Ponto 7 - Equipamentos Flashcards
Indicações de PAi (5)
- Falha de PNI
- Coleta repetida de sangue arterial
- Instabilidade hemodinâmica instalada/prevista
- Necessidade de medida contínua da PA
- Complemento diagnóstico - análise da onda
Embora um teste de Allen normal possa ser útil na identificação de pacientes inaceitáveis para uso da artéria radial para enxerto de bypass ou angiografia coronariana, não há evidências de que prevejam os resultados clínicos após canulação para monitorização da pressão arterial
V ou F
V
Teste de Allen positivo
Quando demora cerca de 5-6s para retomar a coloração normal da pele. Isso significa que a rede de colaterais talvez não seja tão eficiente
Qual o papel do transdutor no sistema da PAi?
Transformar um sinal mecânico (gerado pela movimentação da coluna de soro desencadeada pelo pulso arterial) em um sinal elétrico que será enviado ao monitor
Obs.: Essa bolsa pressurizada gera uma pressão em cima do transdutor, que fica protegido pela existência da válvula. Quando abre a válvula, lava a o sistema. Apesar da válvula, ainda passam cerca de 3ml/h para evitar que o sistema coagule
O que está representado na imagem?
Processo de “zerar o sistema”, ou seja, mostrar ao transdutor o que é a pressão atmosférica. Para isso, deve-se fechar o circuito do paciente
O que aconteceria com a PAM se o transdutor caísse 10cm?
A PAM mostrada seria de 87, já que 10 cmH2O equivale a 7,4 mmHg e o sistema irá considerar essa pressão adicional exercida pela coluna de líquido de 10cm
Em qual altura posicionar o transdutor da PAi?
5cm posterior ao esterno = PA ao nível da raiz da aorta
Médio-torácico = PA do átrio esquerdo
Orelha = PA do polígono de Willis (mais adequado para neurocirurgias)
O que está representado na imagem?
Abertura da válvula e lavagem do sistema. No momento em que isso acontece, a curva de pressão é a máxima que o sistema consegue demonstrar, gerando esse aspecto de curva quadrada
PAi: o que é frequência natural e coeficiente de amortecimento?
Frequência natural: rapidez com que o sistema oscila após uma perturbação
Coeficiente de amortecimento: rapidez com que o sistema retorna ao repouso
PAi: teste usado para avaliar o amortecimento do sistema
Teste da onda quadrada ou flush test
PAi: overdamping x underdamping
Overdamping: muito amortecido (“mola dura”)
Underdamping: pouco amortecido (“mola mole”)
Como está o amortecimento do sistema abaixo?
Há duas oscilações que ultrapassam a linha de base após a perturbação. Se houver menos de 3 oscilações significa que o sistema está bem amortecido. Logo, qualquer alteração da curva é uma alteração de fato do paciente e não um artefato de medida
Como está o amortecimento do sistema abaixo?
Há quatro oscilações que ultrapassam a linha de base após a perturbação. Estamos diante de um sistema pouco amortecido (underdamping), o que acaba superestimando a PS e subestimando a PD, levando a uma pressão de pulso ampla, embora no geral não altere a PAM
PAi: causas de underdamping
- Equipo grande
- Excesso de three way
- Taquicardia
- DC elevado
- Hipotermia
Como está o amortecimento do sistema abaixo?
Overdamping: muito amortecido (“mola dura”). Perceba que não houve nenhuma oscilação após a perturbação do sistema. Acaba subestimando a PS e superestimando a PD, levando a uma redução da pressão de pulso (curva achatada), embora geralmente não altere a PAM
PAi: causas de overdamping
- Coágulo
- Bolhas de ar
- Conexão solta
- Dobra no equipo
- Espasmo arterial
PNI: pressão mais fidedigna do método de oscilometria
PAM: corresponde ao momento de máxima oscilação. É a primeira pressão que o aparelho mede e mais concordante com uma PAi. A sistólica e diastólica são calculadas por algoritmos específicos do aparelho, tendendo a superestimar a PS e subestimar a PD
PA sistólica corresponde ao máximo de pressão em que já é possível detectar alguma oscilação pelo aparelho. Acima disso não detecta nenhuma oscilação.
PA diastólica é o mínimo de pressão em que ainda é possível detectar alguma oscilação. Abaixo disso o fluxo volta a ser laminar e não há nenhuma oscilação
PNI: qual a pressão menos concordante?
PA sistólica
Qual o manguito ideal?
Comprimento com 80% da circunferência do braço e largura com 40% da circunferência do braço
Manguito pequeno SUPERESTIMA a PA e manguito grande SUBESTIMA a PA
Complicações da PNI
- Estase venosa –> tromboflebite
- Edema por compressão de vasos linfáticos
- Petéquias/equimose
- Dor
- Neuropatia por compressão nervosa
- Síndrome compartimental em casos extremos
Ventiladores ____________ são aqueles em que um gás pressurizado é o responsável por gerar o Vc
pneumáticos (fole e refletor)
Ventiladores a fole: o _____ ____________ adentra no invólucro rígido e é responsável por gerar pressão sob o fole, levando à sua compressão e consequentemente gerando o volume corrente
gás motor
Fole do tipo ascendente x fole do tipo descendente
O que define é para qual direção o fole se enche durante a fase de expiração. Foles em que o fole se enche para baixo é descentente, se encher para cima é ascendente
Fole do tipo ascendente x fole do tipo descendente: qual é mais seguro?
Fole ascendente, pois irá murchar se houver algum tipo de vazamento no circuito
Riscos de um furo do fole de um ventilador a fole
Barotraume e redução de FiO2, além de diluição dos anestésicos do circuito
Nos sistemas de fole, quando se está em VM, a bolsa-reservatório não faz parte do sistema. V ou F?
V. Há uma válvula seletora que separa o fole da bolsa-reservatório: ou funciona um ou funciona outro
Vantagens do ventilador a pistão em relação ao ventilador a fole
Menor consumo de gás e maior precisão
Ventilador a pistão: o que impede com que o fluxo de gases frescos aumente o Vc?
A válvula de decoupling
Obs.: Pistão fica entre a válvula inspiratória e a bolsa-reservatório
Por que ventiladores mecânicos com pistão apresentam potencial para gerar volumes correntes muito mais precisos que os com fole?
Porque a câmara do pistão eletrônico caracteriza-se por baixa complacência. No caso do fole, o Vc é gerado por gás motor, ele que pressuriza o fole, e por ser um gás ele sofre alterações de dilatação e contração de acordo com a temperatura do sistema, além de serem compressíveis, apresentam certo grau de amortecimento
Cite duas diferenças do ventilador a refletor dos ventiladores a fole/pistão
No refletor os gases frescos necessariamente uma parte do volume corrente. Outra diferença é que esse fluxo não é constante, acontece na inspiração
No ventilador a turbina, o que acontece com a bolsa-reservatório no momento da inspiração?
Ela aumenta de volume com o fluxo de gases frescos e o fluxo expiratório. Observe que é o oposto do que acontece com os ventiladores a pistão, no qual o reservatório aumenta com a inspiração e reduz com a expiração (lembra do staff falando que a bolsa seria o pulmão do paciente)
Obs.: Na inspiração o ar da bolsa é puxado para preencher o pulmão
Dois tipos de capnometria
Sidestream: não está presente no circuito ventilatório. Aspira um pouco de ar exalado pelo paciente e faz a análise. Apresenta um delay para análise e aspira de 30-500ml/min (depende do aparelho).
Mainstream: está presente no circuito respiratório.
Qual tipo de capnometria é o mais indicado para crianças?
O mainstream, pois como está presente no circuito, não será necessário aspirar o ar exalado pelo paciente como faz o sidestream. Em crianças, sobretudo as mais pequenas, pode ser aspirado um volume maior que o volume corrente da criança, levando a uma diluição do ar expirado e redução do ETCO2, achando que está hiperventilando uma criança normoventilada.
Capnografia fase I
Espaço morto anatômico: ar que não fez troca gasosa. Por isso bem no início da fase expiratória não tem CO2
Capnografia fase III
Platô - ar alveolar
Valor da ETCO2 corresponde a que ponto da curva?
Corresponde ao final da expiração, ponto mais alto da curva
Diagnóstico de uma curva de capnografia ascendente
Dificuldade de expiração, expiração lentificada, broncoespasmo em atividade
O que representam essas duas curvas de capnografia?
Falha da válvula inspiratória, pois na inspiração ainda há leitura de CO2 expirado. Isso significa que durante a expiração, teve ar indo para o circuito inspiratório, o que representa uma falha da válvula
Capnografia com platô que termina precocemente pode representar ____________
Vazamento do circuito (ex.: cuff desinsuflado)
Como é a curva de capnografia de um vazamento na linha do capnógrafo?
Platô baixo com pico final. Esse platô baixo é porque há uma diluição do CO2 (já que aspira ar exalado do paciente + ar do ambiente). O pico de ETCO2 final é porque com o início da inspiração, pressuriza a via aérea e diminui a capacidade de aspirar ar do ambiente.
Cite possíveis causas para redução na ETCO2
- CO2 parou de chegar: PCR, TEP, choque, vazamento/obstrução no circuito do capnógrafo
- CO2 parou de ser produzido: hipotireoidismo, hipotermia
- Hiperventilação
Qual a implicação da infusão de bicarbonato na ETCO2?
Com a infusão de HCO3, reage com H2O e forma H2CO3, que libera CO2, aumentando ETCO2
Gradiente PACO2-ETCO2 esperado
O aceitável é de até 5mmHg: lembrando que a ETCO2 subestima a PACO2, ou seja, se colher uma gasoA a PACO2 estará maior
Quando aumenta o gradiente PACO2-ETCO2?
Quando aumenta o espaço morto, ou seja, aumenta a área ventilada que não é perfundida. Ex.: choque, TEP, embolia pulmonar
Em linhas gerais, qual o princípio de funcionamento do aparelho de oximetria?
Emite dois tipos de comprimento de onda e compara a absorbância de cada um deles para cada tipo de impedimento (impedimentos pulsáteis AC e impedimentos não pulsáteis DC)
R = 1 corresponde a uma SpO2 de
85%
Faixa de maior fidedignidade do oxímetro
70-100%
SpO2 de 90% corresponde a uma PAO2 de
60mmHg
Metemoglobina (forma da hemoglobina caracterizada pela presença do ferro no estado férrico (Fe+3), incapaz de se ligar ao oxigénio) puxa a SpO2 para __%
85%
Carboxihemoglobina determina SpO2 ____
elevada
Obs.: fumantes pesados podem bater até 8% de carboxihemoglobina. Pode estar precisando de O2 e não iremos perceber
Qual curva corresponde à carboxihemoglobina
Curva D (CROMA de baixo para cima - macete prova)
Qual o ganho do co-oxímetro em relação ao oxímetro normal?
Ele analisa todos os tipos de Hb, e não somente a Hb oxigenada vs não-oxigenada como o oxímetro de pulso habitual.
Obs.: Hiperbilirrubinemia > 30 faz com que o co-oxímetro a enxergue como MetHb ou COHb (carboxihemoglobina)
Oxímetro: se dedo está mal posicionado e a luz passa direto, a SAT tende a ir para
85%
Azul de metileno puxa SAT para
65%
Influência da cor da pele na oximetria de pulso
Abaixo de 80%, pele negra tem uma superestimação da saturação
Equação do gás alveolar: O2 que chega - O2 consumido
O2 que chega = FiO2 x (Patm - PH2O)
O2 que é consumido = PACO2/R (R é o coeficiente respiratório, geralmente 0,8 –> a cada 10 moléculas de O2 são geradas 8 de CO2)
Elevado gradiente alvéolo-arterial (> 10mmHg) = problema de __________
difusão
Métodos de registro/quantificação da resposta do músculo após a estimulação de nervo periférico
Fonomiografia (mede sons de baixa frequência emitidos pelo músculo durante contração)
Eletromiografia (mede a resposta elétrica do músculo) - conjunto de potenciais de ação, porém é frágil, caro e sujeito a interferência
Mecanomiografia (mede a resposta mecânica do músculo) - padrão ouro
Cinemiografia (mede o movimento do músculo) - faz uso de material piezoelétrico (mesmo do probe do USG)
Aceleromiografia (mede a aceleração do músculo - acelerômetro na extremidade do polegar). Como força = M. a e a massa é constante, a aceleração representa a força de contração muscular. Valores da aceleromiografia tendem a ser superestimados 10-15% em relação a outros métodos
Quais os padrões de estimulação de nervo periférico?
- Estímulo simples ES
- Sequência de quatro estímulos TOF (train of four)
- Estimulação tetânica ET (estimulações de alta frequência)
- Contagem pós-tetânica CPT
- Dupla salva de tétanos DBS
Características de um aparelho de estimulação de nervo ideal
- Estimulação supramáxima (deve ser capaz de gerar um estímulo elétrico 15-20% além do necessário para contração máxima). Princípio do tudo ou nada das fibras musculares quando submetidas a um estímulo elétrico. Se um nervo for estimulado com intensidade suficiente, todas as fibras supridas por aquele nervo irão se contrair e a resposta máxima será deflagrada
- Calibração: ES 1Hz (1x/s). Deve ser feita antes de administrar o BNM
- Onda monofásica retangular
- Comprimento de pulso < 0,2-0,3ms (estímulos muito duradouros podem estimular diretamente o músculo e provocar contrações repetitivas)
- Corrente elétrica constante (60-70 mA)
- Ter os 5 padrões de estimulação
Onde monitorizar o BNM?
- Nervos periféricos motores
- Localização superficial
- Contração muscular visível
Possibilidades: nervo ulnar (adutor do polegar), nervo facial (orbicular + corrugador), tibial posterior (flexor do hálux), fibular comum (extensor do hálux)
Tipos de onda do EEG
Delta - sono profundo (D de dormir)
Theta - sonolento, mas responsivo
Alfa - acordado, relaxado
Beta - vigília, ativo
Gama - hiperatividade, dissociação
Índice Biespectral (BIS): o que desempenha para traduzir a atividade elétrica cerebral em um número?
- Filtra e remove interferências
- Avalia ondas de baixa e de alta frequência
- Avalia períodos de surto-supressão
- Avalia períodos de “quase suprimido”
BIS 0 =
EEG isoelétrico (apenas atividade metabólica basal)
Alvo de BIS
40-60
BIS: o que esperar em um quadro de hemorragia intracraniana e ausência de fluxo sanguíneo cerebral?
Diminuição do índice e elevação da taxa de supressão
O que a EMG presente no monitor de BIS avalia?
Atividade muscular do nervo facial. Idealmente entre 30-55DB e é uma representação de atividade subcortical
O que a SR avalia?
Taxa de supressão: porcentagem de tempo suprimido no último minuto. Meta é taxa de 0
Espectograma
Exibição das ondas corticais em uma escala de cores a depender do tipo de onda que está predominando no EEG
Espectograma: o que é o slow delta
Preenchimento forte em ondas de baixa frequência: muita onda delta (baixa frequência), reflete a assincronia das células piramidais, típico do estágio 2 do sono
Droga conhecida por gerar padrão semelhante ao sono fisiológico
Dexmedetomidina (padrão slow delta no espectograma) em dose de sedação profunda.
Espectograma de precedex dose de sedação leve
Sedação leve mantém pouco slow delta, com algumas oscilações alfa e oscilações spindle (oscilações de alta frequência)
Padrão de mar vermelho é típico de
Sevoflurano em dose de 1CAM ou mais
Droga que abre o mar vermelho do espectograma
Propofol: mantém slow delta e hiperssincronização alfa, mas sem o fill in theta
Padrão no espectograma da cetamina
Presença de oscilação delta (mas nao chega a ser o padrão slow delta), sem hiperssincronização alfa, com atividade beta e oscilação gama
Anestesia dissociativa entre córtex e tálamo: estímulos não são processados
Ondas de alta frequência e baixa amplitude
Padrão do sevoflurano no espectograma
Mar vermelho
Oscilações lentas (até 1Hz) com ondas alfa sobrepostas dizem respeito ao padrão do _______
Propofol - abertura do mar vermelho
O que é SEF e MF no BIS?
SEF - Frequência de borda espectral: 95% da atividade está abaixo dessa linha
MF - Frequência mediana: 50% da atividade está abaixo dessa linha
Situações clínicas em que aparece padrão alfa e delta com padrão burst-supression (surto supressão)
Anestesia profunda
Hipotensão
Hipotermia
Quais tipos de Hb são lidas como saturação de O2 em um oxímetro convencional?
A carboxi-hemoglobina e a oxi-hemoglobina são lidas como saturação de oxigênio em um oxímetro de pulso convencional. A meta-hemoglobina e a hemoglobina reduzida também absorvem igualmente a 660 nm e interferem na medida da saturação arterial do oxigênio
