Neoplasie Mieloproliferative Flashcards
Policitemia vera
Caratterizzata dalla presenza della mutazione JAK2, JAKV617F (95% dei casi), nell’85% dei casi restanti mutazione espone 12 + rare mutazioni MPL o CARL.
Espansione lineare a carico della serie eritroide: nel sangue periferico abbiamo emoglobina >16.5 g/dL negli uomini o >16 g/dL nelle donne o aumento massa eritroide del 25%
Morfologia midollo e sangue periferico POLICITEMIA VERA
Frustuli stipati, cluster di megacariociti e cellularità molto aumentata con panmielosi e pleiomorfismo dei megacariociti.
Sangue periferico: rari blasti, eritroblasti e cordoncini che sembrano proto platelets
La classificazione odierna richiede
3 criteri maggiori o 2 maggiori e uno minore ( bassi livelli di eritropoietina: in presenza di eritrocito se la eritropoietina è bassa vuol dire che la sintesi è sregolata e autonoma)
Trattamento della policitemia vera
Salassi x mantenere l’ematocrito sotto al 45%, trattamento con aspirina x la trombocitosi
Classificazione prognostica policitemia vera
Pz a basso rischio: meno di 60 anni alla diagnosi, nessuna storia anamnesica di trombosi, inadeguato controllo dei sintomi microvascolari o presenza di sint cv come ipertensione, presenza di leucocitosi. (Possiamo x2 aspirina)
Pz ad alto rischio: >60 anni o anamnesi + x trombosi; dobbiamo aggiungere idrossiurea ed è necessario constatare l’eventuale presenza di trombosi. Se arteriosa x2 aspirina, se venosa anticoagulante sistemico costante.
Pz che possono diventare intolleranti o resistenti all’idrossiurea quindi la terapia di secondo livello è il busulfano o INF alfa pegilato
Mielofibrosi primaria (mutazioni)
65% mutazione JAK2, 5% MPL esone 12 e 20-25% mutazione CARL esone 9.
5-10% tripli negativi
Criteri maggiori x mielofibrosi
Proliferazione megacariocitica e atipica con una presenza di fibrosi midollare di grado 2 o 3
Non devono presentare caratteristiche di altre neoplasie mieloidi
Presenza di mutazioni JAK, MPL e CARL; x i tripli - ci deve comunque essre un altro marcatore clonale o la conferma che non si tratti di mielofibrosi di tipo reattivo.
Fibrosi reattiva quando?
Metastasi tumori solidi nel MO o malattia autoimmune
Prognosi mielofibrosi primitiva (pz fibrotici)
Tripli -: 2-3 anni, la peggiore (dobbiamo confermare eritropoiesi clonale ed escludere fibrosi reattiva)
CARL: 15.9 anni
JAK e MPL: intermedia
Sopravvivenza mediana 6 anni
Il trapianto è l’unica cura e la prima scelta x i pz a rischio
Morfologia
Aspetto fibrotico, anelli del Cabot (fibre del fuso non riassorbite e rimangono all’interno dei GR a testimonianza di eritropoiesi non normale), nuclei a manubrio, corpi del Jolly
Criteri minori (almeno 1 in 2 determinazioni successive)
Presenza dacriociti (focolai extramidollari)
Anemia primitiva (escludere che sia legata ad altre comorbidità)
Presenza leucocitosi superiore a 11mila
Splenomegalia palpabile
LDH aumentato risp ai range
Presenza nel sangue periferico di quadro leucoeritroblastico (granulociti immaturi, eritroblasti nucleati, rari blasti)la fibrosi non xmette completamento processo maturativo
Diagnosi con
O tutti i criteri maggiori e 1 minore o 2 maggiori e 2 minori
Modelli prognostici
MIPSS70: per pz con età inferiore a 70 anni; pz ad alto rischio trapianto allogenico, se non è eleggibile trial sperimentale; pz a rischio intermedio e basso valutare caso x caso se trapianto, trial o trattamento convenzionale (anche wait&watch)
MIPSS70+(sup a 70 anni): 5 livelli molto alto, alto, intermedio, basso, molto basso
GIPSS: applicabile a tutte le età, classi di rischio 4 (alto, interm2,interm1, basso) pz ad alto rischio trapianto o trial se non eleggibile; pz intermedi calcolo trattamento con algoritmo secondo MIPSS70+; basso rischio osservazione
Extra
Mutazioni ad alto rischio ASXL1, SRSF2, EXH2, IDH2, IDH2
Cutoff anemia: 9 uomini e 8 donne x grave
10 uomini e 9 donne x moderata
Pz prefibrotici-criteri maggiori
Proliferazione megacariocitica e atipia senza fibrosi reticolinica superiore al grado 1( perdita network reticolina con diverse intersecazion perivascolari); + profilerazione granulocitica e diminuita eritropoiesi
Non deve rispondere ai criteri di altre neoplasie mieloidi
Presenza di mutazioni JAK, MPL, CARL o triplo neg con la solita trafila.
Prefibrotici-criteri minori
Anemia primitiva LDH elevato Splenomegalia Leucocitosi>11k X la conferma o tutti i maggiori o 3 maggiori e 1 minore
Trattamento
Pz prefibrotici distinguiamo in base a rischio trombotico e di sanguinamento:
- se anamnesi - x entrambi: osservazio e aspirina a basse dosi x pz più rischiosi
- se anemnesi + trombosi: aspirina se arteriosa-anticoagulanti se venosa + citoriduttori (idrossiurea o IFNalfa) se leucocitosi o trombocitosi
- se anamnesi + x sanguinamento: si evita aspirina ed eventualmente solo citoriduttori
Trombocitemia essenziale
Neoplasia mieloproliferativa ++ della linea megacariocitica; nel sangue periferico abbiamo la trombocitosi.
Caratterizzata da epidemiologia di trombosi/emorragia
Morfologia
Gigantismo dei megacariociti, nuclei a cavolfiore x le lobature, polilobulati, sono maturi e li troviamo aumentati nell’aspirato midollare.
Criteri WHO
Modificati nel 2016 i criteri minori e aggiunto il caso dei tripli negativi (conferma marker clonale + esclusione trombocitosi reattiva)
Criteri maggiori
Conteggio piastrine> 450.000 (ripetuto + di una volta e confermato con biopsia midollare: troviamo megacariociti giganti, assenza di alterazioni altre linee e assenza o rara presenza di fibrosi inferiore al grado 1)
No criteri diagnostici di altre neoplasie midollare
JAK, MPL, CARL
Criteri minori trombocitemia essenziale
Triplo neg: con espansione clonale e no trombocitosi reattiva
La diagnosi o con i 4 maggiori o 3 maggiori e uno minore
DD
Importante con mielofibrosi pre fibrotica che ha un precoce quadro di trombocitemia, molto diversi prognosi e trattamento
Algoritmo terapeutico
Rischio molto basso: età min 60 anni, anamnesi neg x trombosi, JAK/MPL non mutati; in assenza di rischio CV wait&watch; se fattori di rischio CV aspirina giornaliera (no se trombocitosi molto elevata o sindrome di VW acquisita)
Rischio basso: no storia trombosi, giovani, mutazione JAK/MPL; in assenza di fatt CV aspirina, se ci sono aumentiamo la dose di aspirina
Rischio intermedio: no storia trombosi, più di 60 anni, non hanno mutazione JAK/MPL; se niente rischio CV aspirina o idrossiurea se citoriduzione; uguale se rischio CV.
Elevato: storia pregressa di trombosi/ più di 60 anni + alterazioni JAK/MPL; se trombosi arteriosa idrossiurea+aspirina, se venosa anticoagulante + idrossiurea;
Eosinofilia (più di 1500 eosinofili)
Primarie: associate a proliferazione clonale cell-T/linfociti, forma idiopatica, leucemia eosinfila cronica o eosinofilia associata a neoplasia mieloide o linfoide (con alterazione molecolare PDGRFA, PDGFRB, FGFR1)
Algoritmo di ipereosinofilia
Definita dalla presenza di alterazione genetica/molecolare correlata all’iter eosinofilia o alla presenza di 4 delle seguenti:
- Displasia neutrofili
- B12 superiore a 1000pg/mL
- Triptasi sierica 12ng/ml
- Presenza di citopenia: anemia o piastrinopenia
- Splenomegalia
- Presenza di mastcells a fuso sopra il 25%
