Aplasia Midollare Flashcards
Definizione
Insufficienza midollare con pancitopenia periferica associata ad ipocellularità o mancanza totale di midollo in assenza di infiltrato abnorme o aumento delle fibre reticoliniche
Incidenza
2mln/anno con 100-150 nuovi casi x anno; incidenza maggiore Asia risp Europa
M=f
Picco eta adolescenziale e un altro in eta adulta anziana
Eziologia
Generalmente idiopatica, non ha eziopatogenesi certa;
Alcune forme nesso con infezioni virali, difficile da stabilire: post epatitica non-a non-b e non-c
+ forme post farmaco:
Cloramfenicolo: antibiotico con spiccat mielotossicità usato x tifo (oggi solo x peparazioni topiche, mai os o ev)
Sulfonamidi
Sali d’oro (non + usata, era x affezioni reumatologiche)
Penicillamina
Nsaid antinfiammatori non steroidei
Ticlopidina antiaggregante non + usato xché dava agranulocitosi
Cause rare
Gravidanza, tbc, anoressia e Gvhd trasfusionale
Classificazione in base ad eziologia
Prevedibili
Congenite
Maligne (rare)
Forme prevedibili
Aplasia midollare non indiopatica ma secondaria a radiazioni e chemioterapia
Forme congenite
+++anemia di fanconi
+ rare discheratosi congenita e sindrome di Shwachmann-diamond
Maligne
Aplasia causa da infiltrazione massicciai midollare: leucemia acuta linfoblastica del bambino
Sintomi
Anemia, piastrinopenia e neutropenia
L’esame obiettivo è negativo: no ingrandimento milza/fegato, no linfoadenopatia
È positivo x le complicanze:
Sintomi clsssici anemica
Ecchimosi, petecchie (lesioni piccole che fondendosi danno petecchie che non scompaiono con la digitopressione) epistassi; le petecchie evolvono in ecchimosi ed ematomi
Porpora
Piccolissime lesioni puntiformi a capocchia di spillo che non scompaiono con digito pressione, ++ arti inferiori e possiamo trovare anche sanguinamento tipo mucoso
DD sanguinamento piastrinico o plasmatico
Sanguinamento piastrino: mucose tipicamente coinvolte come petecchie o bolle emorragiche, spesso con sanguinamento delle gengive.
DD con altre malattie
Ci dobbiamo accertare che ci sia ipocellularità non da leucemia acuta oligoblastica, no sindrome mielodisplastica, no mielofibrosi primitiva, no emoglobinuiria parossistica notturna.
Diagnosi
Emocromo con formula Conta reticolociti (bassi obv) LDH, creatinina uricemia e transaminasi Esami della coagulazione normali Dosaggio vitamina b12 e folati (MCV ci puo indirizzare, è anemia megaloblstica >120fL) Sierologia x epatite Parvovirus19 (tropismo x midollo osseo) Pattern autoimmunita
Aspirato midollare
Necessario x completare diagnosi (creste iliache posteriori) x valutare morfologia, citochimica, immunofenotipo e esame citogenetico
Vedrò ampie zone con cellularità assente, regioni vacuolate sostituite da tess adiposo con cellularità estremamente ridotta
Anomalie cromosomiche
X definizione assenti (sono proprie delle sindromi mielodisplastiche o delle leucemie acute)
In realtà in 4-11% le presenta ma non riesce a pigliare x assenza mitosi, l’aspirato midollare è puntio sicca. L’esame deve essere rispetto in varie fasi di malatti
Criteri diagnostici
Hb<10g/dl Conta piastrinica< 50.000 Neutrofili meno di 1500 \+ criteri che testimoniano gravità: Anemia aplastica severa: la cellularità del midollo è minore del 25% della normale popolazione o intorno al 50%, ma meno di 30% cell emopoietiche residue (QUESTO SI FA SU BIOPSIA, NO SU ASPIRATO) Ci devono essre due tra: Neutrofili meno di 500 Reticolociti meno di 1% Piastrine meno di 20.000
Patogenesi forma idiopatica
Deficit cell staminale, con abnorme regolazione dei fattori solubili o cellular, deficit del microambiente e soppressione dell’emopoiei da parte de linfociti t attivati
Confini sfumati con
Sindromi mielodisplastiche e leucemia mieloidi acute, + anemie congenite
Confini indistinti con emoglobinuria parossistica notturna o leucemia a cell granulari
Modello + riconosciuto
Origine autoimmune: perdita di tolleranza verso antigeni self, attacco da parte di cell T insieme a apc verso i precursori ematopoietici staminali;
Terapia
Immunosoppressiva (conferma origine autoimmune)
Evoluzione
Uno dei meccanismi con i quali il midollo cerca di mantenersi è mutando; i pz trattati con immunosoppressori il 25-60% sviluppa mielodisplastiche, emoglobinuria parossistica o leucemia acuta (raro): pressione selettiva e stress replicativo causato da ripristino emopoiesi sembrano essre le cause
Anemia di fanconi
Forma congenita e familiare, si manifesta nella 2 decade; si associa ad una serie di alterazioni congenite:
Ipoplasia/assenza pollice, assenza radio. Ipoplasia rene e milza, pigmentazione cutanea macchie caffellatte, microcefalia e ritardo mentale e dello sviluppo sessuale
Set geni anemia fanconi
Almeno 10 geni possono dire questo fenotipo, alcuni confini indistiti con BRCA oncologico, ereditarietà autosomica recessiva
Discheratosi congenita
Molto piu rara, non sono noti i geni, trasmissione autosomica recessiva, predisposizione malattie maligne e complicanze polmonari; la diagnosi si basa su triade classica: Pigmentazione cutanea anormale Distrofia ungueale Leucoplachia mucosa \+++ pediatrica
Sindrome di Shwatchman-diamond
Aplasia midollare associata a deficit pancreas esocrino, disostosi metafisaria e aumentato rischio di leucemia acuta o sindromi mielodisplastiche
Anomalie + tipiche fanconi
Scheletriche 71 Pigmentazione cutanea 64 Bassa statura 63 Microftalmia 38 Anomalie renali e tratto urinario 34 “ genitali maschili 20 Ritardo mentale 16 Anomalie GI 14 “ cardiache 13 Deficit udiviti 11 Snc 8 idrocefalo No anomalie 30%%%%%
Curva sopravvivenza
Se non trattati tasso altissimo di malattie ematologiche ed alto di neoplasie solide in diversi organi (+++ carcinoma a cell squamose); mortalità importante
Alterazione classica fanconi
Vengono meno i sistemi di riparazione del danno: instabilità genomica e l’accumulo di svariate alterazioni genetiche e conseguente aumento incidenza di neoplasia
Test diepossibutano
Valuta le anomale cromosomiche post esposizione: il pz con fanconi non ripara nu cazz quindi sono positive alle alterazioni
Emoglobinuria parossistica notturna (PNH)
Disordine cellula staminale emopoietica, malattia clonale con andamento ciclico
Determinata da aumentata sensibilità del GR al complemento; unica forma acquisita di anemie emolitiche da difetto intracorpuscolare
Clinica pnh
Pz con emoglobinuria al mattino/risveglio (urine Cocacola)
Determinata da emolisi cronica e fenomeni trombotici importanti e in sedi inusuali (+ freq sindrome di BUdd chiari, vene sovraepatiche)
Complemento e PNH
Il complemento è finemente regolato da fattori solubili del plasma o legati a membrane cellulari. Es cd55 e cd59
Anomalia genetica pnh
Mutazione acquisita x cui viene perso in parte o intero il gene PIG-A
Quando penso a pnh?
Emolisi intravasale non spiegata (Coombs -) + storia dei pz di eventi trombotici in sedi non comuni (sovraepatica, splenica, portale, splancnica o derma) e
Mutazione pnh
Di staminale totipotente con deficit di sintesi di tutte le proteine ancorate al GPI; il gpi non viene prodotto e di conseguenza non aderiscono le proteine di superficie: mancano sostante di ancoraggio e di riconoscimento del GR che impedirebbero l’attacco dal complemento. E il gr viene attaccato ed emolizzato
Rischio pnh
Tra le forme di trombofilia acquisita è tra le + pericolose: i fenomi trombotici sono spesso la prima manifestazione e causa più importante di malattia (50% forme non trattate)
Prevalenti le trombosi venose (budd chiari +++), vena porta, mesenteriche, splenica a livello cerebrale seni cavernosi e sagittali.
Trombosi profonde con empolia polmonare + trombosi dermiche-
Meccanismo trombotico pnh
Multi fattoriale: attivazione del complemento interseca con coagulazione; piastrine seppur basse iperattive: vescicole con attività protrombotica etc
Terapia pnh
Trasfusioni (rischio intossicazione FE) Supplemento b9, b12, fe Anticoagulanti Terapia trombotica x acuta Corticosteroidi Terapia androgentica Trapianto raro ECULIZUMAB
