Emostasi e coagulazione Flashcards
Scopo emostasi
Creare una riparazione ad una soluzione di continuo dell’endotelio con formazione di fibrina polimerizzata
Fasi del processo emostatico
Vascolare
Piastrinica
Coagulativa
Fibrinolitica
Via intrinseca
Attivata dalla reazione endoteliale con smascheramento del collagene subendoteliale che fa in modo che vengano attivate alcune molecole come: chininogeno ad alto PM, pre callicreina, fattore XII
Test di coagulazione in vitro
(Tempo di tromboplastina parziale attivata)
Se c’è difetto fattore XII: 90/120 sec x tempo coagulazione
Pz sano: 30/35 sec
Ma se aumentiamo tempo di incubazione tra plasma e il reagente attivante e aggiungiamo Ca2+ e allunghiamo il tempo a 10 min il tempo di coagulazione si normalizza: come accade in vivo le due molecole, precallicreina o fibrinogeno, suppliscono alla molecola mancante.
Serin-proteinasi
I fattori di coagulazione circolano + ++ in forma di zimogeni, ma quando attivati perdono in circolo un dipeptide o tripept che smaschera un sito serinproteasico in grado di digerire il substrato fisiologico su cui deve agire.
I peptidi liberati sono marker diretti dell’attivazione, segnale che è in atto un processo coagulativo
Via intrinseca
Il FXII attivato (anche dalla callicreina) attiva FXI che diventa FXI attivato questo a sua volta, in presenza di Ca2+, attiva il FIX in attivato.
Il FIX attivato in presenza di FVIII (non è una serin proteasi), di Ca2+ e di fosfolipidi, attiva il FX nella sua forma enzimaticamente attiva FXa.
Da qui in poi via comune.
Complesso tenasico
FIXa, FVIIIa, ioni calcio, fosfolipidi della membrana cellulare.
Il fattore viii è attivato dalla trombina: la via estrinseca è molto più veloce dell’intrinseca quindi una certa quota di trombina c’è sempre.
Via estrinseca
L’attivazione nasce dalla messa in circolo di materiale tromboplastinico come i fatt tissutali, nati da danno estrinseco al vaso. La TROMBOPLASTINA è la chiave di questa via: la sua componente proteica, il TISSUE FACTOR, attiva FVII.
Il TF si coniuga al FVII che diventa attivato e si arriva al FX
Tempo di tromboplastina parziale attivata vs tempo di protrombina
Tromboplastina etc esplora via intrinseca: tempo di performance 25-35 sec
Protrombina, via estrinseca e comune: 10-12 sec
Fase di avvio della coagulazione
Di x se il fvii non ha attività enzimatica, ma si lega al TF in presenza di ioni calcio.
Il complesso che ne deriva è enzimaticamente attivo e ha alta affinità x FX e ne catalizza l’attivazione.
All’interno del complesso l’attivià enzimatica sembra essere legata a FVIIa, mentre TF agirebbe da cofattore. FXa a sua volta è un attivatore di fvii e quindi amplifica ulteriormente la via estrinseca.
Fase di amplificazione della coagulazione
I complessi tenasico e protrombinasico pienamente attivi sono in grado di produrre rapidamente un grande quantitativo di trombina.
Inoltre la trombina attiva il fXI creando una via alternativa a quella del TF
Via comune
Il FX attivato (+ FV non è una serin proteasi) agisce sulla protrombina che diventa trombina attivata + t1 e t2.
FX è una proteina plasmatica vitamina k dipendente.
La trombina a sua volta agisce in maniera proteasica su sul fibrinogeno producendo monomeri di fibrina.
I monomeri di fibrina devono essere stabilizzati dal fattore XIII che fa in modo che polimerizzino, formando incroci e dando stabilità alla fibrina.
Il fattore XIII è una transglutaminasi presente in forma inattiva nel sangue che viene attivata dalla trombina e che determina la formazione di legami peptidici stabili fra le catene di monomeri di fibrina e rende stabile il polimero.
Via cross over
Il TF (in realtà il complesso tfa-fviia) può attivare anche il FIX che a sua volta andrà ad attivare il FX = sempre via comune, ma con interazione tra via intrinseca ed estrinseca
L’esistenza di questa via spiega correlati clinici dei pz con difetti di fattore XI (emofilia c):
- possiamo osservare livelli variabili di fattore XI
- la penetranza clinica è variabile (legato a maggio re o minore efficacia della via cross over)
Complesso protrombinasico
FXa interagendo con FVa, fosfolipidi di membrana e con ioni calcio in grado di agire proteoliticamente sulla protrombina attivandola in trombina.
Moderata penetranza clinica dei difetti di fXI
A causa della via alternativa di generazione della trombina innescata dal complesso TFa-FVIIa —> fIXa - FVIIIa= fxa che attualmente viene considerata la principale via di attivazione di FIX.
Meccanismi controllo emostasi
2 fondamentali:
-antitrombina: forma un complesso equimolare, stechiometrico e irreversibile con la trombina e con alcune altre serin proteasi= inibitore delle SERIN proteinasi ( fattore XIII, XI, IX, VI,X, II). È il più importante: se manca 50% affetti da conseguenze venose, predisposizione a grave diatesi trombotica.
-proteina c : inibitore dei fattori V e VIII, che non sono serin proteasi
È uno zimogeno di serin proteasi, prodotta dal fegato ed è vitamina K dipendente, ha un cofattore proteina s. Difetti congeniti portano a rischio non trombotico importante
Effetto eparina o molecole eparino simili con l’antitrombina
L’interazione tra trombina e antitrombina avviene spontaneamente ma la presenza di eparina o molecole eparino simili aumenta la velocità di reazione di oltre 3 ordini di grandezza.
L’eparina interaginsce con regioni ricche di aa carichi + dell’at, questa interazione determina una modificazione all’osteria del sito reattivo dell’at che la rende più affine alla trombina.
Proteina C (e proteina S)
Viene attivata dal complesso trombina-trombomodulina.
È un esempio di feedback negativo
Inibisce distruggendoli proteoliticamente i FVIII E V (i fattori in forma attivata vengono distrutti più velocemente)
La vitamina K è fondamenta in tanto per la loro sintesi a livello epatico, ma più che altro x completare la loro struttura con l’aggiunta di un gruppo carbossile a livello dei loro residui di acido glutammico e gammacarbossi glutammico: in assenza di vitamina K sono sintetizzati ma sono INATTIVI.
Trombina -trombomodulina
Il legame tra le due molecole genera una modifica conformazione le della trombina tale da renderla incapace di svolgere la sua attività procoagulante: perde la capacità di attivare i fattori V VIII e XIII, di interagire con la superficie piastrinica x formare il complesso protrombinasico e di trasformare il fibrinogeno in fibrina.
LA TROMBINA DIVENTA UNA MOLECOLA AD ATTIVITà ANTICOAGULANTE ESSENDO IN GRADO AI ATTIVARE LA PROTEINA C A PCA.
Inibitori minori
Inibitore di TF (TFPI): inibisce il processo di attivazione di TF e di FVIII su FX e lo fa formando un complesso con FXa oppure bloccando la coppia TF-fviiia. I deficit genetici di inibitore di TF non hanno patologia trombotica significativa
Cofattore eparinico II (inibitore della trombina distinto da AT), difetto porta a diatesi trombotica di scarsa penetranza clinica.
Alfa2 macroglobulina: può interagire con diverse proteasi, inibisce la trombina e anche la callicreina, ma i pz con deficit non hanno la minima complicanza trombotica.
+a1 antitripsina, C1-inattivatore (inattiva componente c1 del complemento+ plasmina, callicreina, fXIIa e fXIa)
Fibrinolisi (altro meccanismo inibitorio)
Meccanismo di protezione a valle, il plasminogeno (serin proteasi sotto forma di zimogeni) viene convertito in plasmina che grazie ai suoi anelli (kringle molecolari) si attacca alle molecole di fibrina e le può digerire e mettere in circolo prodotti di degradazione della fibrina o un D-dimero (marker diagnostico importante di presenza/assenza trombosi e ci dice che c’è stata la coagulazione)
Il plasminogeno viene attivato dal suo attivatore tissutale TPA, sintetizzato e secreto dalle cellule endoteliali, usato sia in neurologia x gli stroke che in cardio per gli infarti (molecole prodotte con metodi ricombinanti)
Plasminogeno
La forma nativa ha nh2 terminale con acido glutammico, la forma attiva x digestione ha la lisina. Contiene siti di legame x la lys che gli permettono di interagire con la fibrina e il fibrinogeno.
In condizioni normali solo il 60% del plasminogeno è disponibile in cielo x essere attivato, il resto è legato reversibilmente ad una GP circolante.
Degradazione di fibrinogeno e fibrina da parte della plasmina
La plasmina è in grado di tagliare i ponti peptidici arginina-lisina di molte proteine: fibrinogeno, fibr non stabilizzata, insolubile, stabilizzata da fXIIIa. La sua azione porta alla formazione di prodotti di degradazione:
-il D dimero è il prodotto finale della degradazione della fibrina stabilizzata= la sua presenza nel sangue è segno di attivazione della coagulazione e poi d successiva degradazione da parte della plasmina
Plasmina
Il plasminogeno è convertito in plasmina da tPA e uPA mediante taglio proteoliticamente di un singolo legame peptidico (arg560-val561).
Si forma una molecola costituita da due catene alfa (nh2 terminale) e beta (COOH terminale) che contiene il sito catalitico.
La catena a contiene 5 strutture ad ansa, Kringle, che le conferiscono notevole affinità con la fibrina.
Attivazione della fibrinolisi da tPA
È la via i attivazione + importante; ha forte affinità x la fibrina = complesso molecolare tPA e fibrina che ha alta affinità x il plasminogeno che viene attivato a plasmina sulla superficie del coagulo.
Alfa2 anti plasmina
Inibitore della plasmina con cui forma un complesso stechiometrico legandosi prima reversibilmente ai siti leganti la lys e poi formando un complesso stabile che inibisce in modo irrreversibile l’enzima. Inibisce inoltre il legame tra plasminogeno e fibrina in quanto compete con il plasminogeno x i siti di leg x la lys impedendone l’attacco alla fibrina.
Se difetto => diatesi emorragica (obv abbiamo maggiore concentrazione di plasmina quindi minore capacità di riparazione del danno)
Inibitori degli attivatori del plasminogeno
PAI-1 largamente diffuso nel plasma, sono state descritte diatesi trombotiche associate a diminuita sintesi di tPA o ad aumentata produzione di PAI-1
Esiste anche il PAI-2 è di derivazione placentare e compare durante la gravidanza
Il TPA (Attivatore tissutale del plasminogeno) è a sua volta inibito dal suo inibitore PAI-1 Se aumento PAI-1 abbiamo diminuzione di TPA e plasmina e quindi eccesso di fibrina => diatesi trombotica (condizione rara)
Analisi di laboratorio
I metodi coagulativi sono tutti svolti su plasma ottenuto da sangue prelevato in citrato di sodio (chelante debole).
Se uso citrato di na aggiungendo post centrifuga il ca2+ posso far riprendere la coagulazione (TEMPO DI RICALCIFICAZIONE, non si usa più troppa variabilità).
X velocizzare la reazione metto gli attivatori insieme al plasma:
valuto via intrinseca 10sec ed estrinseca 35sec
Emostasi primaria
Si basa su piastrine e fattore di Von Willenbrand (alto PM funge da carrier del fattore VIII della coagulazione- sintetizzato da endotelio e piastrine, ereditarietà autosomico dominante)
Lo scopo del FVW è di proteggere il fattore FVIII da eccessiva degradazione
