Piastrinopenia Flashcards
Divisione scolastica della piastrinopenia
Da consumo (es immune o cid )
Da sequestro
Iporigenerativa
Iporigenerativa
Quando il midollo viene invaso da situazioni di emopatia pura; in una leucemia acuta i blasti prendono lo spazio legato allo sviluppo megacariocitario.
Potrebbe anche esserci una condizione di aplasia midollare= le piastrine non vengono prodotte
Da sequestro
Pz con splenomegalia da cirrosi epatica, tipicamente piastrinopenico
Da consumo
Un esempio è la CID, un’altra la piastropenia immune, che si divide in:
- Primaria (in quanto tale)
- Secondaria associata ad altre patologie, come Lupus, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, sindrome di Evans, HIV, epatite, leucemia linfatica cronica, HP
Definizione piastrinopenia
Cut off a meno di 100.000/mm^3
Range normale tra 150.000-450.000
Tra 100.000 e 150.000 abbiamo conta piastrinica sub-normale o ai limiti inferiori della normalità
Epidemiologia
Incidenza 5/100.000 nei bambini e 2/100.000 negli adulti
La prevalenza invece è di 7 casi su 100.000 bambini e 23 casi su 100.000 adulti
In generale nei bambini la piastrinopenia guarisce e cronicizzano poco, mentre gli adulti piastrino penici cronici sono molti di più
Rischio
A 70 anni 60% in più di probabilità di morire
(In realtà anche nei bimbi quindi occhio)
In generale il 5% delle morti è legato a piastrinopenie
Origine piastrine
Lungo il processo evolutivo abbiamo le blast forming unity, poi le colony forming, i promegacarioblasti, megacarioblasti e infine megacariociti da cui nascono le piastrine.
Il megacariocita è una cellula pseudopolipoide con la presenza di estroflessioni la cui costrizione porta al rilascio di pro-piastrine (piccole cellule senza RE immesse nel sangue)
Le piastrine giovani hanno un volume maggiore e a ciò si deve il fatto che il pz con piastrinopenia autoimmune con turnover aumentato sanguina di meno rispetto ad un pz con piastrinpenia da chemioterapia.
Qualche numero
Un megacariocita produce giornalmente 1000-5000 piastrine, quindi ogni giorno circa 150x10^11 piastrine (valore che può decuplicare sotto stress)
L’emivita è di 7-10 giorni
Trombopoietina TPO
È il regista dell’intero sistema che agisce attraverso il recettore C-MPL, traduzione del segnale tramite sistema STAT e il megacariocita viene orientato a produrre piastrine.
La TPO è prodotta dal fegato in modo costitutivo, ovvero indipendente dal numero di piastrine; quindi non aumenta nel pz piastrinopenico.
Perché nel pz con anemia a plastica la TPO è più alta?
La TPO è sempre la stessa ma mentre nell’aplasia ci sono in meno piastrine che la possano captare, quindi aumenta la TPO libera; invece della penia da sequestro le piastrine captano TPO, ma sono sequestrate a livello della milza.
La somministrazione di TPO in piastrinopenia immune ha senso?
Ha spazio di azione xché stimola la produzione di piastrine
Anticorpi anti piastrine
Non sono orientati solo verso le piastrine mature, ma anche verso megacariociti, quindi il meccanismo è anche centrale. Aumentata distruzione e produzione sub-ottimale.
Eziogenesi piastrinopenia immune (ITP)
Disregolazione di cellule linfocitarie T e B deputate alla tolleranza.
X esempio diminuzione linfociti T regolatori che mantengono la tolleranza che viene persa.
Clinica piastrinopenia immune ITP
Disordine autoimmune, trombocitopenia isolata con piastrine < 100.000 unità
Assenza di altre cause o disordini
Principale problema clicnico: aumentato rischio di sanguinamento e sintomi di sanguinamento non sempre presenti
La diagnosi è x esclusione: cerchiamo altre cause finché non troviamo nulla e allora piastrinopenia autoimmune
Tempi ITP
Oltre i 12 mesi cronica
Tra i 3 e i 12 mesi persistente
Meno di 3 mesi acuta
Questi numeri sono importanti perché la piastrinopenia immune può regredire spontaneamente entro 12 mesi quindi prima di fare trattamento aggressivo splenectomia aspettiamo. Dopo 12 mesi il pz cronicizza e si può procedere in modo più aggressivo
Trombocitopenia immune secondaria
Derivata da altre malattie
Diagnostica ITP: TEST INUTILI
Test non importanti:
TPO (Trombopoietina) non è importante
Le piastrine reticolate permetterebbero di fare DD tra piastrinopenia da inadeguata produzione e piastrinopenia da consumo
Il tempo di emorragia è inutile perchè mi dice che l’emostasi è alterata, ma basta contare le piastrine (serve più che altro x piastrinopatie e malattia di Von Willebrand)
Lo studio della sopravvivenza piastrinica è complicato
Il complemento sferico può essere diminuito x attivazione immunitaria
Gli anticorpi anti-piastrina sono inutili x un problema di limite metodologico, i metodi non sono specifici.
Diagnostica ITP (TEST + O - UTILI)
Anticorpi antifosfolipidi: xmettono di fare DD tra piastrinopenia primaria e secondaria dovuta a sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi
Anticorpi antitirodide x diagnosticare tiroidite autoimmune a cui spesso si associa piastrinopenia
Anticorpi anti nucleo
PCR x CMV, EBV, e parvovirus19
Diagnostica ITP: TEST FONDAMENTALI
Valutiamo HIV, HCV, Helicobacter pylori (può dare mimetismo immunologico e cross reazione verso le piastrine)
Test di Coombs x vedere se ha sindrome di Evans
Valutazione fisica x vedere se il pz effettivamente sanguina
Pseudopiastrinopenia
I contaglobuli contano le piastrine con un sistema di raggio di luce etc…: le piastrine agglutinate vengono contate come 5-10 piastrine, quindi se confermati dallo striscio abbiamo un test che sottostima il numero di piastrine.
Perché le piastrine si agglutinano?
Presenza agglutinina termo-dipendente
Prelievo che richiede tempo o pz bucato 3-4 volte
Creazione coagulo durante il prelievo che capta le piastrine
O anche da EDTA
Causano tutte pseudopistrinopenia
Come rendo il sangue non coagulante?
Due chelanti del ca:
- acido etilendiamminotetracetico (EDTA), chelante forte usato x prelievi emocromo x avere sangue diluito e contare le cellule
- citrato, chelante debole x prelievi x misurare tempo coagulazione etc
Pz con infezioni da micoplasmi possono avere anticorpi indotti da queste ultime e in conseguenza agglutinine EDTA dipendenti che fanno agglutinare le piastrine
Come fare quindi il conto delle piastrine?
Il citrato è diluito: se ho 10.000 piastrine il citrato ci da come risultato 90.000, quindi la conta delle piastrine è minore di quella realmente in circolo ma non tanto quanto x l’EDTA
Quindi si scelglie citrato
Aspirato midollare
Raccomandata x pz con età superiore ai 60 anni che potrebbero avere sindrome mielodisplastica, risparmiata ai pz pediatrici.
Con cosa dobbiamo fare DD?
Infezione da HIV, HCV, malattia autoimmune, LES, malattia linfoproliferativa, leucemia linfatica cronica che porta piastrinopenia autoimmune o da infiltrazion, eventuali vaccinazioni che attivano il SI, epatopatie come cirrosi o uso farmaci (antibiotici e farmaci neurologici sedativi/tranquillanti)
La più importante DD è con quella di VON Willebrand IIB
Trattamento
La splenctomia è il trattamento più semplice, dal 1960 il cortisone diventa lo standard e può revertire la situa in 48-72h.
Nel 1981 vengono introdotte le Ig ad alte dosi: costituite dal recettore Fc che copula con il sistema reticolo istiocitario e può andare a saturare i siti diminuendo la distruzione delle piastrine= una sorta di splenectomia funzionale.
Dosaggio delle Ig 2g/kg distribuiti in 1g in 2 giorni oppure 0.4g/kg x 5 giorni oppure 0.5g/kg x 4gg
Il trattamento con le Ig ad alte quantità 1g/kg può dare un maggiore rischio allergico, ma si può usare quando voglio essere più rapido.
In generale è comunque un fattore che uso x situazioni di emergenza
Trattamento pt2
Rituximab, anticorpo antiCD20 con cui immunodeprimo il pz x 6 mesi distruggendo i linfociti. Dopodiché i cloni riemergono e se è andata bene non riemerge il clone che produceva l’anticorpo eziopatogenetico e il pz guarisce (avviene nel 30% dei casi)
Desametasone ad alte dosi, con dosaggi molto più elevati e prolungati nel tempo.
TPO mimetici, farmaci che simulano l’azione della trombopoietina, xmettono di stimolare al massimo la produzione di trombopoietina dal fegato.
Chi trattiamo?
Generalmente il cutoff è 30.000, ma obv dipende da diversi pz.
Fattori da analizzare x un aumento del obiettivo cutoff (50.000 piastrine in teoria cutoff necessario): sanguinamento, altri problemi medici (es pz con fibrillazione atriale che prende anticoagulante orale, pz infartuato che prende aspirina), attività e stile di vita, tolleranza effetti collaterali etc
Sintesi trattamento
Steroidi sono trattamento di prima linea a dosi convenzionali o alte
Ig ad alte dosi sono trattamento di emergenza rapido, ma di efficacia transitoria.
Poi ci sono gli immunosoppressori oggi spazzati via da TPO mimetici.
Il cortisone può far rispondere o meno, se non risponde usiamo Rituximab con sopravvivenza del 30% a 3 anni o la splenectomia.
Il 60-80% risponde alla splenectomia, rischio operatorio minimo e maggiore rischio di infezioni: vacciniamo il pz x Haemofilus influentiae, pneumococco e meningococco; + maggiore rischio trombotico.
Se il pz è anziano evitiamo splenectomia e facciamo immunosoppressori.
Infine abbiamo i TPO mimetici
TPO mimetici
Sono Trombopag e Romicostin:
Trombopag agisce al livello iuxtamembrana, somministrazione sottocutanea una volta a settimana, più regolare del secondo.
Romicostin a livello extramembrana, preso x bocca, ha fluttuazioni molto maggiori perché compete con le trombopoietina endogena e con le piastrine circolanti.
L’80% dei pz risponde, ma se tolgo il farmaco torna piastrinopenico: quindi o altri farmaci o chirurgia.
Piastrinopenie da alterata produzione midollare, forme congenite ereditarie, meccanismi patogenetici:
Difetto di produzione:
- Difetto di commissionamento e differenziazione del megacariocita
- difetto della maturazione del megacariocita
- Difetto della piastrinoformazione
Ridotta sopravvivenza piastrinica
Patogenesi ignota
P.patie congenite da difetto di commissionamento e differenziazione del megacariocita?
Piastrinopenia amegacariocitica congenita: sindrome da insuff midollare AR che evolve in aplasia midollare /mutazione gene C-ml)
Piastrinopenia amegacariocitica congenita CON SINOSTOSI RADIOULNARE: disturbo AD caratterizzato da piastrinopenia amegacariocitica, anemia aplastica e altre anomalie costituzionali
P. Familiare con predisposizione a neoplasie mieloidi maligne: piastrinopenia, anomale risposte agli agonisti dell’ aggregazione piastrinica e predisposizione a leucemia mieloide acuta/ mutazione frazione alfa fattori di trascrizione CBF espressi da linee cell emopoietiche
P. Con assenza di radio: rara, AR, piastrinopenia ipomegacariocitica e malformazioni congenite/ ipotizzato difetto della trasudazione del segnale TPO-recettere MPL che blocchi la megacariocitopoiesi
Piastrinopenie congenite da difetto di maturazione del megacariocita
Piastripenia Xlinked con anemia diseritropoietica e Piastrinopenia X linked con talassemia
P di Paris trousseau e sindrome di Jacobsen
Macro trombocitopenia mediterranea
Piastrinopenia X linked con anemia diseritropoietica e piastrinopatia X linked con talassemia
identificata interazione deficitaria tra GATA-1 e FOG e GATA-1 e DNA; in entrambe le condizioni abbiamo livelli di Hb ridotti, elevati livelli di LDH e/o reticoliciti aumentati (SEGNO DI EMOLISI OBV) e nel midollo osservo segni di diseritropoiesi + difettosa maturazione dei megacariociti = grandi piastrine senza alfa granuli e con la componente canalicolare ipertrofica
(Anemia e piastrinopenia + gravi nella forma diseritropoietica)
Piastrinopenia di Paris-trousseau e sindrome di Jacobsen
Delezione della parte distale del cromosoma 11: contiene i geni Ets importanti x produzione regolatori emopoietici
Malattia molto rara che si presenta con piastrinopenia congenita e manifestazioni emorragiche di entità lieve
All’esame del midollo i megacariociti sono aumentati, con presenza di micromegacariociti,.
