CID Flashcards
Definizione
Disordine acquisito, accelerazione anomala della cascata coagulativa che porta alla trombosi.
Sistema di deplezione dei fattori della coagulazione in cui abbiamo situazione paradossa finale di problematica emorragica: contemporanei aspetti trombotici e emorragici.
l’attivazione sistemica della coagulazione porta da una parte alla formazione di trombi dall’altra all’esaurimento di piastrine e fattori della coagulazione.
Meccanismi scatenanti
Rilascio di materiale procoagulante in circolo (collage, fattore tissutale, liquido amniotico, tess placentare etc)
Attivazione del sistema coagulativo mediante attivatori cellulari o veleni animali
Risposta infiammatoria generalizzata
Ipercoagulabilità
- Aumento della cascata coagulativa (aumentata produzione di trombina mediata dal TF e dal difetto funzionale dei sistemi inibitori) che porta alla formazione di fibrina in combinazione con diminuita fibrinolisi (imputabile ad alti livelli circolanti PAI-1)
- I microtrombi si depositano nel microcircolo e si determina ischemia tissutale, ipossia e necrosi
- Si arriva a disfunzione multiorgano
D’altra parte nel periodo di fibrinolisi si verifica ipocoagulabilità e i fattori di coagulazione vengono digeriti
- i prodotti di degradazione della fibrina a loro volta interferiscono con l’aggregazione piastrinica e polimerizzazione della fibrina
- meccanismo a cascata che porta a emorragia e a una incapacità di coagulare
TF nella CID
Particolarmente rilevante, rilevabile nel plasma, +++ neoplasie.
L’immissione in circolo si realizza post lesioni endotelio, danno tissutale, espressione da parte di cell infiammatorie/tumorali di fattori procoagulanti. Es IL-6 induce l’espressione di TF
Si muove nel plasma nelle microparticelle (MP), frammenti di membrane cellulari 0,1-1 mcm
Fattori triggeranti la CID
Ustionato, placenta, ritenzione feto morto
Anche endotossina che può portare ad attivazione della coagulazione; tutto questo porta alla generazione di trombina che determina la deposizione di fibrina intravascolare con trombosi e attivazione della fibrinolisi che consuma le piastrine, quindi = PIASTRINOPENIA.
TF e apoptosi
Il TF deve essere attivato da parte dei fosfolipidi che vengono espressi al momento dell’apoptosi: la quantità di trombina prodotta è direttamente proporzionale al grado di apoptosi (quest’ultima è ovviamente aumentata nei tessuti neoplastici con rapido turn over e in presenza di trattamenti chemio/radioterapici)
CID e sepsi
L’evento chiave x lo sviluppo di cid in presenza di sepsi è la risposta infiammatoria all’agente infettivo con conseguente iperespressione dei mediatori dell’infiammazione che esita in cid con 3 meccanismi:
- aumentata espressione di molecole procoagulanti (+++ TF prodotto da monoliti-macrofagi attivati e da danno delle cellule dei tessuti bersaglio dell’infezione)
- compromissione dei sistemi di anticoagulazione naturale dovuta +++ a disfunzione cellule endoteliali
- soppressione della fibrinolisi dovuta all’aumento del PAI-1 dalle cellule endoteliali e anche all’attivazione trombino mediata del inibitore della fibrinolisi attivabile dalla trombina
Fisiopatologia dei sistemi anticoagulanti fisiologici in corso di CID
Nei pz settici i livelli plasmatici del più importante inibitore della trombina, l’ANTITROMBINA, sono ridotti x la sinergia di 4 eventi:
-antitrombina viene progressivamente consumata a causa della crescente formazione di trombina
-degradata dall’elastasi rilasciata dai neutrofili attivati
-persa attraverso la filtrazione capillare x sofferenza endotelio
-sintesi ridotta a causa del danno epatico da ipoperfusione e microvasculopatia dovute allo stato settico.
(A bassi livelli di antitrombina correla aumento mortalità x cid)
In aggiunta a decremento di antitrombina abbiamo anche depressione del sistema proteina C-S: le citochine infiammatorie TNF e IL-1 rendono inefficiente tale via. In più è stata evidenziata minore espressione di trombomodulina sulla superficie delle cellule endoteliali, quindi minore attivazione proteina C.
Il trattamento con concentrati di proteina C può migliorare questo stato.
Vie patologiche
Via estrinseca: shock/trauma, infezioni, complicanze ostetriche, neoplasie
Via intrinseca: vasculiti associate a malattie infettive, disordini vascolari, emolisi intravascolare, morso di serpente obv velenoso= attivatori della coagulazione potentissimi
CID paraneoplastica
Due modelli fondamentali:
Uno x la leucemia acuta a promielociti
Uno x gli adenocarcinomi
+ processi legati al trattamento (chemio,radio attivano la coagulazione)
Inoltre il pz neoplastico può avere infezione e cid che scaturisce da stato settico
Il tissue factor è costitutivo anche delle cellule neoplastiche= può legare fattore VII e attivare la via estrinseca ; inoltre promuove l’espressione del recettore dell’attivatore del plasminogeno e contribuisce anche al potenziale metastatico.
Fibrinolisi e CID (+++ neoplasie)
Molte neoplasie possono indurre uno stato ipofibrinolitico: +++ dovuta ad alti livelli di PAI-1 (vedi LAP dal libro)
Cancer procoagulant
Attiva il fattore X in maniera diretta, ma su un sito differente rispetto al tissue factor e senza il fVIII.
È aumentato di circa l’85% nei pz neoplastici e ancora di più in quelli con leucemia acuta a promielociti (nei blasti).
Questi blasti non solo agiscono attivando la coagulazione, ma hanno anche delle proteasi in grado di digerire i fattori della coagulazione: si para anche di SINDROMI DA DEFIBRINAZIONE più che di CID.
Associazioni
La cid può complicare casi di sepsi nel 30-50%
Nelle donne con distacco della placente o embolia liquido amniotico segni di CID nel 50%
Tipi di cid
Cronica, accompagna invariabilmente il pz neoplastico, +++ il pz neoplastico metastatico/grave, può scompensarsi in
Acuta: il pz inizia a sanguinar perchè il fattori della coagulazione si sono consumati totalmente
Segni di CID
Uno dei più comuni è il sanguinamento: Con ecchimosi, petecchie, porpora Sanguinamento da siti multipli (almeno 3 siti anatomici differenti molto suggestivo di CID); il sanguinamento può essere massiccio e portare ad ipovolemia Estremità fredde e a chiazza Dispnea e dolore al petto Ematuria
