Emopatie Rare

Question 1

Epidemiologia

Answer 1

Il 48% delle neoplasie ematologiche è rappresentato da malattie rare (l’80% è su base genetica, il 20% forme acquisite)

Question 2

Emopatie rare

Answer 2

Istiocitosi a cellule di Langerhans (LCH)
Malattia di Rosai-Dorfman
Malattia di erdheim-chester
Mastocitosi
Eosinofilie (neoplasie mieloproliferative Philadelphia neg)

Question 3

Istiocitosi a cellule di Langerhans

Answer 3

Cellule dendritiche coinvolte nella presentazione dell’antigene e in alcuni aspetti regolatori del SI; sono abbastanza ubiquitarie, ma +++ nella cute, linfonodi, milza, polmoni, fegato e midollo osseo.
Abbiamo una proliferazione afinalistica di elementi immaturi con formazione di granulomi.

Question 4

Epidemiologia

Answer 4

Prevalenza 1:50.000-200.000
Incidenza 5-8casi xMln bambini
Patologia caratteristica dell’infanzia, in genere diagnostica nei primi 3 anni di vita

Question 5

Localizzazione granulomi

Answer 5

80% a livello osseo (si fa DD con sarcoma di Ewing, osteosarcime, altre lesioni benigne/maligne, osteomieliti)
20% danno d’organo con relativa sintomatologia:
-polmonare: insuff respiratoria, suscettibilità ad infezione x danno delle strutture vascolari/broncio alveolari
-midollo osseo: pancitopenia, infezioni, sanguinamento, e anemia x sovvertimento del tessuto emopoietico nel MO
-livello ghiandolare: ghiandola pituaria o tiroide, insufficienza ghiandolare
La presentazione adulta è +++ polmonare

Question 6

Diagnosi

Answer 6

Basata su biopsia della lesione con identificazione di queste cellule a livello strutturale ( cell CD1a o Lan-ge-rin CD207positive) e/o identificando a livello ultrastrutturale i granuli di Bir-beck a forma di racchetta.
È importante poi cercare mutazioneBRAFV600E o altre mutazioni RAS-RAF-MEK-ERK

Question 7

Prognosi

Answer 7

È buona nei pz con età>2 anni con malattia limitata a pelle, linfonodi ed ossa
Morbilità e mortalità sono molto aumentate nei pz con età <2 anni con coinvolgimento multisistemico.

Question 8

Trattamento

Answer 8

Terapia di supporto specifica come terapia ormonale sostitutiva nei casi di localizzazione ghiandolare
Chemio se coinvolgimento multisistemico e/o multifocale del singolo sistema
Se c’è una les localizzata si può scegliere chirurgia, iniezione di corticosteroidi, o rara radioterapia
Pz resistenti alla terapia possono essere trattati con trapianto di cell staminali
Pz resistenti al trattamento e mutazione BRAFV600E trattati con inibitori di RAS-RAF-MEK-ERK

Question 9

Malattia di rosai-dorfman (istiocitosi del seno con massiva linfoadenopatia)

Answer 9

Forma rara di istiocitosi a proliferazione di cell non Langerhans (nei seni linfonodali e dei vasi linfatici di organi interni)
Eziologia sconosciuta: in base a stimoli infiammatori/immunologici i monociti migrano nei seni linfonodali x la presentazione dell’antigene e vanno in blocco differenziativo con conseguente accumulo. Sono cellule incapaci di presentare l’antigene ai linfociti CD4+

Question 10

Epidemiologia

Answer 10

Età mediana 20 a, prevalenza 1:200.000 (+++ etnie africane), M/F=6/4

In 1/3 dei pz abbiamo mutazioni, reciprocamente esclusive, di NRAS, KRAS, MAP2K1, ARAF.

Question 11

Clinica

Answer 11

Manifestazione + comune linfoadenopatie massi e non dolenti (+++ sede laterocervicale bilaterale) in circa il 90% dei pz all’esordio; altre localizzazioni meno frequenti sono cute, snc, midollo osseo

Question 12

Diagnosi

Answer 12

Istologia e immunoistologia (S100+, CD1a e CD207 -)

Bisogna fare DD con tutti i disordini autoimmuni e neoplasie che si presentano con lesioni simil reattive

Question 13

Terapia

Answer 13

Mirata x pz localizzazione e sintomatologia.
Si va da decorso autorisolvente e benigno all’uso di infiammatori corticosteroidi o alla chirurgia: dipende dall’accumulo di cell RD.
In situazioni di localizzazioni multiple o in organi vitali si può utilizzare la chemioterapia con Vinblastina, Metotrexate, 6-mercaptopurina
Nei pz refrattari a trattamenti si puo usare IFN-alfa, azatioprina, siltuximab

Question 14

Erdheim-Chester-Disease

Answer 14

550 casi in letteratura, malattia grave dell’età adulta che si manifesta con lesioni ossee simmetriche nelle ossa lunga senza coinvolgimento dell’epifisi + lesioni potenzialmente in altre sedi ghiandola pituaria, orbite, retroperitoneo, snc
Frequentemente associata a mutazione del proto-oncogene BRAF

Question 15

Diagnosi

Answer 15

Bas istologica: troviamo grandi istiociti carichi di lipidi CD68+, CD1a-, S100- e in assenza di granulazioni di Birbeck e di cell Touton-like
DD con LCH e malattia di Rosai-Dorfman, vasculite granulomatosa di Wagner, scelsi multipla-morbo di Pages-neurosarcoidosi-amiloidosi, disordini metabolici come la M di Gaucher- mucopolisaccaridosi, infezione da micobatteri

Question 16

Trattamento

Answer 16

Prima linea: IFN-alfa e pergolato; corticosteroidi come sintomatici
I pz non risponsivi useranno imatinib, anakinra e vemurafenib (inibitori di BRAF);
In generale prognosi scarsa, migliore se non coinvolgimento del snc, ma a 5 anni sopravvivenza comunque al 68%

Question 17

Mastocitosi

Answer 17

Malattia rara, prevalenza 1/60.000 abitanti, legata all’accumulo di mast-cells neoplastiche in uno o + organi.

La mutazione TD816V del gene c-KIT è presente in circa l’80% dei pz; nel 20% altre mutazioni

Question 18

Istologia

Answer 18

Mast-cellule e infiltrato in mastocitosi con atipie cellulari; presenza granuli soggetti a metacromasia: se colorati con blu di Toludina cambia la lunghezza d’onda della luce e il blu diventa rosso-violetto

Question 19

Diverse forme

Answer 19

Cutanea: prognosi migliore e decorso benigno, ++ età pediatrica e spesso risolta in pubertà; 3 varianti: maculo-papulosa, cutanea diffusa, mastocitoma cutaneo.
Sistemica: 5 varianti con implicazioni prognostiche-terapeutiche molto diverse: indolente, smouldering,aggressiva (5%), associata ad altra neoplasia ematologica (++ patologie mieloidi), leucemia mast-cellulare
Sarcoma: raro, lesione localizzata unifocale che distrugge i tessuti circostanti senza coinvolgimento sistemico.

Question 20

Clinica

Answer 20

Sintomi legati al rilascio di mediatori chimici: prurito, eritema, ponfi
Sintomi GI: diarrea, crampi, ulcere, emorragie
Sintomi ossei: osteopenia, osteoporosi, osteosclerosi
Reazioni anafilattiche 50%
Reazione a stimoli fisici massive: variazioni repentine di temperatura legate alla degranulazione dei mastociti

Question 21

Diagnosi

Answer 21

Basata su istologia e immunoistochimica; vengono identificati aggregati CD117 + con espressione aberrante di CD25 e triptasi +;
Citomorfologia: atipie cellulare con nuclei rotondi, mastociti a fuso e cromatina immatura
Immunofenotipo: + x CD45, CD117, -CD34, espressione aberrante CD25 e CD2.
Triptasi sierica> 11,4 ng/mL
WHO2016: x diagnosi o 1 criterio maggiore+ minore o 3 minori

Question 22

Criteri

Answer 22

Maggiore: infiltrati multifocali (>15 mastociti x aggregato nel MO)
Minori: concentrazioni sierica di triptasi >20ng/mL, dimostrazione in organi extacutanei di mast-cellule con morfologia atipica in più del 25% dei mastociti, co espressione di CD25 e CD2, mutazione del gene kit espone 816

Question 23

Riscontri B

Answer 23

Massiccia infiltrazione di mastociti alla biopsia ossea>30% e triptasi sierica >200ng/ml
Segni di displasia o mieloproliferative in altre linee cell in assenza di criteri diagnostici di neoplasia ematologia associata che si presenta con conteggi cellulari normali o poco alterati
Epatomegalia in assenza di alterazioni della funzionalità epatica, splenomegalia palpabile senza ipersplenismo e/o linfoadenomegalie palpabili o visibili radiologicamente

Question 24

Riscontri C (necessario trattamento con necessità di citoriduzione)

Answer 24

Alterata funzione midollare da infiltrazione neoplastica delle mast-cellule, documentata da 1 o + citopenie
Epatomegalia palpabile con alterazione delle funzionalità epatiche, presenza di ascite e/o ipertensione portale
Coinvolgimento scheletrico con ampie zone di osteolisi o fratture spontanee patologiche
Splenomegalia palpabile con ipersplenismo
Malassorbimento con calo ponderale da infiltrazione GI mastocitaria

Question 25

Classificazione mastocitosi sistemica

Answer 25

Indolente: assenti C e max 2 B
Smouldering: assenti C, almeno 2 B
Aggressivi: 1 o + C
Associata ad altra neoplasia ematologica: criteri di MS associati a criteri diagnostici di un’altra neopl ematologiche
Leucemia mast cellulare: presenza allo striscio midollare di almeno 20% di mast cells

Question 26

Trattamento correlato alla forma clinica obv

Answer 26

Sintomatico: x le forme cutanee antistaminici anti H1 x prurito e flushing, anti h2 o PPi x pz con interessamento gastro intestinale
Immunoterapia specifica: a x i pz con reazioni sistemiche al veleno d’imenotteri
Fototerapia: x pz resistenti ad antistaminici
Vitamina D, ca, bifosfonati x complicanze ossee
Terapia citoriduttiva in leucemia mastocitaria, forma aggressiva e smouldering in progressione