Emopatie Rare Flashcards
Epidemiologia
Il 48% delle neoplasie ematologiche è rappresentato da malattie rare (l’80% è su base genetica, il 20% forme acquisite)
Emopatie rare
Istiocitosi a cellule di Langerhans (LCH)
Malattia di Rosai-Dorfman
Malattia di erdheim-chester
Mastocitosi
Eosinofilie (neoplasie mieloproliferative Philadelphia neg)
Istiocitosi a cellule di Langerhans
Cellule dendritiche coinvolte nella presentazione dell’antigene e in alcuni aspetti regolatori del SI; sono abbastanza ubiquitarie, ma +++ nella cute, linfonodi, milza, polmoni, fegato e midollo osseo.
Abbiamo una proliferazione afinalistica di elementi immaturi con formazione di granulomi.
Epidemiologia
Prevalenza 1:50.000-200.000
Incidenza 5-8casi xMln bambini
Patologia caratteristica dell’infanzia, in genere diagnostica nei primi 3 anni di vita
Localizzazione granulomi
80% a livello osseo (si fa DD con sarcoma di Ewing, osteosarcime, altre lesioni benigne/maligne, osteomieliti)
20% danno d’organo con relativa sintomatologia:
-polmonare: insuff respiratoria, suscettibilità ad infezione x danno delle strutture vascolari/broncio alveolari
-midollo osseo: pancitopenia, infezioni, sanguinamento, e anemia x sovvertimento del tessuto emopoietico nel MO
-livello ghiandolare: ghiandola pituaria o tiroide, insufficienza ghiandolare
La presentazione adulta è +++ polmonare
Diagnosi
Basata su biopsia della lesione con identificazione di queste cellule a livello strutturale ( cell CD1a o Lan-ge-rin CD207positive) e/o identificando a livello ultrastrutturale i granuli di Bir-beck a forma di racchetta.
È importante poi cercare mutazioneBRAFV600E o altre mutazioni RAS-RAF-MEK-ERK
Prognosi
È buona nei pz con età>2 anni con malattia limitata a pelle, linfonodi ed ossa
Morbilità e mortalità sono molto aumentate nei pz con età <2 anni con coinvolgimento multisistemico.
Trattamento
Terapia di supporto specifica come terapia ormonale sostitutiva nei casi di localizzazione ghiandolare
Chemio se coinvolgimento multisistemico e/o multifocale del singolo sistema
Se c’è una les localizzata si può scegliere chirurgia, iniezione di corticosteroidi, o rara radioterapia
Pz resistenti alla terapia possono essere trattati con trapianto di cell staminali
Pz resistenti al trattamento e mutazione BRAFV600E trattati con inibitori di RAS-RAF-MEK-ERK
Malattia di rosai-dorfman (istiocitosi del seno con massiva linfoadenopatia)
Forma rara di istiocitosi a proliferazione di cell non Langerhans (nei seni linfonodali e dei vasi linfatici di organi interni)
Eziologia sconosciuta: in base a stimoli infiammatori/immunologici i monociti migrano nei seni linfonodali x la presentazione dell’antigene e vanno in blocco differenziativo con conseguente accumulo. Sono cellule incapaci di presentare l’antigene ai linfociti CD4+
Epidemiologia
Età mediana 20 a, prevalenza 1:200.000 (+++ etnie africane), M/F=6/4
In 1/3 dei pz abbiamo mutazioni, reciprocamente esclusive, di NRAS, KRAS, MAP2K1, ARAF.
Clinica
Manifestazione + comune linfoadenopatie massi e non dolenti (+++ sede laterocervicale bilaterale) in circa il 90% dei pz all’esordio; altre localizzazioni meno frequenti sono cute, snc, midollo osseo
Diagnosi
Istologia e immunoistologia (S100+, CD1a e CD207 -)
Bisogna fare DD con tutti i disordini autoimmuni e neoplasie che si presentano con lesioni simil reattive
Terapia
Mirata x pz localizzazione e sintomatologia.
Si va da decorso autorisolvente e benigno all’uso di infiammatori corticosteroidi o alla chirurgia: dipende dall’accumulo di cell RD.
In situazioni di localizzazioni multiple o in organi vitali si può utilizzare la chemioterapia con Vinblastina, Metotrexate, 6-mercaptopurina
Nei pz refrattari a trattamenti si puo usare IFN-alfa, azatioprina, siltuximab
Erdheim-Chester-Disease
550 casi in letteratura, malattia grave dell’età adulta che si manifesta con lesioni ossee simmetriche nelle ossa lunga senza coinvolgimento dell’epifisi + lesioni potenzialmente in altre sedi ghiandola pituaria, orbite, retroperitoneo, snc
Frequentemente associata a mutazione del proto-oncogene BRAF
Diagnosi
Bas istologica: troviamo grandi istiociti carichi di lipidi CD68+, CD1a-, S100- e in assenza di granulazioni di Birbeck e di cell Touton-like
DD con LCH e malattia di Rosai-Dorfman, vasculite granulomatosa di Wagner, scelsi multipla-morbo di Pages-neurosarcoidosi-amiloidosi, disordini metabolici come la M di Gaucher- mucopolisaccaridosi, infezione da micobatteri
Trattamento
Prima linea: IFN-alfa e pergolato; corticosteroidi come sintomatici
I pz non risponsivi useranno imatinib, anakinra e vemurafenib (inibitori di BRAF);
In generale prognosi scarsa, migliore se non coinvolgimento del snc, ma a 5 anni sopravvivenza comunque al 68%
Mastocitosi
Malattia rara, prevalenza 1/60.000 abitanti, legata all’accumulo di mast-cells neoplastiche in uno o + organi.
La mutazione TD816V del gene c-KIT è presente in circa l’80% dei pz; nel 20% altre mutazioni
Istologia
Mast-cellule e infiltrato in mastocitosi con atipie cellulari; presenza granuli soggetti a metacromasia: se colorati con blu di Toludina cambia la lunghezza d’onda della luce e il blu diventa rosso-violetto
Diverse forme
Cutanea: prognosi migliore e decorso benigno, ++ età pediatrica e spesso risolta in pubertà; 3 varianti: maculo-papulosa, cutanea diffusa, mastocitoma cutaneo.
Sistemica: 5 varianti con implicazioni prognostiche-terapeutiche molto diverse: indolente, smouldering,aggressiva (5%), associata ad altra neoplasia ematologica (++ patologie mieloidi), leucemia mast-cellulare
Sarcoma: raro, lesione localizzata unifocale che distrugge i tessuti circostanti senza coinvolgimento sistemico.
Clinica
Sintomi legati al rilascio di mediatori chimici: prurito, eritema, ponfi
Sintomi GI: diarrea, crampi, ulcere, emorragie
Sintomi ossei: osteopenia, osteoporosi, osteosclerosi
Reazioni anafilattiche 50%
Reazione a stimoli fisici massive: variazioni repentine di temperatura legate alla degranulazione dei mastociti
Diagnosi
Basata su istologia e immunoistochimica; vengono identificati aggregati CD117 + con espressione aberrante di CD25 e triptasi +;
Citomorfologia: atipie cellulare con nuclei rotondi, mastociti a fuso e cromatina immatura
Immunofenotipo: + x CD45, CD117, -CD34, espressione aberrante CD25 e CD2.
Triptasi sierica> 11,4 ng/mL
WHO2016: x diagnosi o 1 criterio maggiore+ minore o 3 minori
Criteri
Maggiore: infiltrati multifocali (>15 mastociti x aggregato nel MO)
Minori: concentrazioni sierica di triptasi >20ng/mL, dimostrazione in organi extacutanei di mast-cellule con morfologia atipica in più del 25% dei mastociti, co espressione di CD25 e CD2, mutazione del gene kit espone 816
Riscontri B
Massiccia infiltrazione di mastociti alla biopsia ossea>30% e triptasi sierica >200ng/ml
Segni di displasia o mieloproliferative in altre linee cell in assenza di criteri diagnostici di neoplasia ematologia associata che si presenta con conteggi cellulari normali o poco alterati
Epatomegalia in assenza di alterazioni della funzionalità epatica, splenomegalia palpabile senza ipersplenismo e/o linfoadenomegalie palpabili o visibili radiologicamente
Riscontri C (necessario trattamento con necessità di citoriduzione)
Alterata funzione midollare da infiltrazione neoplastica delle mast-cellule, documentata da 1 o + citopenie
Epatomegalia palpabile con alterazione delle funzionalità epatiche, presenza di ascite e/o ipertensione portale
Coinvolgimento scheletrico con ampie zone di osteolisi o fratture spontanee patologiche
Splenomegalia palpabile con ipersplenismo
Malassorbimento con calo ponderale da infiltrazione GI mastocitaria
Classificazione mastocitosi sistemica
Indolente: assenti C e max 2 B
Smouldering: assenti C, almeno 2 B
Aggressivi: 1 o + C
Associata ad altra neoplasia ematologica: criteri di MS associati a criteri diagnostici di un’altra neopl ematologiche
Leucemia mast cellulare: presenza allo striscio midollare di almeno 20% di mast cells
Trattamento correlato alla forma clinica obv
Sintomatico: x le forme cutanee antistaminici anti H1 x prurito e flushing, anti h2 o PPi x pz con interessamento gastro intestinale
Immunoterapia specifica: a x i pz con reazioni sistemiche al veleno d’imenotteri
Fototerapia: x pz resistenti ad antistaminici
Vitamina D, ca, bifosfonati x complicanze ossee
Terapia citoriduttiva in leucemia mastocitaria, forma aggressiva e smouldering in progressione
