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Ponto 6 - Posicionamento Flashcards

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Medcards Anestesiologia flashcards
1
Q

Princípios gerais do posicionamento

A
  • Sempre que possível, posicionar paciente acordado
  • Manter posição neutra (respeitar alinhamento da coluna vertebral)
  • Proteger proeminências ósseas (calcanhar e cotovelo) para evitar lesão por pressão
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2
Q

Em praticamente todas as grandes artérias do tórax e pescoço existem terminações nervosas chamadas de _________________, que tem a função de detectar estiramento. Ou seja, se a PA se eleva e ocorre estiramento da parede, entende-se que houve aumento da PA

A

barorreceptores

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3
Q

O seio carotídeo localiza-se na raiz da carótida interna e é uma região rica em barorreceptores. Esse seio recebe o ________ __ __________ que vai até o glossofaríngeo e de lá caminha até o núcleo do trato solitário, que faz parte do centro cardiovascular (controle tanto do SN simpático - medial e rostral - quanto parassimpático - lateral e caudal)

A

nervo de Hering

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4
Q

Além do seio carotídeo, qual outra região rica em barorreceptores?

A

Arco aórtico - via terminações nervosas do nervo vago

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5
Q

Barorreceptores: à medida que aumenta a taxa de estiramento, __________ a taxa de despolarização/disparo do barorreceptor

A

aumenta

Isso inibe o centro cardiovascular, inibindo o simpático e liberando o parassimpático, levando a um quadro de vasodilatação sistêmica (acomoda melhor o volume) e redução da contratilidade miocárdica e FC, conseguindo estabilizar a PA

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6
Q

Reflexo barorreceptor é um reflexo de resposta ___________

A

aguda

Obs.: Portanto, esse reflexo não serve para deixar normotenso um indivíduo hipertenso crônico. Se o indivíduo fica muito tempo hipertenso, o barorreceptor ajusta o setpoint para o valor de hipertensão

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7
Q

Barorreceptores e _________________ são responsáveis por manter a PA e DC relativamente estáveis mesmo com as mudanças de decúbito

A

mecanorreceptores - mediante grau de enchimento cardíaco, pode ativar liberação de peptídeo natriurético e ativar/inibir SRAA

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8
Q

Qualquer anestésico deprime o reflexo barorreceptor, geram vasodilatação e algum grau de depressão do sistema nervoso simpático, o que torna o paciente __________ a mudanças de posiçaõ

A

vulnerável

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9
Q

Posicionamento em decúbito ventral: quais os cuidados específicos com a cabeça do paciente?

A

Rotacionar sempre mantendo uma posição neutra, acompanhando o movimento de tronco. Dar preferência para suportes em gel, evitando área de contato com partes moles (sobretudo olhos). A área de contato deve ser com estruturas ósseas

Cabeça deve estar ao nível do tronco e do coração para evitar que o retorno venoso seja dificultado no caso de uma cabeça mais baixa que o coração

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10
Q

Posição prona: cuidados com o ombro

A

Evitar abdução excessiva > 90º, pois a cabeça do úmero pode provocar estiramento das estruturas nervosas do plexo braquial, causando lesão direta/piora de perfusão, levando a uma neuropraxia no pós-operatório

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11
Q

Posição prona: cuidados com o cotovelo

A

Cotovelo deve estar muito bem acolchoado para evitar compressão do nervo ulnar no túnel cubital

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12
Q

Posição prona: cuidados com as pernas

A

Manter o joelho em semi-flexão, pois se manter a perna completamente estendida, haverá estiramento do nervo ciático

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13
Q

Posição prona: cuidados com tronco e abdome

A

Colocar dois coxins laterais longitudinais ancorados no arcabouço ósseo da caixa torácica até estruturas ósseas da pelve (até crista ilíaca). Garantir que não sejam comprimidas: mamas, genitália e abdome. Se houver compressão abdominal ocorre prejuízo na ventilação, no retorno venoso e aumenta sangramento de vasos peridurais (veias sem válvulas –> isso prejudica campo cirúrgico em cirurgias de coluna e paciente sangra mais)

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14
Q

DeltaPP ____________(aumenta/diminui) na posição prona

A

aumenta

Mas continua confiável se aumentarmos o ponto de corte de 13% para 15% para definirmos o paciente como fluido-responsivo (se der volume melhora DC e perfusão orgânica; não está relacionado a aumento na PA, embora possa acontecer)

Sobre o deltaPP em pacientes com VM: com a pressão positiva, há uma “ordenha” do sangue dos vasos pulmonares, reduzindo sua complacência, e aumentando o volume que chega até o VE, com isso aumenta o volume sistólico. Na expiração ocorre o contrário, e o volume sistólico oscila para menos. Com isso, ocorre uma oscilação da pressão de pulso ao longo do ciclo ventilatório. Quando paciente está hipovolêmico/desidratado, essa variação da pressão de pulso ocorre de maneira mais pronunciada

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15
Q

Cuidados com o posicionamento em cadeira de praia

A
  • Manter cabeça em posição neutra, de preferência fixada. Fixar bem o tubo
  • Suporte para MMSS para evitar estiramento de plexo braquial
  • Quadril > 90º –> evitar hiperflexão da coxa em direção ao tronco, para evitar estiramento do nervo ciático na região em que passa sobre proeminência óssea da pelve
  • Joelho em semi-flexão para evitar estiramento do nervo ciático
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16
Q

Posição cadeira de praia: paciente sedado ou sob anestesia geral apresenta um reflexo barorreceptor disfuncionante, ou seja, o paciente pode apresentar uma hipotensão sem o reflexo de correção. Além disso, o retorno venoso também está prejudicado, o que predispõe a uma _______________

A

hipotensão

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17
Q

Cadeira de praia: por princípios hidrostáticos de coluna de água, a PAM cerebral é menor do que a PAM acusada pelo manguito do braço. Para cada 10cm, há uma redução de ____ mmHg

A

7,5mmHg ou 8mmHg em algumas literaturas

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18
Q

Cadeira de praia: bloqueio interescalênico + sedação. Paciente evolui com bradicardia e hipotensão. Qual o reflexo?

A

Bezold-Jarish.

Entende-se como um reflexo de proteger o coração: reduz a FC para diminuir o trabalho miocárdico/consumir menos O2, já que não há necessidade de alta frequência se o volume está baixo (para evitar bater vazio com uma frequência elevada, evitar um coração hipercontrátil desnecessariamente

Ocorre estímulo de mecanorreceptores intracardíacos por queda do retorno venoso, levando a uma retirada abrupta do tônus simpático e aumento do parassimpático. Coração bateu vazio e foi sinalizado que estava gastando muita energia para bater, levando a uma bradicardia

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19
Q

Embolia aérea no posicionamento cadeira de praia: sinais clínicos para detecção

A

Queda da ETCO2: essa embolia aérea cria um espaço morto (área ventilada mas não perfundida). Ao se misturar o ar de áreas que fizeram troca com o ar que não fez troca (e portanto não tem CO2), haverá uma queda na ETCO2

Dessaturação

Aumento da resistência vascular pulmonar

Obs.: Sempre pensar nessa possibilidade diagnóstica caso apresente esses sinais em uma cirurgia em que o sítio cirúrgico está acima do coração, podendo ter entrada de ar a partir dos seios venosos expostos

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20
Q

Embolia aérea no posicionamento cadeira de praia: exames complementares mais sensíveis

A

ECO-TE
Doppler-TT

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21
Q

Embolia aérea: manejo

A
  • Parar a cirurgia
  • Inundar campo com soro
  • FiO2 100%
  • Hidratação e drogas vasoativas
  • Aspirar central (de preferência na VJID)
  • Tremdelemburg + DLE: tentativa de retirar os êmbolos da via de saída do VD
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22
Q

Mudança de posição ereta para supina: qual a tendência da PA em um cenário sem anestesia?

A

PA tende a se manter. Inicialmente há um aumento do retorno venoso, com aumento da pré-carga, aumento do VS e do DC. Ocorre ativação dos barorreceptores aferentes da aorta (via nervo vago) e dentro da parede dos seios carotídeos

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23
Q

Mudança de posição ereta para supina: qual a tendência da PA em um cenário com anestesia?

A

PA tende a cair, sobretudo em anestesia geral e neuroaxial mais abrangente: interferem no tônus arterial, no retorno venoso e nos mecanismos autorregulatórios. Queda da resistência vascular sistêmica, diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. Agravados pelos efeitos da VM e da PEEP.

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24
Q

Cuidados com a posição supina

A

Coxins nas proeminências ósseas, evitar abdução excessiva dos MMSS,

25
Q

Medidas para prevenção de lombalgia na posição supina por perda da curvatura lordótica e diminuição do tônus da musculatura paravertebral

A

Acolchoamento e flexão da mesa para diminuir tensão

26
Q

Cuidados para evitar lesão de nervos periféricos (n. ulnar e plexo braquial) em posição supina

A
  • Manter a cabeça em posição neutra
  • Limitar a abdução do braço < 90º em relação ao ombro
  • Mão e antebraço supinados ou em posição neutra voltados para o corpo
27
Q

Alterações ventilatórias no decúbito lateral

A

Diminuição da complacência do pulmão dependente (pulmão inferior) e diminuição da perfusão do pulmão não dependente hiperinsuflado = prejuízo na relação V/Q

28
Q

Decúbito lateral: importante manter um coxim PRÓXIMO à região axilar para evitar

A

compressão de estruturas neurovasculares

29
Q

Principal vantagem do decúbito dorsal do ponto de vista circulatório

A

Todas as estruturas ao nível do coração: não há nenhuma estrutura acima (preocuparia com hipoperfusão) e nenhuma estrutura abaixo (preocuparia com represamento sanguíneo)

30
Q

Implicação respiratória da posição decúbito dorsal

A

Ocorre redução da CRF (pulmão trabalha mais vazio), considerando a pressão sobre o diafragma exercido pelas vísceras abdominais e a menor contribuição da musculatura torácica nessa posição. Com isso, há maior risco de atelectasia (alvéolos murchando por completo já que há redução da CRF)

31
Q

Decúbito dorsal: lesão de nervo periférico mais comum

A

Nervo ulnar

32
Q

Por que evitar a hiperflexão do cotovelo no decúbito dorsal?

A

Evitar a compressão do túnel cubital e consequente lesão de nervo ulnar

33
Q

Por que nunca manter o braço em posição pronada?

A

Para evitar lesão de túnel cubital/nervo ulnar

Obs.: Manter ou supino ou neutra. Pro Miller é melhor manter supina, pois gera menos pressão

Obs.: Também pode haver compressão de nervo ulnar distalmente ao cotovelo, pois após sair do túnel cubital ele vai ficando cada vez mais superficial

34
Q

Por que a maioria dos casos de neuropatia ulnar ocorre em homens?

A
  • Retináculo do túnel cubital mais espesso, sendo mais propenso a comprimir o nervo ulnar
  • Coxim gorduroso mais fino no homem
  • Processo coronoide do olécrano da ulna maior no homem
35
Q

Neuropatia ulnar pós-operatória: existe alta prevalência de distúrbios de condução no nervo acometido no pré-operatório. V ou F?

A

V

Obs.: Muitos pacientes só percebem sintomas 48h após cirurgia

36
Q

Lesão motora do nervo ulnar

A

Mão em garra: não controla movimento do 4o e 5o dedo

37
Q

Imagem abaixo demonstra possível lesão de qual nervo periférico?

A

Nervo radial: por pressão no sulco espiral

Outro erro: hiperextensão da fossa cubital. Ideal é uma LEVE flexão

38
Q

Achado semiológico de lesão de nervo radial

A

Mão pendular/caída/em gota, pois perde a capacidade de extensão do punho

39
Q

Posição supina: benefícios da semi-flexão do quadril e joelhos

A
  • Conforto: tolera mais a retificação da lombar
  • Aumenta retorno venoso
  • Diminui tensão abdominal
  • Diminui tensão na fossa poplítea
40
Q

Em cirurgias de coluna em prona, a causa mais comum de perda visual é a

A

neuropatia óptica isquêmica

41
Q

Neuropatia óptica isquêmica anterior x posterior

A

Anterior: visualizada na fundoscopia (disco óptico disforme). E a posterior não apresenta alterações do disco óptico na fundoscopia

A POSTERIOR é mais comum nas cirurgias de coluna em posição PRONA. E a ANTERIOR é mais comum no AMOR (amor de coração/cirurgia cardíaca)

42
Q

Fatores de risco para neuropatia óptica isquêmica posterior

A

Sexo Masculino
Obesidade
Cirurgia > 6h
Sangramento
FR para vasculopatia: HAS, DM, tabagismo, DCV

Obs.: Evitar hipotensão. Colóides podem ser usados, mas não é uma recomendação estrita. Reposição pode ser feita com cristaloides também

43
Q

Diagnóstico diferencial para neuropatia óptica isquêmica posterior

A

Isquemia central da retina por
- Compressão extrínseca do globo ocular
- Embolia
- Trombose
- Lesão vascular

Obs.: Retina isquêmica à D. Fóvea em destaque gera o cherry red spot

44
Q

Para posição de litotomia, é importante que a elevação dos MMII aconteça de forma _____________

A

simultânea

45
Q

Litotomia: em que situações pode ser possível a presença de hipotensão?

A
  • Gestantes e obesos por compressão da veia cava
  • Ao término da cirurgia, em que se perde todo o volume antes acumulado no tórax
46
Q

Litotomia: alterações ventilatórias e cardiocirculatórias

A
  • Ventilatórias (por flexão da coxa sobre o tronco com aumento da pressão intra-abdominal): redução da CRF, reduz volume corrente e maior risco de broncoaspiração
  • Cardio: aumenta RV, aumenta PVC, DC e PIC
47
Q

Litotomia: mecanismos que explicam lesão do nervo ciático

A

Hiperflexão da coxa e rotação externa exagerada da perna

48
Q

Litotomia: nervos que podem ser comprimidos com a hiperflexão da coxa

A

Cutâneo femoral lateral e obturador por estiramento do ligamento inguinal com a flexão do quadril

Clínica de compressão do nervo femoral: perda da capacidade de flexão do quadril e extensão da perna

49
Q

Função do nervo femoral

A

Flexão do quadril e extensão da perna: femoral, frente, chutar pra frente

50
Q

Síndrome do pé caído após posição de litotomia = lesão de qual nervo?

A

Fibular comum (nervo fibular profundo sobretudo)

51
Q

Nervo safeno é ramo do nervo _________ e passa pelo canal dos adutores, sendo responsável pela inervação sensitiva da região anteromedial do joelho e medial da perna

A

femoral

52
Q

Principal posicionamento associado a síndrome compartimental

A

Litotomia, sobretudo litotomia alta. Ocorre dificuldade de perfusão arterial e dificuldade de retorno venoso

Recomendações para evitar: não tolerar hipotensão e mobilizar a cada 2h

53
Q

Trendelemburg: qual é mais adequado, o coxim no ombro ou faixa cruzada?

A

Faixa cruzada, embora ambos possam causar lesão de plexo braquial. Se for usar coxim, usar com braços aduzidos em posição neutra e com área de contato mais lateral, em posição acromioclavicular

54
Q

Trendelemburg: alterações a nível de SNC

A
  • SNC: redução da drenagem venosa central, aumento da PIC e redução da PPC
  • Ocular: redução da drenagem venosa, com maiores chances de trombose venosa e descolamento de retina
  • Edema de via aérea: por isso é importante fazer o cuff leak test (esvazia o balonete e observa se haverá vazamento da via aérea)
55
Q

Trendelemburg: alterações respiratórias/ventilatórias

A
  • Redução da CRF: maior chance de atelectasia. Podemos fornecer PEEP, mas isso reduz RV e pode aumentar risco de edema cerebral com redução da PPC
  • Reduz a complacência: necessidade de maiores pressões para ventilar: para evitar barotrauma, pode ventilar com FR maior e Vc menor, permitindo um nível maior de ETCO2 (hipercarbia permissiva).
  • Risco de seletivar o tubo após a subida da carina
56
Q

Sempre que o sítio cirúrgico está acima do nível do coração há o risco de

A

embolia aérea

Ex.: cx robótica, artroscopia de ombro em cadeira de praia

57
Q

Recomendações em cx robótica

A

Limitar pneumo a 12mmHg e evitar hiperidratação

58
Q

A posição em decúbito lateral é mais frequentemente usada em cirurgias que envolvam o tórax, cirurgia urológica e do quadril. Todo órgão ou estrutura que fica próximo à cama cirúrgica é chamado de _____________-, e o contralateral, de não dependente

A

dependente

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