Neoplasie Mieloproliferative

Question 1

Policitemia vera

Answer 1

Caratterizzata dalla presenza della mutazione JAK2, JAKV617F (95% dei casi), nell’85% dei casi restanti mutazione espone 12 + rare mutazioni MPL o CARL.
Espansione lineare a carico della serie eritroide: nel sangue periferico abbiamo emoglobina >16.5 g/dL negli uomini o >16 g/dL nelle donne o aumento massa eritroide del 25%

Question 2

Morfologia midollo e sangue periferico POLICITEMIA VERA

Answer 2

Frustuli stipati, cluster di megacariociti e cellularità molto aumentata con panmielosi e pleiomorfismo dei megacariociti.

Sangue periferico: rari blasti, eritroblasti e cordoncini che sembrano proto platelets

Question 3

La classificazione odierna richiede

Answer 3

3 criteri maggiori o 2 maggiori e uno minore ( bassi livelli di eritropoietina: in presenza di eritrocito se la eritropoietina è bassa vuol dire che la sintesi è sregolata e autonoma)

Question 4

Trattamento della policitemia vera

Answer 4

Salassi x mantenere l’ematocrito sotto al 45%, trattamento con aspirina x la trombocitosi

Question 5

Classificazione prognostica policitemia vera

Answer 5

Pz a basso rischio: meno di 60 anni alla diagnosi, nessuna storia anamnesica di trombosi, inadeguato controllo dei sintomi microvascolari o presenza di sint cv come ipertensione, presenza di leucocitosi. (Possiamo x2 aspirina)

Pz ad alto rischio: >60 anni o anamnesi + x trombosi; dobbiamo aggiungere idrossiurea ed è necessario constatare l’eventuale presenza di trombosi. Se arteriosa x2 aspirina, se venosa anticoagulante sistemico costante.
Pz che possono diventare intolleranti o resistenti all’idrossiurea quindi la terapia di secondo livello è il busulfano o INF alfa pegilato

Question 6

Mielofibrosi primaria (mutazioni)

Answer 6

65% mutazione JAK2, 5% MPL esone 12 e 20-25% mutazione CARL esone 9.
5-10% tripli negativi

Question 7

Criteri maggiori x mielofibrosi

Answer 7

Proliferazione megacariocitica e atipica con una presenza di fibrosi midollare di grado 2 o 3
Non devono presentare caratteristiche di altre neoplasie mieloidi
Presenza di mutazioni JAK, MPL e CARL; x i tripli - ci deve comunque essre un altro marcatore clonale o la conferma che non si tratti di mielofibrosi di tipo reattivo.

Question 8

Fibrosi reattiva quando?

Answer 8

Metastasi tumori solidi nel MO o malattia autoimmune

Question 9

Prognosi mielofibrosi primitiva (pz fibrotici)

Answer 9

Tripli -: 2-3 anni, la peggiore (dobbiamo confermare eritropoiesi clonale ed escludere fibrosi reattiva)
CARL: 15.9 anni
JAK e MPL: intermedia
Sopravvivenza mediana 6 anni
Il trapianto è l’unica cura e la prima scelta x i pz a rischio

Question 10

Morfologia

Answer 10

Aspetto fibrotico, anelli del Cabot (fibre del fuso non riassorbite e rimangono all’interno dei GR a testimonianza di eritropoiesi non normale), nuclei a manubrio, corpi del Jolly

Question 11

Criteri minori (almeno 1 in 2 determinazioni successive)

Answer 11

Presenza dacriociti (focolai extramidollari)
Anemia primitiva (escludere che sia legata ad altre comorbidità)
Presenza leucocitosi superiore a 11mila
Splenomegalia palpabile
LDH aumentato risp ai range
Presenza nel sangue periferico di quadro leucoeritroblastico (granulociti immaturi, eritroblasti nucleati, rari blasti)la fibrosi non xmette completamento processo maturativo

Question 12

Diagnosi con

Answer 12

O tutti i criteri maggiori e 1 minore o 2 maggiori e 2 minori

Question 13

Modelli prognostici

Answer 13

MIPSS70: per pz con età inferiore a 70 anni; pz ad alto rischio trapianto allogenico, se non è eleggibile trial sperimentale; pz a rischio intermedio e basso valutare caso x caso se trapianto, trial o trattamento convenzionale (anche wait&watch)

MIPSS70+(sup a 70 anni): 5 livelli molto alto, alto, intermedio, basso, molto basso

GIPSS: applicabile a tutte le età, classi di rischio 4 (alto, interm2,interm1, basso) pz ad alto rischio trapianto o trial se non eleggibile; pz intermedi calcolo trattamento con algoritmo secondo MIPSS70+; basso rischio osservazione

Question 14

Extra

Answer 14

Mutazioni ad alto rischio ASXL1, SRSF2, EXH2, IDH2, IDH2

Cutoff anemia: 9 uomini e 8 donne x grave
10 uomini e 9 donne x moderata

Question 15

Pz prefibrotici-criteri maggiori

Answer 15

Proliferazione megacariocitica e atipia senza fibrosi reticolinica superiore al grado 1( perdita network reticolina con diverse intersecazion perivascolari); + profilerazione granulocitica e diminuita eritropoiesi
Non deve rispondere ai criteri di altre neoplasie mieloidi
Presenza di mutazioni JAK, MPL, CARL o triplo neg con la solita trafila.

Question 16

Prefibrotici-criteri minori

Answer 16

Anemia primitiva
LDH elevato
Splenomegalia
Leucocitosi>11k
X la conferma o tutti i maggiori o 3 maggiori e 1 minore

Question 17

Trattamento

Answer 17

Pz prefibrotici distinguiamo in base a rischio trombotico e di sanguinamento:

• se anamnesi - x entrambi: osservazio e aspirina a basse dosi x pz più rischiosi
• se anemnesi + trombosi: aspirina se arteriosa-anticoagulanti se venosa + citoriduttori (idrossiurea o IFNalfa) se leucocitosi o trombocitosi
• se anamnesi + x sanguinamento: si evita aspirina ed eventualmente solo citoriduttori

Question 18

Trombocitemia essenziale

Answer 18

Neoplasia mieloproliferativa ++ della linea megacariocitica; nel sangue periferico abbiamo la trombocitosi.
Caratterizzata da epidemiologia di trombosi/emorragia

Question 19

Morfologia

Answer 19

Gigantismo dei megacariociti, nuclei a cavolfiore x le lobature, polilobulati, sono maturi e li troviamo aumentati nell’aspirato midollare.

Question 20

Criteri WHO

Answer 20

Modificati nel 2016 i criteri minori e aggiunto il caso dei tripli negativi (conferma marker clonale + esclusione trombocitosi reattiva)

Question 21

Criteri maggiori

Answer 21

Conteggio piastrine> 450.000 (ripetuto + di una volta e confermato con biopsia midollare: troviamo megacariociti giganti, assenza di alterazioni altre linee e assenza o rara presenza di fibrosi inferiore al grado 1)
No criteri diagnostici di altre neoplasie midollare
JAK, MPL, CARL

Question 22

Criteri minori trombocitemia essenziale

Answer 22

Triplo neg: con espansione clonale e no trombocitosi reattiva
La diagnosi o con i 4 maggiori o 3 maggiori e uno minore

Question 23

DD

Answer 23

Importante con mielofibrosi pre fibrotica che ha un precoce quadro di trombocitemia, molto diversi prognosi e trattamento

Question 24

Algoritmo terapeutico

Answer 24

Rischio molto basso: età min 60 anni, anamnesi neg x trombosi, JAK/MPL non mutati; in assenza di rischio CV wait&watch; se fattori di rischio CV aspirina giornaliera (no se trombocitosi molto elevata o sindrome di VW acquisita)

Rischio basso: no storia trombosi, giovani, mutazione JAK/MPL; in assenza di fatt CV aspirina, se ci sono aumentiamo la dose di aspirina

Rischio intermedio: no storia trombosi, più di 60 anni, non hanno mutazione JAK/MPL; se niente rischio CV aspirina o idrossiurea se citoriduzione; uguale se rischio CV.

Elevato: storia pregressa di trombosi/ più di 60 anni + alterazioni JAK/MPL; se trombosi arteriosa idrossiurea+aspirina, se venosa anticoagulante + idrossiurea;

Question 25

Eosinofilia (più di 1500 eosinofili)

Answer 25

Primarie: associate a proliferazione clonale cell-T/linfociti, forma idiopatica, leucemia eosinfila cronica o eosinofilia associata a neoplasia mieloide o linfoide (con alterazione molecolare PDGRFA, PDGFRB, FGFR1)

Question 26

Algoritmo di ipereosinofilia

Answer 26

Definita dalla presenza di alterazione genetica/molecolare correlata all’iter eosinofilia o alla presenza di 4 delle seguenti:

• Displasia neutrofili
• B12 superiore a 1000pg/mL
• Triptasi sierica 12ng/ml
• Presenza di citopenia: anemia o piastrinopenia
• Splenomegalia
• Presenza di mastcells a fuso sopra il 25%