Neoplasie Mieloidi Flashcards
Principi della classificazione
È un consenso basato su:
Morfologia (microscopio ottico), citochimica (coloraz specifiche in lab), immunofenotipo (importante x distinguere cell mieloide da cell linfoide), genetica (due geni x sottogruppi classificativi: delezione braccio lungo cromosoma q 5q- che correla con sindrome mielodisplastica che se trattata correttamente ha buona prognosi; e gene LSF3 D1 che correla con immagine morfologica di sideroblasti ad anello) e infine clinica
Termine mieloide
Si riferisce soltanto alla componente ematopoietica che dà origine ai globuli rossi (serie eritroide), piastrine (serie megacariocitica), granulati (serie granulocitica e monocitica) e le mast cells.
Cut-off morfologico di % di blasti
In una qualunque neoplasia ematologica se si ha il 20% di blasti o più nel sangue periferico o midollo osseo= leucemia acuta.
Utile anche x follow up remissione o relapse
In fase diagnostica (regole quantitative)
Differenziale su sangue periferico almeno su 200 cellule e poi morfologia cellule
L’aspirato midollare, mielogramma, almeno su 500 cell nucleare; nell’aspirato mid gli strisci si DEVONO fare con il primo 0.5 o 1 mL che si aspira.
Regole qualitative
Riferimento a quali cellule si mettono nel report: es megacariociti non sono inseriti nel report del mielogramma xché cell a bassa freq nel midollo osseo.
X il mielogramma: blasti, pro monociti,promielo, mielo, metamielo, bind e segmented etc; si mette tutta la filiera maturativa
Si mettono invece (x % blasti): mieloblasti, monoblasti e megacarioblasti
In generale gli aspirati midollari variano:
Variabilità biologica, se striscio la quantità sbagliata, se c’è fibrosi etc
Altre tecniche x % blasti in assenza di materiale idoneo con aspirato
Immunoistochimica: Ab monoclonali anti CD34; ma non c’è identità di conta (non tutti i blasti morfologicamente identificabili sono CD34 e non tutte le cellule CD34 sono morfologicamente blasti)
Citofluorimetria: solo se aspirato midollare non ha dato materiale appropriato
Classificazione sottogruppi delle neoplasie mieloidi
Neoplasia mieloproliferative Sindromi mielodisplastiche Sindromi dismieloproliferative (MDS) Leucemie acute mieloidi Gruppo con blasti sia della linea mieloide che linfoide
Gruppo con blasti mieloidi e linfoide
Es pz con elevata eosinofilia periferica con più di 1500 eosinofili in assenza di allergia o infezioni parassitarie che hanno anche blasti elevati; andiamo a cercare alterazione molecolare del gene Plateled derivated growth factor A o B o FGFR1.
Se escludiamo tutte le possibile cause di eosinofilia= leucemia acuta
Neoplasie mieloproliferative
Cellularità aumentata, % di blasti <10%, maturazione conservata, si segue filiera maturativa mieloide, morfologia +- normale, numero di elementi mieloidi aumentato in periferia, emopoiesi efficace, midollo e sangue periferico ricchi; associate a spleno/epatomegalia
Sindromi mielodisplastiche
Midollo aumentato (no 10% che esordisce con fibrosi), blasti <20%, maturazione conservata, ma morfologia displastica (uno-bi-trilineare), nel sangue periferico ci possono essere citopenie, rara organomegalia; emopoiesi inefficace
Neoplasie dismieloproliferative MDS
Connessione tra i due quadri pretendenti; cellularità è aumentata, i blasti <20%, la maturazione aumentata, una o più linee dispalstiche, emopoiesi normalmente efficace, normalmente aumento GB
Leucemia mieloide acuta
Un 10% esordisce con fibrosi, cellularità aumentata, blasti >20%, maturazione minima xché il clone si espande solo fino ad un certo livello, displasia di una o due linee, l’emopoiesi può essere efficace o meno; normalmente esordio con anemia e piastrinopenia e non c’è organomegalia.
Si espande e invade più rapidamente
Neoplasie mieloproliferative (definizione)
Disordini emopoietici clonali in cui c’è la profilerazione di una o più delle linee mieloidi; la cellularità è aumentata nel midollo e l’emopoiesi è efficace; la maggior parte di queste forme si accoscia ad alterazioni clonali di geni x le protein chinasi.
Distinte in due gruppi:
Leucemia mieloide cronica (BCR-ABL1 positiva)
BCR-ABL negative: leucemia cronica a neutrofili, policitemia vera, mielofibrisi primitiva, trombocitopenia essenziale e leucemia a eosinofili cronica NOS (non altrimenti specificata)
Leucemia mieloide cronica
Pz con traslocazione BCR-ABL1 (da cromosoma 9 a 21)
Criteri diagnostici all’esordio: leucocitosi neutrofila con più di 12.000 fino a 100.000 con due picchi di neutrofili e mielociti perchè è una maturazione così accelerata che salta i meta mielociti, no displasia, blasti <2%, basofilia, monociti sotto i 1000.
Aspirato midollare leucemia mieloide cronica
Cellularità aumentata, con aumento basofili, blasti <5% nella fase cronica, riduzione comparto eritroide, megacariociti piccoli “nani”.
Eziologia
Giustapposizione x traslocazione dei due geni: uno che dovrebbe indurre apoptosi e uno che dovrebbe produrre stop proliferazione (modula le proteinchinasi x la fosforilazione); la giustapposizione li blocca entrambi e ne risulta iperplasia, iperproduzione con acidosi sangue periferico, basofilia, midollo ricchissimo, cell morfologicamente riconoscibili.
Clinica
Trattamento con Ab monoclonale; oggi la vediamo nei pz non trattati.
La storia naturale della patologia in fase accelerata è il clone che si espande perde la capacita di maturare e quindi aumento progressivo GB, trombocitosi, splenomegalia (se persiste post chemio=focolai leucogeneci resistenti)
I criteri x pass da fase accelerata a crisi blastica: aumento basofili e mieloblasti superiore al 10%;
Crisi blastica
Incapacità di diffenziarsi, blasti >20%, monomorfisimo blasti
Leucemia cronica a neutrofili
Marker diagnostico mutazione gene CSF3R; + altri criteri diagnostici sono: % di blasti <5%, all’esordio un valore >25mila bianchi di cui almeno 80% sono neutrofili o banda che presentano un nucleo non ancora lobulato
200 casi riportati
Clinica: epatosplenomegalia e neutrofilia a livello midollare; in associazione a mutazione CSF3R può presentarsi l’alterazione del gene ASXL1 che peggiore notevolmente la prognosi delle neoplasie ematologiche
Terapia: non ne esiste una standard, può essere trattata con citoriduttivi (idrossiurea) o altri agenti chemioterapici (Interferone); la guarigione si può avere solo con trapianto allogenico staminale
Policitemia vera
Mutazioni gene della TK, alterazione di JAK2 in posizione V617 o a livello dell’esone 12; profilferazione trilineare, per cui nel sangue periferico livelli elevati di emoglobina, piastrine e GB.
Mielofibrosi primaria
Alterazione JAK2 V617F, ma manifestazione opposta: fibrosi che danneggia il parenchima midollare e nel sangue periferico riscontro di precursori come eritroblasti, pezzi megacariociti; a causa della fibrosi si attivano zone emopoietiche extramidollari con formazione di emazie dette dacriociti (a goccia)
Trombocitemia essenziale
Megacariociti dismorfici, giganti; le piastrine sono in rapporto 1:1 con i GR nel sangue periferico (dovrebbero essere 100.000 contro Mln di GR)
Coinvolgimento geni JAK2 V617F e MPL W151 L/K
Mastocitosi (in realtà sottratte a questo gruppo)
Quadro complesso che raggruppa non solo la mastocitosi ematologica, ma tute le forme cutanee ed organiche. Presenza mast cells e alterazione gene KIT D816V
Neoplasie dismieloproliferative
La forma più diffusa mielomonocitica cronica che si presenta in due forme:
Senza splenomegalia, con displasia e citosi ridotta (<10.000 bianchi)/simile a mielodisplastiche
Con splenomegalia e bianchi aumentati (>12.000)/ mieloproliferazione
Diagnosi x invasione/infiltrazione monocitaria
Proliferazioni monocitaria
È monocitosi assoluta se uguale o superiore a 1000 e/o con i monociti che rappresentano il 10% dei GB nel midollo osseo
Anomalie genetiche
Non c’è un’alterazione specifica; l’associazione più frequente è con i cromosomi ematologici con trisomia 8, delezione del 7 o altrazioni strutturali del 12p.
Il 40% presenta mutazioni puntiformi RAS
+ geni TET2, ASXL1, SRSF2 sono geni molto coinvolti della cancerogenesi sia ematopoietica che di altre malattie.
DD
Con leucemie acute e sindromi mielodisplastiche associate a monocitosi reattiva
Forma Juvenile (di leucemia mielomonocitica cronica)
Forma clonale neonatale, molto aggressiva nella prima infanzia.
Bambini nascono con eccessiva proliferazione della serie granulomonocitaria e x questo viene inclusa nelle forma dismieloproliferative.
Circa il 90% ha alterazioni genetica come CBL, KRAS, NRAS, +++ NF1 (gene della neurofibromatosi infantile)
Criteri diagnostici x forma Juvenile
Tutti e 4 i criteri necessari:
Monocitosi nel sangue periferico (+ di 1000)
I blasti devono essere meno del 20%
Splenomegalia
Non ci deve essere il cromosoma Philadelphia (il riarrangiamento BCR/ABL1 identifica la mieloide cronica con eventuale monocitosi reattiva)
Delle alterazioni genetica ne basta una tra:
Mutazioni somatiche KRAS, NRAS o PTPN11
Diagnosi di neurofibromatosi1 o mutazioni del gene NF1
Mutazione CBL germline o perdita di eterozigosi del CBL
I pz senza alcuna alterazione devono presentare almeno una tra:
Monotonia del 7 o altre alterazioni cromosomiche (alterazione generica macroscopica); o due tra: emoglobinaF, precursori mieloidi o eritroide nel sangue periferico, ipersensibilità in vitro al Colony stimulating factor o stat5 iperfosforilato
Altre forme
Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello e trombocitosi: l’aspetto morfologico è quello, elevata piastrinosi (più di 450x10^9/L)
80-90% SFB1 mutazione
50-60% JAK2 prognosi migliore
Al m.o vediamo il ferro che precipita nei siderosomi; bisogna trovare al mo più del 15% x fare diagnosi
Leucemie mieloidi acute (definizione)
Grande gruppo di malattie eterogenee x manifestazioni cliniche, per tipologie di cellula interessata e x alterazione genetica.
Possono coinvolgere una o tutte le linee mieloidi
E sono sempre neoplasie clonali su base genetica con formazione di un gran numero di blasti
DD tra linfoma e leucemia linfatica cronica
Leucemia linfatica cronica i linfociti sono in circolo, mentre nel linfoma sono nel nodulo
Sei sottogruppi di leucemie acute
1-Leucemia acuta mieloide associata ad alterazioni citogenetiche ricorrenti: si identifica il tipo morfologico , si vedono i blasti, ma bisogna riscontrare anche la specifica alterazione citogenetica. (Questo gruppo disattende la regola del 20%: possiamo dire leucemie anche se meno)
2-Leucemia acuta mieloide che si presenta fin dall’esordio con mielodisplasia (prognosi peggiore)
3-Therapy related a pessima prognosi, pz trattati con farmaci cancerogeni.
4-Leucemie mieloidi acute NOS (50%) non cc’è criterio se non quello morfologico; non è chiara l’alterazione molecolare, le trattiamo con Ab monoclonale, si vive con la malattia il pz non guarisce e se interrompe l’Ab la malattia si ripresenta.
5-Sarcoma mieloide tumore localizzato
6-Proliferazioni mieloidi associate a sindrome di Down
AML con alterazioni genetiche ricorrenti
Queste 3 alterazioni, le più frequenti, a prescindere dal conteggio dei blasti sono leucemie acute:
- traslocazione 8-21
- inversione cromosoma 16
- leucemia promielociti a con riarrangiamento PML-RARA/traslocazione 15-17
AML con alterazioni displastiche
- Sia quelle con sindrome displastica o dismieloproliferativa che si sono evolute in AML
- Sia quelle che hanno blasti con anomalie citogenetiche ricorrenti
- Sia quelle che hanno displasia nel 50% in 2 o più linee cellulari
Therapy related
T-AML, t-MDS, t-MDS/MPN
Tutte pessima prognosi
AML NOS (non altrimenti specificate)
Qui pz che hanno 20% di blasti o midollo osseo o sangue periferico che non rispondono ai criteri precedenti; classificazione basata su morfologia, citochimica, immunofenotipo.
AML con differenziazione minima
AML senza maturazione <10% che matura
AML con maturazione più del 10% matura (obv + sono differenziate migliore è la prognosi)
AML con quota di blasti mieloidi e quota di monoblasti
AML sono monocitica o solo monoblastica
Leucemia con espansione eritroide (80% della linea eritroide)
Megacarioblastica
Basofila
Panmielosi con mielofibrosi
Sarcoma mieloide
Proliferazione di blasti in sede extra midollare che va in tessuti molli o osso
Proliferazioni mieloidi associate alla sindrome di Down
Possono essere transitori,passibili di regressione spontanea; la proliferazione può essere megacarioblastica
Si manifestano alla nascita/primi giorni e si risolvono nei primi mesi
La non transitoria in genere compare dopo e deve essre trattata.
Entrambe le forme sono legate ad alterazioni di GATA-1 e JAK-STAT
Neoplasia a cellule dendritiche
Forma fortemente aggressiva; le cell dendridiche possono originare dalla filiera linfoide o mieloide; studiate con blasti CD4, CD43, CD45+
E CD34,CD117 -
Caratterizzata da lesioni cutanee, linfoadenopatia regionale, coinvolgimento del MO ed eventualmente disseminazione leucemica
Sindromi Mielodispastiche
Disordini clonali caratterizzati da proliferazione con apoptosi intramidolare e quindi ematopoiesi inefficace
+citopenia (1 o +): meno di 10g di Hb, meno di 1800 neutrofili, meno di 100.000 piastrine
Altra caratteristica presenza di displasia in una o + linee mieloidi; hanno generale tendenza ad evolvere in leucemie acute mieloidi.
Diagnosi
X prima cosa escludere che la displasia o quelle citopenie non siano espressione di disordini non clonali (es displasie secondarie da carenze nutrizionali B12, assunzione medicine, antiinfiammatroi, tossine, terapie con fattori di crescita, infezione/infiammazione.
Altro problema diagnostico è che circa il 10-15% delle sindromi displastiche all’esordio si manifesta con ipocellularità;
ICUS & IDUS
Zona grigia tra normale e MDS:
ICUS è citopenia idiopatica di significato incerto
IDUS è displasia idiopatica di significato incerto
Sono condizioni x le quali ad oggi è obbligatorio instaurare un percorso di follow up: all’inizio ogni 3 mesi, poi in situazione stabile 2vv/anno per intercettare i pz che evolveranno in sindrome displastica franca
DD con midollo ipocellulare
Tra mielofibrosi, sindromi displastica ipocellulare, leucemia ipocellulare e aplasia eritroide (DD necessaria xché trattamenti diversi)
Criteri x sottotipi
% blasti
Numero citopenie nel sangue periferico
Presenza o meno di alterazioni fitogeniche
Numero di linee mieloidi coinvolte nella displasia
Sindrome displastica con displasia unilineare o multilinerale
Displasia di una o + linee con quota ridotta di blasti nel sangue periferico e midollare; possono avere una o due citopenie (unil) mentre da 1 a 3 (multilin)
Quota di blasti <1% nel sangue periferico, <5% nel midollo osseo.
No alterazioni citogenetiche
+/- sideroblasti ad anello (no nella multilin)
Corpi di Auer
A prescindere dal numero dei blasti, è un indicatore x gruppo ad alto rischio x il pz
Criteri del gruppo a basso rischio:
Con o senza blasti ad anello, unilineare o multilineare
I blasti da <5% nel midollo osseo e <1% nel sangue periferico
Ad elevato rischio:
Sindromi con eccesso di blasti di tipo 1 e tipo 2;
La displasia può essere da nessuna linea displastica a tutte e 3 le linee
La citopenia da una a 2 linee
I sideroblasti indifferente
Eccesso di blasti tipo 1: dal 5-9% MO e 2-4% sangue periferico
Il cutoff di mezzo è 9%
Tipo 2: dal 10-19% MO, 5-19% sangue periferico
Sideroblasti ad anello
Contarli x includerli nella categoria di sindromi mielodisplastiche con displasia unilat o multilaterali o forme con sideroblasti ad anello con alterazione del gene sf3b1 non vengono trattati.
Ci sono due forme:
Sindromi mielodisplastiche associate a delezione de braccio lungo del cromosoma 5 (pz che non trattiamo)
Clusterone in cui sono escluse altre cause
Immunofenotipo
È utile x fare fotografia del pz; +++ x la prognosi geni come tp53, aslx1, e tet2
Criterio di displasia di linea 1,2, o 3
Il criterio quantitativo prevede il fatto che mentre faccio il mielogramma per dire che ho displasia diploide:
Il 10% degli elementi che metto nel numero degli eritroide dve essere displastica e questo deve essere calcolato su almeno 200 elementi della serie 2.
Anche x la serie granulocitica il 10% di elementi deve essere displastica per dire che quella linea è displastica e anche questa % su almeno 200 elementi della serie granulocitica.
Anche x la serie megacariocitica il cutoff è il 10% di elementi su almeno 30 megacariociti, ovvero ne bastano 3.
Raccomandazione WHO?
Determinare displasia di linea e % blasti
Morfologia
I blasti non granulati: hanno difetti morfologici, sono cellule indifferenziate con cromatina immatura, elevato rapporto nucleo-citoplasma.
I blasti granulati: hanno molto citoplasma e granuli, ma la basofilia del citoplasma, immaturità, i nucleoli, li fanno definire blasti.
La chiave morfologica che mette il cutoff tra mieloblasti e promielocita è l’assenza del Golgi una struttura al centro del network della granulopoiesi, immunoglobinopoiesi cioè al centro della produzione citoplasmatica delle cell mature.
Promielociti
Sempre precursori, ma più avanti dei mieloblasti, ma è un precursore orientato alla granulopoiesi, con Gogli + granuli e il nucleo che inizia a lateralizzarzi
I monoblasti
Blasti x eccellenza, grandi, nessuna differenziazione citoplasmatica, grossi nucleoli e nucleo con cromatina fina
Individuati in immunoistochimica con l’esterasi
I megacarioblasti
Si identificano solo con la citofluorimetria
Serie eritroide
Ha un solo nucleo con la rima rotonda; quindi tutte le volte che un elemento della serie eritroide ha delle alterazioni nucleari (estroflessioni, lobulazioni, ponti internucleari, multinuclearità, carioressi) contiamo come displastica; se 10% displasia eritroide
Altro criterio displastica x Hb: mancanza di emoglobinizzazione in zone dei GR che non si colorano
Oppure asintomismo maturativo: nucleo assolutamente immaturo di fronte a citoplasma che si avvia verso sintesi Hb.
Citokine storm
Nei pz in questa situa presentano linea granulocitica displastica
Altra morfologia
X la DISGRANULOPOIESI: (vedi slide)
Lobulazione: ipo (se i neutrofili hanno da 3-5lobi), iper fino a 7 lobi
Alterazioni dei granuli: mancanza di granuli o granuli massicci coalescenza (Pseudo Chediak-Higashi, xché compaiono in malattie congenite)
3 sono le immagini di displasia x megacariociti:
I micromegacariociti: piccole cellule con nucleo delle dimensioni di un piccolo monoblasto
Ipolobulazione: associata al 5q- (quando unilineare, una citopenia e al mo si vedono i megacariocitica ipolobulati è predittivo della lesione 5q, forma ad ottima prognosi)
Multinuclearità (è frammentato)
Cariotipo
Il 45% dei casi di sindrome displastica all’esordio ha un cariotipo normale
La presenza di 3 o + anomalie cromosomiche pessima prognosi.
Scoring sistem
Sulla base di % blasti, numero citopenie e cariotipo
Fattori impattanti
Dipendenza trasfusionale prognosi negativa
Fibrosi, non risponde bene al trapianto e ha minore sopravvivenza autonoma
Algoritmi terapeutici
Basso rischio: watch and wait facendo screening genetico
Alto rischio: tutti candidati a trapianti
Intermedio: es tratto anemico, se non risp bene trapianto; tratto citopenia con fattori di crescita se non risp—> trapianto
IPSS (international prognostic scoring sistem)
Sistema che pronostica e divide i pz in pz che progrediscono i 2 o in 5 anni
Fattori che impattano male su trapianto: es i pz con dipendenza trasfusionale vanno malissimo, evidentemente vanno in esaurimento midollare.
Fibrosi prognosi -: non risponde bene nemmeno al trapianto
L’ultimo score (2012) include anche citogenetica, % blasti, Hb, piastrinopenia/citopenia; ci permette di identificare 5 classi di rischio, migliorando la stratificazione dei pz.
Score index anche x comorbidità
Geni con impatto mostruos
Tp53, EZH2, ETV6, RUNX1, ASLX1
