Choc cardiogénique et OAP

Question 1

Quels sont les différents déterminants du débit cardiaque ?

Answer 1

Q = FC x VES
VES = VTDVG x FEVG
- Volume télédiastolique du VG = précharge, dépend de :
* retour veineux
* fonction diastolique : relaxation (phénomène actif en protodiastole), compliance (phénomène passif en télédiastole)
* contraction auriculaire
- FEVG dépend de :
* fonction systolique : contractilité
* précharge
* postcharge

Question 2

Quelles sont les différents tableaux cliniques possibles d’insuffisance cardiaque aiguë ?

Answer 2

• Crise aiguë hypertensive avec OAP
• Décompensation d’une IC chronique
• Insuffisance cardiaque à haut débit
• Insuffisance cardiaque droite prédominante
• Choc cardiogénique

Question 3

Quels sont les éléments du diagnostic d’un OAP sur crise aiguë hypertensive ?

Answer 3

• Mode de présentation typique de l’IC à fonction systolique préservée chez le patient âgé hypertendu
• Début brutal, déclenché par une poussée hypertensive (PAS > 180 mmHg), détresse respiratoire aiguë paroxystique, souvent nocturne
• Patient pâle, cyanosé, froid, couvert de sueurs, orthopnéique, toux avec grésillement laryngé +/- expectoration «rose saumoné», rétention hydrosodée souvent très modérée (patients euvolémiques) sans OMI
• Auscultation : tachycardie, galop +/- souffle, râles crépitants, parfois sibilants
• RP : œdème alvéolaire
• Possible forme bronchospastique (patient âgé ou insuffisant respiratoire chronique obstructif) = pseudo-asthme cardiaque

Question 4

Quelles sont les principales causes possibles de décompensation aiguë d’une cardiopathie chronique ?

Answer 4

• Augmentation de la précharge : régime trop salé, IR, CTC
• Augmentation de la postcharge : poussée hypertensive
• Altération de la fonction systolique : poussée ischémique, bêtabloquants, sepsis, myocardite, arrêt d’un TTT à visée cardiologique
• Troubles du rythme supraventriculaire dont FA, troubles du rythme ventriculaire, troubles de conduction
• Augmentation des besoins en O2 : fièvre, infection, hyperthyroïdie, grossesse
• Diminution du transport d’O2 : anémie

Question 5

Comment se manifeste cliniquement le plus souvent une insuffisance cardiaque aiguë par décompensation d’une cardiopathie sous-jacente ?

Answer 5

• Début souvent progressif
• Dyspnée au moindre effort, toux, orthopnée
• Rétention hydrosodée importante sous forme d’épanchements pleuraux et d’OMI
• > Tableau d’IC globale
• PA normale ou abaissée mais pas effondrée

NB : RP retrouvant le plus souvent un syndrome alvéolo-interstitiel et des épanchements pleuraux

Question 6

Quels sont les critères hémodynamiques participant au diagnostic de choc cardiogénique ?

Answer 6

• PAS < 90 mmHg pendant au moins 30 min ou baisse de plus de 40 mmHg de la PAS par rapport à sa valeur habituelle
• Bas débit cardiaque (index < 2,2 L/min/m2)
• PAPO > 15 mmHg

Question 7

Quelles sont les différentes étiologies possibles de choc cardiogénique ?

Answer 7

• IDM +++ :
• défaillance primaire de la pompe ventriculaire (infarctus étendu, récidive d’infarctus, infarctus survenant sur une dysfonction VG)
• complications mécaniques (IM, rupture septale, rupture de la paroi libre avec tamponnade)
• infarctus du VD
• Autres cardiopathies :
• cardiopathie dilatée terminale décompensée
• tamponnade, EP massive : choc obstructif avec signes droits au premier plan
• IA aiguë (sur EI par exemple)
• IM aiguë
• myocardites aiguës
• dysfonction VG post-CEC
• rejet aigu de greffe cardiaque
• obstacle à l’éjection du VG
• RA
• cardiomyopathie hypertrophique obstructive
• gêne au remplissage du VG : RM, myxome de l’OG
• choc septique avec dysfonction myocardique sévère
• contusion myocardique
• toxiques : bêtabloquants, inhibiteurs calciques, quinine,…
• syndrome de Tako-Tsubo

Question 8

Quelles sont les mesures symptomatiques d’urgence et de surveillance dans la prise en charge d’un choc cardiogénique ?

Answer 8

• Hospitalisation en réanimation ou USIC
• Voie veineuse
• O2, si signes d’insuffisance respiratoire aiguë CPAP, VNI voire ventilation invasive si besoin
• Monitoring continu : scope, SpO2, PA (non invasive ou sanglante par cathéter intra-artériel), échographie Doppler cardiaque à proximité
• SAD pour surveillance horaire de la diurèse
• Correction de troubles du rythme auriculaire ou ventriculaire mal tolérés (amiodarone, CEE)
• Si troubles conductifs type BAV complet : isoprénaline IV et/ou mise en place d’une sonde d’entraînement électrosystolique par voie veineuse jusqu’à la pointe du ventricule droit
• TTT inotrope : dobutamine 5-20 microg/kg/min en 1ère intention
• TTT du choc : associer noradrénaline à la dobutamine ou utiliser l’adrénaline (propriétés alpha et bêta agonistes)
  /!\ CI absolue à la prescription d’un remplissage vasculaire chez un patient hypotendu ou hypertendu présentait des signes cliniques d’OAP +++
• Diuretiques de l’anse si signes de surcharge (OAP)
  +/- Hémofiltration/hémodialyse si défaillance rénale associée et importante surcharge hydrosodée
• Anticoagulation à dose curative par HNF (++ si troubles du rythme)
• Contrôle glycémique
• Contrôle de la douleur (morphiniques)
• Transfusion : seuil 10 g/dL pour les cardiopathies ischémiques décompensées, 7 g/dL sinon

Question 9

Quels sont les éléments de la prise en charge thérapeutique de l’OAP sur crise aiguë hypertensive ?

Answer 9

• TTT vasodilatateur de première ligne : dérivés nitrés en sublingual et dès que possible en IV
  +/- inhibiteurs calciques IV
• Pas de diurétiques si la volémie est normale (situation la plus fréquente)
• Morphiniques à visée respiratoire, anxiolytique et vasodilatatrice
• O2, CPAP au masque, VNI ou ventilation invasive après intubation si troubles de conscience