EP grave Flashcards
Que doit-on suspecter devant une hypoxémie profonde non corrigée par l’oxygénothérapie dans l’embolie pulmonaire grave ?
Shunt droit-gauche intracardiaque en rapport avec l’ouverture d’un patent foramen ovale provoquée par l’inversion du gradient de pression entre atrium droit et atrium gauche
Quels sont les éléments de gravité à rechercher dans le cadre d’une suspicion d’embolie pulmonaire ?
- ATCD : IC, insuffisance respiratoire chronique, cardiopathie ischémique
- Symptômes : syncope ou malaise lipothymique, douleur angineuse
- Signes physiques : hTA et signes périphériques de choc ++, turgescence jugulaire, tachycardie > ou = 100, galop droit, éclat de B2 au foyer pulmonaire, cyanose, sueurs
- Signes ECG : BBD, inversion des ondes T de V1 à V3
- Données gazométriques : hypoxémie profonde (PaO2 < 60 mmHg en AA), acidose métabolique (acidose lactique)
Quel score permet d’évaluer la probabilité clinique d’embolie pulmonaire ? Que comprend-il ?
Score de Genève (modifié et simplifié) :
- Age > ou = 65 ans : 1 point
- ATCD de TVP ou EP : 1 point
- Chirurgie avec AG ou fracture de MI < 1 mois : 1 point
- Cancer ou hémopathie active ou en rémission depuis < 1 an : 1 point
- Douleur unilatérale d’un MI : 1 point
- Hémoptysie : 1 point
- FC 75-94 bpm : 1 point
- FC > ou = 95 bpm : 2 points
- Douleur à la palpation d’un trajet veineux de MI et œdème unilatéral : 1 point
- > Probabilité forte (> 70%) si > ou = 5, intermédiaire (30-40%) si entre 2 et 4, faible (< 10%) si < 2
Quel score permet d’évaluer le niveau de risque d’une embolie pulmonaire au moment du diagnostic ? Que comprend-il ?
Score PESI simplifié (sPESI) :
- Age > 80 ans : 1 point
- SaO2 < 90% : 1 point
- PAS < 100 mmHg : 1 point
- FC > ou = 110 bpm : 1 point
- ATCD de cancer : 1 point
- IC ou respiratoire chronique : 1 point
- > Score nul associé à une mortalité < 1% à 30 jours, score > ou = 1 associé à une mortalité de 10% à 30 jours
Quelle est la place du dosage plasmatique des D-dimères en cas de suspicion d’embolie pulmonaire ?
- En cas de suspicion d’EP non massive, de probabilité clinique faible ou intermédiaire : valeur prédictive négative très élevée (D-dimères considérés comme négatifs si < 500 mg/L avant 50 ans ou < 10 x âge après 50 ans)
- Ne pas les doser dans le cadre d’une suspicion d’EP massive
NB : non interprétables chez les patients sous anticoagulation curative
Comment se manifeste un tableau de «cœur pulmonaire aigu» en échocardiographie ?
- Dilatation du VD sans hypertrophie majeure
- Dyskinésie du septum interventriculaire
NB : ce tableau permet de retenir le diagnostic d’EP grave en cas de suspicion chez un sujet sans ATCD cardiorespiratoire ni anomalie majeure de la RP
Quelle est la stratégie diagnostique devant une suspicion d’embolie pulmonaire grave (avec choc et/ou hypotension) ?
- Si scanner immédiatement disponible -> angio-TDM pour confirmer ou exclure l’EP massive : TTT ou recherche d’une autre cause de choc
- Si scanner non disponible immédiatement -> échocardiographie
- si pas de cœur pulmonaire aigu : EP massive exclue -> recherche d’une autre cause de choc
- si cœur pulmonaire aigu et HD stabilisée -> angio-TDM
- si cœur pulmonaire aigu et HD non stabilisée : EP massive très hautement probable -> TTT
Quelle est la stratégie diagnostique devant une suspicion d’embolie pulmonaire sans choc ni hypotension ?
- Probabilité clinique forte -> angio-TDM
- EP confirmée
- EP exclue : confirmer l’absence de MTEV en réalisant une échographie veineuse +/- scintigraphie pulmonaire
- Probabilité clinique faible ou intermédiaire -> D-dimères
- négatifs : EP exclue
- positifs -> angio-TDM pour confirmer ou exclure l’EP
Quels sont les éléments de la prise en charge thérapeutique d’une embolie pulmonaire grave ?
- Hospitalisation en réanimation ou USI spécialisés en cardiologie/pneumologie, surveillance médicale rapprochée et monitorage continu (scope, SaO2, PA non invasive) y compris durant le transport vers les examens d’imagerie
- Anticoagulants : prévention des récidives
- à débuter dès la suspicion clinique d’EP grave
- initiation du TTT PO après correction des éventuels désordres de la coagulation induits par la fibrinolyse, le foie cardiaque et l’état de choc
- pas d’AMM pour les HBPM dans les EP massives susceptibles de relever d’un TTT thrombolytique
- TTT symptomatique :
- O2 5-10 L/min, pas d’intérêt de la VNI, rares indications d’intubation et de ventilation mécanique (DRA non améliorée par l’O2 à fort débit, troubles de conscience ou arrêt cardiaque)
- expansion volémique limitée à 500 mL d’un colloïde artificiel +/- TTT inotrope positif : dobutamine en perfusion continue au PSE (5-10 microg/kg/min à adapter en fonction de l’évolution clinique) +/- noradrénaline
- TTT thrombolytique :
- indiqué en cas d’EP prouvée et compliquée d’état de choc ou d’hTA
- administration par VVP, protocoles de courte durée (altéplase 100 mg en 2h, streptokinase 1 500 000 UI en 2h ou urokinase 1 000 000 UI en 10 min puis 2 000 000 UI en 2h)
- Embolectomie chirurgicale sous CEC : cas d’EP massive avec état de choc non contrôlé sous TTT symptomatique, après thrombolyse ou non
- Mise en place éventuelle d’un filtre cave (cf. question spécifique)
Quelles sont les contre-indications aux thrombolytiques chez les patients atteints d’embolie pulmonaire grave ?
- CI absolues :
- hémorragie interne active
- hémorragie intracérébrale récente
- CI relatives :
- chirurgie, accouchement < 10 jours
- biopsie ou ponction d’un vaisseau non comprimable < 10 jours
- neurochirurgie ou chirurgie ophtalmique < 1 mois
- hémorragie digestive < 10 jours
- traumatisme grave < 15 jours
- AVC ischémique < 2 mois
- HTA sévère non contrôlée : PAS > 180 mmHg ou PAD > 110 mmHg
- massage cardiaque externe
- thrombopénie < 100 G/L ou TP < 50%
- grossesse
- endocardite bactérienne
- rétinopathie diabétique hémorragique
Quelles sont les indications de mise en place d’un filtre cave en présence d’une embolie pulmonaire ?
- CI formelle, transitoire ou définitive, au TTT anticoagulant
- Survenue d’une EP prouvée au cours d’un TTT anticoagulant bien conduit et hors du cadre d’une TIH
- Patients ayant bénéficié d’une embolectomie chirurgicale
