
cristas ilíacas
É importante, desde já, observar a área topográfica (dermátomo) de inervação dos nervos espinhais que são pontos de referência para o estudo da dispersão das soluções anestésicas no espaço subaracnóideo (T4, T6, T8, T10 e T12). O que corresponde ao nível de T4?
O nível T4 corresponde à linha intermamilar; o T6, ao apêndice xifoide; T8, à linha que une as rebordas do gradil costal; T10, ao umbigo; e o T12, à linha que une as espinhas ilíacas anterossuperiores
A dura máter começa no forame magno, onde está fundida
ao periósteo do crânio, e termina em
S2
No nível dos forames intervertebrais, a dura-máter se estende lateralmente ao longo das raízes nervosas espinhais, tornando-se contínua com o
epineuro
Os bloqueios subaracnóideo e peridural provocados pelos anestésicos locais suprimem a atividade da medula espinhal e das raízes nervosas de forma sequencial. Quais as primeiras fibras atingidas?
As fibras nervosas autonômicas são as primeiras atingidas, seguindo-se as fibras sensitivas, as motoras e as proprioceptivas.
Admite-se que o bloqueio simpático atinja pelo menos _____ metâmeros acima do bloqueio sensitivo
dois
A partir de que nível consideramos um bloqueio subaracnóideo alto?
Considera-se bloqueio subaracnóideo alto quando seu nível ultrapassa T4. Nessa situação, o sistema nervoso simpático ficará totalmente bloqueado porque as fibras simpáticas pré-ganglionares são do tipo
B, muito mais sensíveis aos anestésicos locais do que as fibras que conduzem à dor, que são do tipo C
Raqui: por que o bloqueio simpático se instala antes e em maior extensão quando comparado ao bloqueio sensitivo?
O fino calibre das fibras nervosas simpáticas e sua disposição anatômica mais periférica, ao longo do espaço subaracnóideo, têm sido relacionados ao fato de o bloqueio simpático ser o primeiro a se instalar e ser mais extenso do que o bloqueio sensitivo
Raqui: principal efeito cardiovascualar
O mais constante e principal efeito cardiovascular do bloqueio subaracnóideo é a vasodilatação periférica resultante do bloqueio simpático, com consequente alteração nas artérias, arteríolas, veias, vênulas e microcirculação
Por que a bupivacaína 0,5% é comercializada como isobárica mas tem comportamento hipobárico?
Quando é injetada no espaço subaracnóideo, apresenta comportamento hipobárico, comprovado por estudos que mostram sua dispersão cefálica quando o paciente permanece muito tempo na posição sentada após a injeção.
Ela é chamada de isobárica na solução comercializada e a 23°C. No liquor, em que a temperatura fica em torno de 37ºC, a densidade varia e, consequentemente, a baricidade diminui
Soluções de opioide aplicadas na raqui são hipo, iso ou hiperbáricas?
Hipobáricas
Esse fato é especialmente importante quanto à dispersão da solução, que ficará na dependência da posição do paciente logo após a injeção, podendo a solução atingir nível alto a ponto de deprimir a ventilação, especialmente quando os pacientes permanecem muito tempo na posição sentada
Entre todas as variáveis que podem influenciar a dispersão do anestésico local no espaço subaracnóideo, quais as mais importantes?
Baricidade e posicionamento do paciente logo após injeção da solução
Raqui: por que associar opioide às soluções de AL?
Melhorar a quantidade do bloqueio com a menor dose de anestésico ou prover analgesia mais prolongada no pós-operatório
Os opioides ligam-se aos receptores opioides nas lâminas II e V do corno dorsal da medula e substância gelatinosa de Rolando, diminuindo a liberação de neurotransmissores excitatórios. Eles atuam principalmente sobre as fibras A delta e C
A gravidade influencia a dispersão das soluções hiperbáricas e hipobáricas apenas até o momento que em que elas ficam diluídas no liquor, equilibrando-se com ele. Assim sendo, existirá um momento em que o nível da anestesia se torna fixo e, a partir daí, pela absorção, inicia-se também a
regressão da anestesia
Quando o paciente é colocado em decúbito supino logo após a injeção da solução anestésica, além da baricidade, a curvatura normal da coluna vertebral também influenciará sua dispersão. As soluções
hiperbáricas injetadas na região lombar tendem a fluir para a região sacral, assim como também cefalicamente, acumulando-se no nível da
cifose torácica.
Opidoides na raqui: Os fármacos hidrofílicos apresentam maior latência, menor potência, maior tempo de ação e maior incidência de efeitos colaterais tardios. Os fármacos hidrofílicos, como __________, apresentam maior difusão rostral, levando consequentemente à maior possibilidade de depressão respiratória
a morfina
O tempo de analgesia varia com o tipo de opioide e é dose-dependente. O fentanil apresenta tempo de duração de 4 a 6 horas; o sufentanil, de 7 a 9 horas; e a morfina, até 24 horas
Principais efeitos colaterais dos opidoides injetados em via subaracnoidea
Os principais efeitos colaterais dos opioides injetados pela via subaracnóidea são: prurido; náusea; vômito; retenção urinária; depressão respiratória. Prurido, vômitos e depressão respiratória são efeitos que resultam da interação com receptores opioides no cérebro e são mais pronunciados com os opioides hidrofílicos como a morfina.
A associação de clonidina com os anestésicos locais na anestesia subaracnóidea tem sido muito utilizada. As doses variam de 15 μg a 150 μg. O resultado é que o bloqueio motor e a analgesia se prolonguem, com aumento médio de ___ minutos.
100
Quais as diferenças entre a agulha de Whitacre (A) e Quincke (D)?
Agulha de Whitacre tem uma ponta não cortante: ao invés de cortar as fibras da dura-mater, ela divulsiona
Agulha de Quincke é cortante
Em que estrutura fica alojada a agulha introdutora da raquianestesia?
No ligamento interespinhoso
O introdutor deve ultrapassar a pele, o tecido subcutâneo, o ligamento supraespinhoso e ficar alojado no ligamento interespinhoso. A agulha de punção subaracnóidea é introduzida através da agulha guia e a resistência a sua passagem será sentida apenas no ligamento amarelo e na dura-máter.
Raqui paramediana: estruturas atravessadas
Na punção pela via paramediana ou lateral, a agulha atravessa a pele, o tecido subcutâneo, a musculatura paravertebral, o ligamento amarelo, a dura-máter e a membrana subaracnóidea
Vasopressores: por que a resposta à efedrina é imprevisível?
A efedrina é um agente simpatomimético de ação indireta, e por isso depende da reserva individual de neurotransmissores, como a noradrenalina, para atuar nos receptores. Na eventualidade de esgotamento dessas reservas, a ação fica comprometida, necessitando de doses cada vez maiores para o mesmo efeito (taquifilaxia). Por também atuar em receptores beta, a taquicardia é frequentemente observada
Já a fenilefrina e o metaraminol são agentes de ação direta, com maior previsibilidade de ação, sem taquifilaxia, e alfa-agonista puro, implicando em vasoconstrição com bradicardia reflexa
O aramin também apresenta ação alfa-agonista em território esplâncnico, contribuindo com o aumento do retorno venoso
Posicionamento de agulha para raquianestesia: conseguiu introduzir um pouco a agulha mas logo bateu em osso. Qual estrutura vertebral está sendo atingida?
Lâmina
Qual o maior interespaço entre duas vértebras?
L5-S1
Por que o acesso ao neuroeixo é mais difícil em topografia torácica?
Porque o interespaço é menor e os processos espinhosos são mais angulados
Quais os 5 ligamentos atravessados em uma punção de neuroeixo?
- Ligamento supraespinhoso
- Ligamento interespinhoso
- Ligamento amarelo (onde sentimos a maior resistência, mas que também pode não existir em eventual falha de coaptação desse ligamento)
- Ligamento longitudinal posterior
- Ligamento longitudinal anterior
Estrutura vencida imediatamente antes de atingir o espaço peridural
- Ligamento amarelo
Onde se localiza o final da medula e início da cauda equina
- Final de L1 ou na transição L1-L2
Até onde se estende o saco dural
S2, até onde termina também a cauda equina
Pontos de inserção do ligamento amarelo
Lâminas
Principal exemplo de agulha de raqui cortante
- Quincke-babcock
Obs.: As agulhas cortantes progridem mais facilmente pelos tecidos até chegar no neuroeixo
Exemplos de agulha de ponta romba ou ponta de lápis
- Whitacre
- Sprotte
A diferença é que o orifício lateral da Sprotte é maior. Obs.: as agulhas ponta de lápis permitem uma melhor sensação tátil dos planos da punção, além de menor incidência de cefaleia pós-punção
Nome da linha traçada entre as cristas ilíacas do paciente
Linha de Tuffier. Tradicionalmente, é dito que a linha de Tuffier passa pelo corpo de L4 ou pelo espaço entre L4-L5
Raquianestesia: qual estrutura determina o aumento seguido da perda de resistência?
Ligamento amarelo
Raquianestesia: vantagens da punção paramediana
Fugir de ligamentos e acessar um espaço maior entre as lâminas
Cada marcação na agulha de peridural equivale a ___cm
1cm
Note que ela possui uma angulação na ponta para ajudar a direcionar o cateter para posição cefálica e também para diminuir as chances de uma punção inadvertida de dura máter
Na realização de uma anestesia peridural torácica, a linha imaginária que une os ângulos inferiores das escápulas corresponde à vértebra __
T7
Onde puncionar uma peridural para cirurgia de abdome superior?
T6-T8
Onde puncionar uma peridural para cirurgia de abdome inferior?
T-T12
Dermátomo do ligamento inguinal
T12-L1. Por isso em cirurgias de abdome quase sempre será uma peridural torácica
Alocar a agulha de peridural em que estrutura para começar a iniciar o teste de perda de resistência?
Ligamento interespinhoso
Peridural com soro fisiológico x com ar: vantagens e desvantagens
Imagem
Distância média entre a pele e o ligamento amarelo
4cm
Espessura do espaço peridural em topografia lombar
5-13mm
O quanto deixar de cateter no espaço peridural?
4-6cm (soma esse valor à distância pele-peridural para saber em que marca o cateter estará fixado na pele)
Técnica de punção paramediana a Taylor
Localiza a espinha ilíaca postero-superior, desloca um centímetro medial e inferior, depois angula 45º medial e cefálico, objetivando atingir o espaço L5-S1
Membrana sacrococcígea (no hiato sacral) é um prolongamento da _______
dura-máter
Bloqueio caudal: agulha perfura a pele em um ângulo de 45º na topografia do hiato sacral. Depois de sentir tocar em osso, qual o próximo passo?
Retrai e horizontaliza, progredindo cerca de 2cm. Não progredir muito além disso para não atingir o saco dural, que termina em nível de S2
Injeta 5ml de SF e observa se não vai haver formação de botão no subcutâneo.
Por que a lidocaína deixou de ser usada na raquianestesia?
Incidência elevada de cerca de 14% de lesão neurológica
Obs.: Prilocaína foi associada a metemoglobinemia com o uso de doses altas (600mg), sendo a dose de raquianestesia em torno de 50mg
AL de escolha para raquianestesia
Bupivacaína, com uma duração de 2-4h e latência 4-8min. Em doses baixas de 5-7,5mg apresenta duração semelhante à da lidocaína, cerca de 1-2h
Outras alternativas são a levobupivacaína e ropivacaína, que são menos cardiotóxicas, porém menos potentes também. Na teoria, a ropivacaína ainda apresenta uma vantagem de ter um bloqueio preferencialmente sensorial do que motor, mas é algo bem discreto
Opioides lipossolúveis como ___________ e _____________ são excelentes adjuvantes para o intraoperatório, pois apresentam curta latência. Mas não garantem uma analgesia prolongada, com duração curta de 4-6h
fentanil (20-25mcg) e sufentanil (até 5mcg)
Opioide na raqui: por ser ___________, a morfina demora chegar ao neurônio, apresentando uma maior latência
hidrossolúvel
Oferece uma analgesia que dura até 24h e, portanto, também há um risco de depressão respiratória dentro desse período
Opioides na raqui apresentam capacidade de aumentar a extensão do bloqueio. V ou F?
V: é o único adjuvante que aumenta a extensão do bloqueio
Papel dos alfa-2-agonistas na raquianestesia
Clonidina e dexmedetomidina prolongam a duração do bloqueio em até 1h além de otimizarem a analgesia, mas também aumentam o tempo de sedação e o risco de hipotensão
Peridural: concentração de bupivacaína para analgesia x anestesia
Analgesia: <= 0,25%
Anestesia: 0,5-0,75%
Peridural: concentração da ropivacaína
0,2-1%. É menos tóxica do que a bupivacaína, mas também é 40% menos potente, por isso precisaremos de uma massa anestésica maior
Peridural: latência da lidocaína 1-2%
Cerca de 15min
Qual princípio fisiológico explica a redução da latência dos AL se forem misturados com bicarbonato de sódio?
A ideia é aumentar o pH do meio (que é originalmente ácido nos recipientes que armazenam os AL por seu efeito de estabilidade e bacteriostático), aumentando as formas não ionizadas do AL
Lidocaína: 1ml de bicarbonato para 10ml da solução
Bupivacaína: 0,1ml de bicabonato para 10ml da solução
Ropivacaína: não usar pois há grande risco de precipitação
Fibras Aalfa são fibras ___________
motoras
Fibras Abeta são fibras responsáveis pelo (a) ____________
tato e propriocepção
Macete: ABalado, neurônio que sente
Fibras Adelta são fibras responsáveis pela sensação de _______
dor
Macete: Agulha dÓI
Neurônios do tipo C são responsáveis pela percepção do ________
calor
E o frio é percebido tanto por fibras do tipo Adelta quanto por fibras do tipo C
Neurônio do tipo B são responsáveis por fibras _________ pré-ganglionares
simpáticas
Raquianestesia: quais as primeiras fibras a serem bloqueadas
Fibras não-A, ou seja, fibras B e C. Logo, a primeira coisa a ser perdida é a sensibilidade ao frio, perda da percepção de frio
Raquianestesia: após a perda da percepção de frio, qual o próximo passo do bloqueio?
O próximo passo é analgesia, perda da percepção de dor (neurônios Adelta- agulha dói)
Em seguida teremos anestesia, com perda de tato e propriocepção (neurônios Abeta - abalado, sente muito)
Por fim, a fibra motora é a última a ser bloqueada e, assim, teremos paralisia
Raquianestesia: bloqueio térmico ocorre no mesmo nível do bloqueio _____________
simpático
Raquianestesia: objetiva-se um bloqueio de pinprick (bloqueio de picada/agulhada/analgesia) cerca de _________ níveis acima do sítio cirúrgico
2-3 níveis
Isso garante que no nível cirúrgico não haverá nem dor nem tato. Se você objetiva um bloqueio térmico 2-3 níveis acima, vc garante que não haverá dor no sítio cirúrgico
Nível de bloqueio desejado para cesárea
T4, já que a tração de peritônio pode causar desconforto até esse nível
Definição de baricidade do anestésico local
É a relação entre a densidade do AL e a densidade do LCR
É possível fazer bloqueio de neuroeixo em paciente com PTI?
Sim, caso plaquetas > 50 000
Raqui: quando o bloqueio ocorre acima de T5, qual outro efeito além de inibir as fibras cardioaceleradoras?
Bloqueia grande parte da inervação simpática do trato gastrintestinal, havendo predomínio parassimpático e maior peristalse, levando a náuseas e vômitos
Tratamento nesse caso de maior atividade parassimpática é atropina
