Aplasia Midollare

Question 1

Definizione

Answer 1

Insufficienza midollare con pancitopenia periferica associata ad ipocellularità o mancanza totale di midollo in assenza di infiltrato abnorme o aumento delle fibre reticoliniche

Question 2

Incidenza

Answer 2

2mln/anno con 100-150 nuovi casi x anno; incidenza maggiore Asia risp Europa
M=f
Picco eta adolescenziale e un altro in eta adulta anziana

Question 3

Eziologia

Answer 3

Generalmente idiopatica, non ha eziopatogenesi certa;
Alcune forme nesso con infezioni virali, difficile da stabilire: post epatitica non-a non-b e non-c
+ forme post farmaco:
Cloramfenicolo: antibiotico con spiccat mielotossicità usato x tifo (oggi solo x peparazioni topiche, mai os o ev)
Sulfonamidi
Sali d’oro (non + usata, era x affezioni reumatologiche)
Penicillamina
Nsaid antinfiammatori non steroidei
Ticlopidina antiaggregante non + usato xché dava agranulocitosi

Question 4

Cause rare

Answer 4

Gravidanza, tbc, anoressia e Gvhd trasfusionale

Question 5

Classificazione in base ad eziologia

Answer 5

Prevedibili
Congenite
Maligne (rare)

Question 6

Forme prevedibili

Answer 6

Aplasia midollare non indiopatica ma secondaria a radiazioni e chemioterapia

Question 7

Forme congenite

Answer 7

+++anemia di fanconi

+ rare discheratosi congenita e sindrome di Shwachmann-diamond

Question 8

Maligne

Answer 8

Aplasia causa da infiltrazione massicciai midollare: leucemia acuta linfoblastica del bambino

Question 9

Sintomi

Answer 9

Anemia, piastrinopenia e neutropenia
L’esame obiettivo è negativo: no ingrandimento milza/fegato, no linfoadenopatia
È positivo x le complicanze:
Sintomi clsssici anemica
Ecchimosi, petecchie (lesioni piccole che fondendosi danno petecchie che non scompaiono con la digitopressione) epistassi; le petecchie evolvono in ecchimosi ed ematomi

Question 10

Porpora

Answer 10

Piccolissime lesioni puntiformi a capocchia di spillo che non scompaiono con digito pressione, ++ arti inferiori e possiamo trovare anche sanguinamento tipo mucoso

Question 11

DD sanguinamento piastrinico o plasmatico

Answer 11

Sanguinamento piastrino: mucose tipicamente coinvolte come petecchie o bolle emorragiche, spesso con sanguinamento delle gengive.

Question 12

DD con altre malattie

Answer 12

Ci dobbiamo accertare che ci sia ipocellularità non da leucemia acuta oligoblastica, no sindrome mielodisplastica, no mielofibrosi primitiva, no emoglobinuiria parossistica notturna.

Question 13

Diagnosi

Answer 13

Emocromo con formula 
Conta reticolociti (bassi obv)
LDH, creatinina uricemia e transaminasi 
Esami della coagulazione normali 
Dosaggio vitamina b12 e folati (MCV ci puo indirizzare, è anemia megaloblstica >120fL)
Sierologia x epatite
Parvovirus19 (tropismo x midollo osseo)
Pattern autoimmunita

Question 14

Aspirato midollare

Answer 14

Necessario x completare diagnosi (creste iliache posteriori) x valutare morfologia, citochimica, immunofenotipo e esame citogenetico
Vedrò ampie zone con cellularità assente, regioni vacuolate sostituite da tess adiposo con cellularità estremamente ridotta

Question 15

Anomalie cromosomiche

Answer 15

X definizione assenti (sono proprie delle sindromi mielodisplastiche o delle leucemie acute)
In realtà in 4-11% le presenta ma non riesce a pigliare x assenza mitosi, l’aspirato midollare è puntio sicca. L’esame deve essere rispetto in varie fasi di malatti

Question 16

Criteri diagnostici

Answer 16

Hb<10g/dl
Conta piastrinica< 50.000
Neutrofili meno di 1500
\+ criteri che testimoniano gravità:
Anemia aplastica severa: la cellularità del midollo è minore del 25% della normale popolazione o intorno al 50%, ma meno di 30% cell emopoietiche residue (QUESTO SI FA SU BIOPSIA, NO SU ASPIRATO)
Ci devono essre due tra:
Neutrofili meno di 500
Reticolociti meno di 1%
Piastrine meno di 20.000

Question 17

Patogenesi forma idiopatica

Answer 17

Deficit cell staminale, con abnorme regolazione dei fattori solubili o cellular, deficit del microambiente e soppressione dell’emopoiei da parte de linfociti t attivati

Question 18

Confini sfumati con

Answer 18

Sindromi mielodisplastiche e leucemia mieloidi acute, + anemie congenite
Confini indistinti con emoglobinuria parossistica notturna o leucemia a cell granulari

Question 19

Modello + riconosciuto

Answer 19

Origine autoimmune: perdita di tolleranza verso antigeni self, attacco da parte di cell T insieme a apc verso i precursori ematopoietici staminali;

Question 20

Terapia

Answer 20

Immunosoppressiva (conferma origine autoimmune)

Question 21

Evoluzione

Answer 21

Uno dei meccanismi con i quali il midollo cerca di mantenersi è mutando; i pz trattati con immunosoppressori il 25-60% sviluppa mielodisplastiche, emoglobinuria parossistica o leucemia acuta (raro): pressione selettiva e stress replicativo causato da ripristino emopoiesi sembrano essre le cause

Question 22

Anemia di fanconi

Answer 22

Forma congenita e familiare, si manifesta nella 2 decade; si associa ad una serie di alterazioni congenite:
Ipoplasia/assenza pollice, assenza radio. Ipoplasia rene e milza, pigmentazione cutanea macchie caffellatte, microcefalia e ritardo mentale e dello sviluppo sessuale

Question 23

Set geni anemia fanconi

Answer 23

Almeno 10 geni possono dire questo fenotipo, alcuni confini indistiti con BRCA oncologico, ereditarietà autosomica recessiva

Question 24

Discheratosi congenita

Answer 24

Molto piu rara, non sono noti i geni, trasmissione autosomica recessiva, predisposizione malattie maligne e complicanze polmonari; la diagnosi si basa su triade classica: 
Pigmentazione cutanea anormale
Distrofia ungueale
Leucoplachia mucosa
\+++ pediatrica

Question 25

Sindrome di Shwatchman-diamond

Answer 25

Aplasia midollare associata a deficit pancreas esocrino, disostosi metafisaria e aumentato rischio di leucemia acuta o sindromi mielodisplastiche

Question 26

Anomalie + tipiche fanconi

Answer 26

Scheletriche 71
Pigmentazione cutanea 64
Bassa statura 63
Microftalmia 38
Anomalie renali e tratto urinario 34
“ genitali maschili 20
Ritardo mentale 16
Anomalie GI 14
“ cardiache 13
Deficit udiviti 11
Snc 8 idrocefalo 
No anomalie 30%%%%%

Question 27

Curva sopravvivenza

Answer 27

Se non trattati tasso altissimo di malattie ematologiche ed alto di neoplasie solide in diversi organi (+++ carcinoma a cell squamose); mortalità importante

Question 28

Alterazione classica fanconi

Answer 28

Vengono meno i sistemi di riparazione del danno: instabilità genomica e l’accumulo di svariate alterazioni genetiche e conseguente aumento incidenza di neoplasia

Question 29

Test diepossibutano

Answer 29

Valuta le anomale cromosomiche post esposizione: il pz con fanconi non ripara nu cazz quindi sono positive alle alterazioni

Question 30

Emoglobinuria parossistica notturna (PNH)

Answer 30

Disordine cellula staminale emopoietica, malattia clonale con andamento ciclico
Determinata da aumentata sensibilità del GR al complemento; unica forma acquisita di anemie emolitiche da difetto intracorpuscolare

Question 31

Clinica pnh

Answer 31

Pz con emoglobinuria al mattino/risveglio (urine Cocacola)
Determinata da emolisi cronica e fenomeni trombotici importanti e in sedi inusuali (+ freq sindrome di BUdd chiari, vene sovraepatiche)

Question 32

Complemento e PNH

Answer 32

Il complemento è finemente regolato da fattori solubili del plasma o legati a membrane cellulari. Es cd55 e cd59

Question 33

Anomalia genetica pnh

Answer 33

Mutazione acquisita x cui viene perso in parte o intero il gene PIG-A

Question 34

Quando penso a pnh?

Answer 34

Emolisi intravasale non spiegata (Coombs -) + storia dei pz di eventi trombotici in sedi non comuni (sovraepatica, splenica, portale, splancnica o derma) e

Question 35

Mutazione pnh

Answer 35

Di staminale totipotente con deficit di sintesi di tutte le proteine ancorate al GPI; il gpi non viene prodotto e di conseguenza non aderiscono le proteine di superficie: mancano sostante di ancoraggio e di riconoscimento del GR che impedirebbero l’attacco dal complemento. E il gr viene attaccato ed emolizzato

Question 36

Rischio pnh

Answer 36

Tra le forme di trombofilia acquisita è tra le + pericolose: i fenomi trombotici sono spesso la prima manifestazione e causa più importante di malattia (50% forme non trattate)

Prevalenti le trombosi venose (budd chiari +++), vena porta, mesenteriche, splenica a livello cerebrale seni cavernosi e sagittali.

Trombosi profonde con empolia polmonare + trombosi dermiche-

Question 37

Meccanismo trombotico pnh

Answer 37

Multi fattoriale: attivazione del complemento interseca con coagulazione; piastrine seppur basse iperattive: vescicole con attività protrombotica etc

Question 38

Terapia pnh

Answer 38

Trasfusioni (rischio intossicazione FE)
Supplemento b9, b12, fe
Anticoagulanti
Terapia trombotica x acuta
Corticosteroidi 
Terapia androgentica
Trapianto raro
ECULIZUMAB