PEC immédiate préhospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez un brûlé

Question 1

Quels sont les principaux facteurs de gravité des brûlures ?

Answer 1

• Surface brûlée > 10%
• Localisation : face, mains, cou, périnée
• Toute brûlure profonde
• Contexte d’exposition, AVP ou incendie en milieu clos
• Brûlure électrique ou chimique
• Age < 3 ans ou > 60 ans
• Pathologie grave préexistante

Question 2

Quelle est la méthode la plus utilisée en préhospitalier pour évaluer la surface cutanée atteinte chez un brûlé ?

Answer 2

Règle des neuf de Wallace :

• Tête/cou = 9% (face antérieure = 4,5% + face postérieure = 4,5%)
• Tronc = 18% antérieur + 18% postérieur
• MS = 9%/membre
• MI = 18%/membre
• Périnée = 1%

NB : peu adaptée à l’évaluation des brûlures de petites dimensions ou disséminées sur toute la surface corporelle -> paume de main du patient ~ 1% de la surface corporelle totale

Question 3

Quels sont les différents degrés de profondeur des brûlures ?

Answer 3

• 1er degré : lésion isolée de l’épiderme qui cicatrise spontanément en quelques jours sans séquelles, se caractérisant par un érythème douloureux (aspect de «coup de soleil»)
• 2ème degré : lésion de l’épiderme + atteinte du derme, dont la caractéristique pathognomonique est la présence de phlyctènes
• 2ème degré superficiel : derme rouge, bien vascularisé, excessivement sensible et spontanément douloureux
• 2ème degré profond : derme blanc rosé, mal vascularisé, peu douloureux, avec conservation des phanères et annexes pilo-sébacées
• 3ème degré : aspect «cartonné» des lésions et indolore, avec destruction des phanères, annexes pilo-sébacées et terminaisons nerveuses

Question 4

Quels sont les éléments devant faire suspecter un syndrome d’inhalation de fumées d’incendie ?

Answer 4

• Incendie en espace clos
• Suies dans l’oropharynx ou dans les expectorations
• Symptomatologie respiratoire : toux sèche, dysphonie, raucité de la voix, wheezing, ronchi, sibilants

Question 5

Quels sont les éléments de gravité propres aux brûlures électriques ?

Answer 5

• Risque cardiaque potentiel : troubles du rythme, nécrose myocardique
• Lésions très délabrantes (courant électrique empruntant un trajet via les zones de moindre résistance) : brûlures des masses musculaires importantes avec risque de rhabdomyolyse et d’ischémie des membres par syndrome des loges

Question 6

Quelles sont les principales complications précoces des brûlures ?

Answer 6

• Défaillance HD avec risque de défaillance multiviscérale -> initier la réanimation le plus rapidement possible et ne pas oublier la possibilité d’un syndrome hémorragique actif
• Complications respiratoires (inhalation de fumées d’incendie), pouvant survenir plusieurs heures après l’accident : œdème laryngé, manifestations en rapport avec les intoxications aux gaz asphyxiants (CO, cyanures), bronchospasme, lésions de blast pulmonaire (pneumothorax, pneumomédiastin, contusion pulmonaire), SDRA
• Syndrome des loges, rhabdomyolyse (brûlures au 3ème degré circulaires des membres ++) -> incisions de décharge voire aponévrotomie dans les 6h + alcalinisation des urines (risque IR)
• Complications oculaires à rechercher systématiquement dans les premières heures

Question 7

Quels sont les éléments de la prise en charge initiale d’un patient brûlé ?

Answer 7

• Premiers secours : alerter (SAMU), sécuriser les lieux, extraire le patient du lieu de danger dans des conditions adaptées à un éventuel traumatisme, enlever rapidement les vêtements brûlés, refroidir le patient (uniquement pour brûlures < 20% SBT, idéalement dans la 1ère heure, avec de l’eau à 15 °C pendant ~ 15 min ou un hydrogel type Brulstop)
• Mise en condition : VVP de bon calibre en zone non brûlée, couverture des lésions avec un linge propre, monitorage HD et respiratoire, mobilisation adaptée en fonction du bilan traumatique associé (rachis, membres,…)
• PEC médicale :
• sur le plan respiratoire : libération VAS, oxygénothérapie au masque à haute concentration +/- intubation et ventilation assistée (détresse respiratoire, altération profonde de la vigilance, brûlures étendues, brûlures du visage/circulaires du cou, association avec inhalation de fumées d’incendie)
• sur le plan cardiocirculatoire : maintien de la volémie +++
  -> perfusion de 20 mL/kg de cristalloïdes (Ringer lactate) la 1ère heure quelle que soit la surface brûlée dès lors qu’elle est > 10% SCT
  -> poursuite du remplissage par cristalloïdes selon la formule de Baxter pour l’adulte (4 mL x % SCT x poids en kg) et celle de Carvajal pour l’enfant (5000 mL/m2 de surface brûlée + 2000 mL/m2 pour les besoins de base), dont la moitié est à passer sur les 8 premières heures et l’autre sur les 16h suivantes
  /!\ augmentation des besoins (30-50%) si traumatisme associé ou lésions d’inhalation de fumée
• intoxications aux gaz asphyxiants : oxygénothérapie hyperbare (intoxication au CO chez la femme enceinte/troubles de la conscience/taux HbCO très élevé), hydroxycobalamine (intoxication aux cyanures avec atteinte HD)
• antalgie : morphine en titration IV +/- kétamine, anxiolytiques (benzodiazépines)
• mesures associées : réchauffement externe passif (couverture de survie), excision des phlyctènes (à l’hôpital sous topique antiseptique), vérification du statut vaccinal contre le tétanos, pas d’ATB thérapie systématique