États de choc : physiopathologie, diagnostic et orientation initiale Flashcards

1
Q

Quels sont les quatre grands mécanismes pouvant être à l’origine d’un état de choc ?

A
  • Hypovolémie
  • Défaillance myocardique
  • Obstruction du lit vasculaire
  • Anomalies distributives
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2
Q

Quels sont les types d’états de choc à pression auriculaire droite augmentée ?

A
  • Cardiogénique

- Obstructif

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3
Q

Quels sont les types d’états de choc à pression auriculaire droite diminuée ?

A
  • Hypovolémique

- Distributif (N ou diminuée)

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4
Q

Quels sont les types d’états de choc à PAPO diminuée ?

A
  • Hypovolémique
  • Distributif (N ou diminuée)
  • Obstructif

NB : reflet de la pression télédiastolique du VG, augmentée dans le choc cardiogénique

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5
Q

Quels sont les types d’états de choc à résistances vasculaires systémiques augmentées ?

A
  • Cardiogénique
  • Hypovolémique
  • Obstructif (N ou augmentées)

NB : diminuées dans le choc distributif

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6
Q

Quels sont les types d’états de choc à différence artério-veineuse en oxygène augmentée ?

A
  • Cardiogénique
  • Hypovolémique
  • Obstructif

NB : diminuée dans le choc distributif

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7
Q

Quels sont les principaux mécanismes/étiologies pouvant être à l’origine d’un choc cardiogénique ?

A
  • Diminution de la contractilité myocardique :
  • IDM
  • myocardite infectieuse
  • intoxication médicamenteuse (inotropes négatifs)
  • IC préexistante décompensée ou terminale
  • Brady/tachycardie extrême :
  • BAV de haut degré
  • TV
  • TSV rapide
  • Cause mécanique :
  • IM aiguë (ischémique, EI, rupture de cordage)
  • IA aiguë (EI, dissection aortique)
  • thrombus et tumeurs intracavitaires
  • rupture septale ischémique
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8
Q

Quelles sont les principales causes possibles à l’origine d’un choc obstructif ?

A
  • Tamponnade cardiaque
  • Pneumothorax compressif
  • EP
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9
Q

Dans quel type de choc observe-t-on une plutôt pression artérielle diastolique effondrée ?

A

Choc distributif (vasoplégie, diminution des résistances vasculaires périphériques)

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10
Q

Dans quels types de choc observe-t-on plutôt une pression artérielle différentielle pincée ?

A
  • Choc hypovolémique
  • Choc cardiogénique
    (diminution de la précharge ou baisse de la contractilité myocardique + augmentation des résistances vasculaires périphériques)
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11
Q

Quels sont les principaux signes cliniques d’hypoperfusion périphérique et d’état de choc ?

A
  • Cutanés +++ : extrémités froides, pâles ou cyanosées, allongement du TRC > 3 s, marbrures (MI ++)
  • Neurologiques : troubles de la conscience, syndrome confusionnel, agitation, coma
  • Oligurie
  • Diarrhées
  • Polypnée, tachycardie (mécanismes d’adaptation)
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12
Q

Quels sont les examens complémentaires à réaliser systématiquement chez un patient en état de choc ?

A
  • Lactatémie ++ (veineuse ou artérielle) : reflet de l’hypoperfusion tissulaire
  • GDS artériels
  • NFS-plaquettes
  • Iono sanguin, urée, créat
  • Marqueurs de l’inflammation (PCT > CRP)
  • Bilan d’hémostase (TP, TCA, fibrinogène)
  • BH et enzymatique (bilirubine, LDH, CPK, troponine)
  • Bilan prétransfusionnel (groupe, Rh x2, RAI)
  • HC (2 paires)
  • Radio thoracique
  • ECG
  • Bêta-hCG urinaire ou plasmatique chez la femme en âge de procréer avec doute sur grossesse évolutive ou DDR indéterminée
  • ETT +/- ETO
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13
Q

Quels sont les éléments généraux de la prise en charge d’un patient en état de choc ?

A
  • Urgence thérapeutique, hospitalisation en réanimation avec, dans l’attente du transfert, surveillance clinique continue + scope (monitoring cardiaque, HD et respiratoire, tracé ECG, SpO2, PA)
  • TTT généraux :
  • O2 : masque à haute concentration, IOT
  • remplissage vasculaire (cf. questions spécifiques) +/- catécholamines
  • voies d’abord vasculaires : au minimum 2 VVP de bon calibre, cathéter veineux central recommandé, cathéter artériel (monitorage précis et continu de la PA, prélèvements sanguins artériels répétés)
  • TTT spécifiques (symptomatique et étiologique)
  • Surveillance : clinique et biologique de l’efficacité des TTT, défaillances d’organes secondaires à l’état de choc, paramètres HD (guidage de la réanimation symptomatique), dépistage des complications liées aux soins et au décubitus prolongé
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14
Q

Quel est l’objectif du remplissage vasculaire en termes de PAM dans la prise en charge des états de choc ?

A

PAM > 65 mmHg

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15
Q

Quelles sont les modalités du remplissage vasculaire dans la prise en charge des états de choc ?

A
  • Épreuve de remplissage (en l’absence de signes congestifs) : 250 ou 500 mL de cristalloïdes en 10-20 min (débit libre) par voie IV -> évaluation de l’efficacité (correction de la PAM, diminution de la FC, disparition des signes d’hypoperfusion périphérique)
  • Répétition de l’épreuve de remplissage en cas de réponse positive mais temporaire
  • Support vasopresseur discuté si volume de 30 mL/kg sur les 3 premières heures voire plus précocement
  • Test de lever de jambe passif au préalable pour prévoir l’effet du remplissage (surtout si composante cardiogénique)
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16
Q

Quelles sont les deux grandes classes de solutés de remplissage ?

A
  • Colloïdes

- Cristalloïdes

17
Q

Quel est le principal inconvénient des solutés de remplissage cristalloïdes ?

A

Faible pouvoir d’expansion volémique du fait d’une diffusion rapide dans le secteur interstitiel après administration -> inflation hydrosodée, œdèmes

18
Q

Quels sont les principaux inconvénients des solutés de remplissage colloïdes ?

A
  • Toxicité rénale et risque allergique (colloïdes de synthèse)
  • Coût élevé (solutions d’albumine humaine)
19
Q

Quelles sont les différentes catécholamines utilisées dans la prise en charge des états de choc ? Quels sont leurs récepteurs cibles et leur principal effet ?

A
  • Dobutamine
  • bêta 1 +++, bêta 2 ++
  • effet inotrope marqué
  • Adrénaline
  • alpha 1 +++, bêta 1 ++, bêta 2 +++
  • effet inotrope et vasoconstricteur
  • Noradrénaline
  • alpha 1 +++, bêta 1 ++, bêta 2 +
  • effet vasoconstricteur
  • Isoprénaline
  • bêta 1 et bêta 2 +++
  • effet chronotrope
20
Q

Quelles sont les modalités et indications de l’administration de catécholamines dans la prise en charge des états de choc ?

A
  • Modalités : administration en continu à la seringue électrique sur une voie dédiée d’un cathéter veineux central multilumières
  • Indications :
  • persistance de l’état de choc malgré un remplissage vasculaire adéquat
  • TTT inotrope positif d’emblée dans le choc cardiogénique avec signes congestifs, sans remplissage vasculaire préalable
  • adrénaline d’emblée dans le choc anaphylactique, sans remplissage vasculaire préalable
  • noradrénaline d’emblée dans le choc septique avec PAD < 40 mmHg
21
Q

Quelle est la catécholamine de choix dans la prise en charge d’un choc septique ?

A

Noradrénaline

NB : si choc persistant ou dysfonction myocardique associée, ajout de dobutamine ou remplacement par adrénaline

22
Q

Quelle est la catécholamine de choix dans la prise en charge d’un choc cardiogénique ?

A

Dobutamine

NB : ajout de noradrénaline si vasoplégie associée

23
Q

Quelle est la catécholamine de choix dans la prise en charge d’un choc anaphylactique ?

A

Adrénaline

24
Q

Dans quelles situations de choc hypovolémique peut-on être amené à administrer de la noradrénaline ?

A
  • Pérennisation dans le temps de l’état de choc avec apparition d’une réponse inflammatoire systémique responsable d’une vasoplégie
  • Choc hémorragique, dans l’attente de la délivrance de produits sanguins labiles et/ou pour éviter un remplissage vasculaire excessif pouvant induire une hémodilution ou une aggravation des troubles de l’hémostase