Ponto 6 - Posicionamento Flashcards
Princípios gerais do posicionamento
- Sempre que possível, posicionar paciente acordado
- Manter posição neutra (respeitar alinhamento da coluna vertebral)
- Proteger proeminências ósseas (calcanhar e cotovelo) para evitar lesão por pressão
Em praticamente todas as grandes artérias do tórax e pescoço existem terminações nervosas chamadas de _________________, que tem a função de detectar estiramento. Ou seja, se a PA se eleva e ocorre estiramento da parede, entende-se que houve aumento da PA
barorreceptores
O seio carotídeo localiza-se na raiz da carótida interna e é uma região rica em barorreceptores. Esse seio recebe o ________ __ __________ que vai até o glossofaríngeo e de lá caminha até o núcleo do trato solitário, que faz parte do centro cardiovascular (controle tanto do SN simpático - medial e rostral - quanto parassimpático - lateral e caudal)
nervo de Hering
Além do seio carotídeo, qual outra região rica em barorreceptores?
Arco aórtico - via terminações nervosas do nervo vago
Barorreceptores: à medida que aumenta a taxa de estiramento, __________ a taxa de despolarização/disparo do barorreceptor
aumenta
Isso inibe o centro cardiovascular, inibindo o simpático e liberando o parassimpático, levando a um quadro de vasodilatação sistêmica (acomoda melhor o volume) e redução da contratilidade miocárdica e FC, conseguindo estabilizar a PA
Reflexo barorreceptor é um reflexo de resposta ___________
aguda
Obs.: Portanto, esse reflexo não serve para deixar normotenso um indivíduo hipertenso crônico. Se o indivíduo fica muito tempo hipertenso, o barorreceptor ajusta o setpoint para o valor de hipertensão
Barorreceptores e _________________ são responsáveis por manter a PA e DC relativamente estáveis mesmo com as mudanças de decúbito
mecanorreceptores - mediante grau de enchimento cardíaco, pode ativar liberação de peptídeo natriurético e ativar/inibir SRAA
Qualquer anestésico deprime o reflexo barorreceptor, geram vasodilatação e algum grau de depressão do sistema nervoso simpático, o que torna o paciente __________ a mudanças de posiçaõ
vulnerável
Posicionamento em decúbito ventral: quais os cuidados específicos com a cabeça do paciente?
Rotacionar sempre mantendo uma posição neutra, acompanhando o movimento de tronco. Dar preferência para suportes em gel, evitando área de contato com partes moles (sobretudo olhos). A área de contato deve ser com estruturas ósseas
Cabeça deve estar ao nível do tronco e do coração para evitar que o retorno venoso seja dificultado no caso de uma cabeça mais baixa que o coração
Posição prona: cuidados com o ombro
Evitar abdução excessiva > 90º, pois a cabeça do úmero pode provocar estiramento das estruturas nervosas do plexo braquial, causando lesão direta/piora de perfusão, levando a uma neuropraxia no pós-operatório
Posição prona: cuidados com o cotovelo
Cotovelo deve estar muito bem acolchoado para evitar compressão do nervo ulnar no túnel cubital
Posição prona: cuidados com as pernas
Manter o joelho em semi-flexão, pois se manter a perna completamente estendida, haverá estiramento do nervo ciático
Posição prona: cuidados com tronco e abdome
Colocar dois coxins laterais longitudinais ancorados no arcabouço ósseo da caixa torácica até estruturas ósseas da pelve (até crista ilíaca). Garantir que não sejam comprimidas: mamas, genitália e abdome. Se houver compressão abdominal ocorre prejuízo na ventilação, no retorno venoso e aumenta sangramento de vasos peridurais (veias sem válvulas –> isso prejudica campo cirúrgico em cirurgias de coluna e paciente sangra mais)
DeltaPP ____________(aumenta/diminui) na posição prona
aumenta
Mas continua confiável se aumentarmos o ponto de corte de 13% para 15% para definirmos o paciente como fluido-responsivo (se der volume melhora DC e perfusão orgânica; não está relacionado a aumento na PA, embora possa acontecer)
Sobre o deltaPP em pacientes com VM: com a pressão positiva, há uma “ordenha” do sangue dos vasos pulmonares, reduzindo sua complacência, e aumentando o volume que chega até o VE, com isso aumenta o volume sistólico. Na expiração ocorre o contrário, e o volume sistólico oscila para menos. Com isso, ocorre uma oscilação da pressão de pulso ao longo do ciclo ventilatório. Quando paciente está hipovolêmico/desidratado, essa variação da pressão de pulso ocorre de maneira mais pronunciada
Cuidados com o posicionamento em cadeira de praia
- Manter cabeça em posição neutra, de preferência fixada. Fixar bem o tubo
- Suporte para MMSS para evitar estiramento de plexo braquial
- Quadril > 90º –> evitar hiperflexão da coxa em direção ao tronco, para evitar estiramento do nervo ciático na região em que passa sobre proeminência óssea da pelve
- Joelho em semi-flexão para evitar estiramento do nervo ciático
Posição cadeira de praia: paciente sedado ou sob anestesia geral apresenta um reflexo barorreceptor disfuncionante, ou seja, o paciente pode apresentar uma hipotensão sem o reflexo de correção. Além disso, o retorno venoso também está prejudicado, o que predispõe a uma _______________
hipotensão
Cadeira de praia: por princípios hidrostáticos de coluna de água, a PAM cerebral é menor do que a PAM acusada pelo manguito do braço. Para cada 10cm, há uma redução de ____ mmHg
7,5mmHg ou 8mmHg em algumas literaturas
Cadeira de praia: bloqueio interescalênico + sedação. Paciente evolui com bradicardia e hipotensão. Qual o reflexo?
Bezold-Jarish.
Entende-se como um reflexo de proteger o coração: reduz a FC para diminuir o trabalho miocárdico/consumir menos O2, já que não há necessidade de alta frequência se o volume está baixo (para evitar bater vazio com uma frequência elevada, evitar um coração hipercontrátil desnecessariamente
Ocorre estímulo de mecanorreceptores intracardíacos por queda do retorno venoso, levando a uma retirada abrupta do tônus simpático e aumento do parassimpático. Coração bateu vazio e foi sinalizado que estava gastando muita energia para bater, levando a uma bradicardia
Embolia aérea no posicionamento cadeira de praia: sinais clínicos para detecção
Queda da ETCO2: essa embolia aérea cria um espaço morto (área ventilada mas não perfundida). Ao se misturar o ar de áreas que fizeram troca com o ar que não fez troca (e portanto não tem CO2), haverá uma queda na ETCO2
Dessaturação
Aumento da resistência vascular pulmonar
Obs.: Sempre pensar nessa possibilidade diagnóstica caso apresente esses sinais em uma cirurgia em que o sítio cirúrgico está acima do coração, podendo ter entrada de ar a partir dos seios venosos expostos
Embolia aérea no posicionamento cadeira de praia: exames complementares mais sensíveis
ECO-TE
Doppler-TT
Embolia aérea: manejo
- Parar a cirurgia
- Inundar campo com soro
- FiO2 100%
- Hidratação e drogas vasoativas
- Aspirar central (de preferência na VJID)
- Tremdelemburg + DLE: tentativa de retirar os êmbolos da via de saída do VD
Mudança de posição ereta para supina: qual a tendência da PA em um cenário sem anestesia?
PA tende a se manter. Inicialmente há um aumento do retorno venoso, com aumento da pré-carga, aumento do VS e do DC. Ocorre ativação dos barorreceptores aferentes da aorta (via nervo vago) e dentro da parede dos seios carotídeos
Mudança de posição ereta para supina: qual a tendência da PA em um cenário com anestesia?
PA tende a cair, sobretudo em anestesia geral e neuroaxial mais abrangente: interferem no tônus arterial, no retorno venoso e nos mecanismos autorregulatórios. Queda da resistência vascular sistêmica, diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. Agravados pelos efeitos da VM e da PEEP.
Alterações ventilatórias no decúbito lateral
Diminuição da complacência do pulmão dependente (pulmão inferior) e diminuição da perfusão do pulmão não dependente hiperinsuflado = prejuízo na relação V/Q
Imagem abaixo demonstra possível lesão de qual nervo periférico?
Nervo radial: por pressão no sulco espiral
Outro erro: hiperextensão da fossa cubital. Ideal é uma LEVE flexão
Posição supina: benefícios da semi-flexão do quadril e joelhos
- Conforto: tolera mais a retificação da lombar
- Aumenta retorno venoso
- Diminui tensão abdominal
- Diminui tensão na fossa poplítea
Neuropatia óptica isquêmica anterior x posterior
Anterior: visualizada na fundoscopia (disco óptico disforme). E a posterior não apresenta alterações do disco óptico na fundoscopia
A POSTERIOR é mais comum nas cirurgias de coluna em posição PRONA. E a ANTERIOR é mais comum no AMOR (amor de coração/cirurgia cardíaca)
Diagnóstico diferencial para neuropatia óptica isquêmica posterior
Isquemia central da retina por
- Compressão extrínseca do globo ocular
- Embolia
- Trombose
- Lesão vascular
Obs.: Retina isquêmica à D. Fóvea em destaque gera o cherry red spot
Nervo safeno é ramo do nervo _________ e passa pelo canal dos adutores, sendo responsável pela inervação sensitiva da região anteromedial do joelho e medial da perna
femoral
Trendelemburg: qual é mais adequado, o coxim no ombro ou faixa cruzada?
Faixa cruzada, embora ambos possam causar lesão de plexo braquial. Se for usar coxim, usar com braços aduzidos em posição neutra e com área de contato mais lateral, em posição acromioclavicular
Recomendações em cx robótica
Limitar pneumo a 12mmHg e evitar hiperidratação
