Paralisia do Plexo Braquial/Paralisia Obstétrica Flashcards
Qual a principal diferença entre a paralisia do plexo na criança e no adulto?
Prognóstico!
Criança = melhor prognóstico
Qual a epidemiologia da paralisia do plexo no adulto?
Homem Jovem 90% acidente de moto Fechadas Pior prognóstico
Qual a epidemiologia e fatores de risco da paralisia do plexo na criança?
Lado direito principalmente
Bom prognóstico
GIG (>4kg É O FATOR MAIS IMPORTANTE)
Mãe velha, obesa, DM
Distócia
Parto laboroso (tempo prolongado, sofrimento fetal, uso de fórceps)
Gestação múltipla
Parto prévio com paralisia obstétrica
Pélvico (maior %, porém parto normal maior número absoluto)
Qual a principal apresentação da paralisia do plexo?
Paralisia alta
Qual a apresentação clínica característica da criança com paralisia obstétrica?
Membro com “Mão em gorjeta”:
- Braço aduzido (abdução limitada) e rodado interno, punho para trás, polegar fletido e dedos podem não estender
Cotovelo estendido ou semi-fletido
Como encontra-se o reflexo de Moro e o reflexo tônico nas paralisias obstétricas?
Assimétricos
- Moro diminuído no lado acometido
Descreva a classificação topográfica da paralisia do plexo.
Qual a mais comum?
Erb (alta) - C5,C6,C7
- Melhor prognóstico
Dejerine-Klumpke (baixa) - C8, T1
Paralisia Total
Mais comum: Erb (75%)
Descreva a classificaçãço de Narakas (modificado por Bora) para a paralisia do plexo? Cite o tipo mais comum.
(cai muito)
I: C5, C6
- Ombro
II: C5, C6, C7 (mais comum)
- Ombro e Cotovelo
III: Total
IV: Total + Sinal de Horner
V: Lesão isolada do tronco inferior (Klumpke)
Qual a importância da classificação de Narakas?
Determina prognóstico de tempo de recuperação
Quanto maior a classificação, pior a recuperação.
1 = 8 semanas 4 = até 60 semanas
Descreva a classificação de Leffert para lesão do plexo braquial, de acordo com local da lesão no gânglio.
Pré-ganglionar: pior prognóstico
- é a raiz avulsionada
- neurônios separados da medula
Pós-ganglionar: melhor prognóstico
- neurônios mantêm-se conectados à medula.
Descreva a classificação histológica para lesão do plexo braquial (segundo Seddon e segundo Sunderland).
Seddon:
- Neuropraxia (I de Sunderland)
- Axonotmese (II, III e IV de Sunderland)
- Neurotmese (V de Sunderland)
Sunderland:
- Tipo I: neuropraxia
- Tipo II: lesão axonal
- Tipo III: lesão axonal + ruptura do ENDONEURO
- Tipo IV: lesão axonal + ruptura do endoneuro + ruptura do PERINEURO
- Tipo V: neurotmese
Quais os sinais de mau prognóstico das lesões do plexo braquial?
1) Acometimento de nervo antes da formação dos troncos
- Ramo pro nervo frênico (C5): paralisia do diafragma
- Nervo dorsal da escápula (C5): paralisia dos rombóides
- Nervo torácico longo (C5, C6 e C7): escápula alada
2) Sinal de Horner (C8 e T1)
O que é o sinal de Horner? (Síndrome Claude-Bernard-Horner)
Acometimento gânglio estrelado (C8 e T1)
- Miose
- Enoftalmia
- Ptose
- Anidrose facial
Qual o tratamento imediato para paralisia de plexo braquial em neonatos?
Imobilização para conforto
Cite uma situação protetora para paralisia do plexo em neonatos.
Fratura da clavícula
Em qual situação existe indicação de exploração IMEDIATA na lesão do plexo braquial?
Lesão exposta em adulto hemodinamicamente estável.
- Normalmente está instável
Lesão por objeto afiado
Em quais situações está indicada a exploração do plexo braquial?
- Após 6 meses (adulto e criança)
- Função do cotovelo: se não estiver fletindo após 6 meses (indica recuperação lenta do nervo musculo-cutâneo).
Quais as possíveis abordagens cirúrgicas para lesões do plexo braquial?
Neurólise: em casos de travas fibrosas atrapalhando a condução
Neurorafia: lesão pós ganglionar
Enxertia nervosa: se realizada ressecção de neuroma
- Utiliza-se cola de fibrina e pontos separados (epineuro, perineuro)
Neurotização: transferir um fascículo/ramo de nervo bom e conectar À região distal do nervo lesado.
Descreva a neurotização de Oberlin.
Unir fascículo motor do nervo ulnar à região distal do ramo do nervo musculo-cutâneo (com o bíceps)
OBS: O nervo ulnar passa a controlar o bíceps.
Cite as principais neurotizações e a função desejada dos membros.
1)
Doador: acessório
Receptor: supra-escapular
Função: Rotação externa do ombro
2)
Doador: intercostais
Receptor: musculocutâneo
Função: flexão do cotovelo
3)
Doador: ramo motor radial do tríceps
Receptor: axilar
Função: abdução do ombro
Quais os procedimentos de salvação nas lesões do plexo braquial?
Transferências tendíneas
Artrodeses
Descreva a classificação de Waters em relação à deformidade do ombro devido paralisia do plexo braquial.
Qual imagem deve ser avaliada nesta classificação?
1: ombro normal
2: retroversão glenóide > 5 graus
3: subluxação posterior do úmero
4: falsa glenóide
5: achatamento da glenóide
6: luxação posterior infantil
7: hipoplasia da cabeça umeral
Corte axial da TC ou RNM
Em quais situações NÃO é possível realizar transferência tendínea, segundo a classificação de Waters?
Quando há deformidade óssea importante, impedindo mobilidade adequada (a partir do grau 4)
Descreva os tratamentos possíveis para paralisia do plexo braquial, de acordo com a classificação de Waters.
1 e 2: Transferência tendínea
3: caso a caso
A partir de 4: Osteotomia derrotatória do úmero
Descreva o que é feito e qual movimentação ganha-se na Transferência de Sever - L’episcopo.
Tenotomia do subescapular e peitoral maior (ganha rotação externa)
Inserção redondo maior na grande tuberosidade
- Ganho abdução e rotação externa.
Descreva o Escore de Mallet para avaliar ganho de arco de movimento.
1: falha completa da função
5: função normal
Abdução Rotação externa Mão no pescoço Mão nas costas Mão na boca
Como é o sinal do corneteiro? Indica lesão de qual nervo?
Nervo supraescapular
Ao levar mão à boca, é feita abdução do ombro para compensar a falta de rotação externa.
Qual o termo adequado para paralisia obstétrica?
Plexopatia neonatal
Como é a divisão do plexo braquial?
5 Ramos
- C5, C6, C7, C8, T1
3 Troncos
- Superior C5-C6, Médio C7, Inferior C8-T1
6 Divisões
- 3 anteriores, 3 posteriores
3 Fascículos (Cordões)
- Lateral, Posterior, Medial
5 Ramos terminais
- Musculocutâneo, axilar, radial, mediano, ulnar
Quais nervos saem das raízes antes da formação dos troncos?
- Nervo torácico longo (C5, C6 e C7): 1º nervo. Inerva serrátil anterior. Escápula alada
- Nervo dorsal da escápula (C5): 2ºnervo. paralisia dos rombóides
- Ramo pro nervo frênico (C5): paralisia do diafragma.
Qual o principal mecanismo de trauma da lesão do plexo braquial em adultos?
Normalmente por lateralização abrupta da cervical
Tração com braço abduzido com força ou com o braço aduzido e pescoço desviado para lado oposto
Descreva a classificação de Leffert para lesão do plexo braquial.
I: lesões abertas
II: lesões fechadas por tração
- A: supraclavidular (A1 supraganglionar / A2 infraganglionar)
- B: infraclavicular
- C: Combinadas
- D: Pós anestésica
III: lesão por irradiação do plexo
IV: paralisia obstétrica (plexopatia neonatal)
Quais as raízes mais e menos resistentes e quais os tipos de lesões mais frequentes nestas raízes?
Raízes superiores (C5, C6 e C7)
- Mais resistentes
- Lesão por estiramento
Raízes inferiores (C8 e T1)
- Menos resistentes
- Lesão por avulsão
Como é feito o diagnóstico de lesão do plexo braquial?
Exame clínico
ENMG: fazer com 3-4 semanas da lesão (degeneração Walleriana)
Mielografia: pseudomeningocele ou ausência de sombra nas raízes avulsionadas
Reflexo axonal-cutâneo (para diferenciar pré e pós ganglionar)
RNM: melhor para lesões por tração
Qual sinal indica lesão do plexo, no RX de tórax em inspiração e espiração?
Elevação cúpula em mais de 2 arcos costais em relação ao contralateral, devido acometimento do nervo frênico (diafragma)
Cite um indicativo de lesão pré-ganglionar na ENMG.
Preservação do potencial de ação dos nervos sensitivos
No reflexo axonal-cutâneo, como é feita a diferenciação da lesão pré e pós ganglionar?
Pré: anestesia ao longo do trajeto - apresenta rubor (resposta axônica normal)
Pós: não apresenta rubor
Quais locais de lesões apresentam melhores resultados no tratamento da lesão do plexo braquial?
Tronco superior e Fascículo lateral e posterior
Segundo Campbell, quais os 3 objetivos cirúrgicos do tratamento das lesões do plexo braquial?
Recuperar flexão do cotovelo
Abdução do ombro
Sensibilidade medial do antebraço e mão
Cite as prioridades de reparo, segundo Narakas.
1) Flexão do cotovelo (reinervação do bíceps e braquial)
2) Estabilização do ombro (nervo supraescapular)
3) Pinça bráquio-torácica (reinervação do peitoral maior)
4) Sensibilidade abaixo do cotovelo - C6 e C7 (fascículo lateral)
5) Extensão do punho e flexão dos dedos (fascículo lateral e posterior)
Qual deve ser o tratamento para avulsão de raíz alta?
Neurotização
Descreva a transferência de Saha para lesões do plexo braquial e salvamento do ombro.
Transferência trapézio para o deltóide, ganhando abdução.
“SahAbdução”
Quando está indicada amputação na lesão do plexo braquial?
Quando é pior ficar com “peso morto” do membro
NUNCA PARA DOR.
Quais as melhores transferências tendíneas para reestabelecer a flexão do cotovelo na lesão do plexo braquial?
Latíssimo do dorso e tríceps.
Em qual musculatura devemos identificar o nervo frênico durante acesso cirúrgico para lesões do plexo?
Músculo escaleno anterior.
Qual nervo mais utilizado para fechar intervalos nervosos na reconstrução do plexo?
E em casos de grandes perdas ou diâmetros, qual deve ser utilizado?
Nervo sural (mais usado)
Nervo ulnar vascularizado (grandes perdas)
Quais locais de pior prognóstico para recuperação nas lesões do plexo?
C8, T1, Fascículo medial
Supraclaviculares
Cite 2 situações que prejudicam a neurorrafia.
Fibrose
Retração dos cotos
Cite as condições para ser realizada a neurorrafia e em quais locais respondem bem.
- Laceração
- Lesões de raízes C5, C6, tronco superior, fascículo lateral proximal à origem do nervo subcutâneo
Descreva a neurotização de McKinnon.
Transferência mediano E ulnar para musculocutâneo.
O que é a Síndrome Compressiva do Plexo Braquial (Síndrome da Hiperabdução - Wright ‘45).
Quais seus sintomas? O que piora o quadro?
Compressão das estruturas neurovasculares pelo peitoral menor na inserção do coracóide
Sintomas: Dor no braço, ombro irradiada para peito e região periescapular
Piora: Abdução ou pressão na região do coracóide
Qual nervo é responsável pela elevação do ombro?
Nervo acessório
A partir de quais raízes são formados os nervos musculocutâneo, axilar, ulnar, radial e mediano?
Musculocutâneo: C5 e C6 Axilar: : C5 e C6 Radial: C5, C6, C7, C8 e T1 Mediano: : C5, C6, C7, C8 e T1 Ulnar: C7, C8 e T1
Cite 4 possíveis causas de síndrome compressiva do plexo braquial (na região cervico-torácica).
- Hiperabdução do braço
- Presença de costela cervical
- Consolidação viciosa da clavícula
- Tumor na região superior do tórax
O que o sinal de Tinel na fossa supraclavicular indica?
Que existem raízes em regeneração não avulsionadas e com possibilidade de reparação cruenta
O que provoca a síndrome do desfiladeiro torácico pós traumática?
Compressão do plexo braquial pelo fragmento medial da clavícula (desvio posterior e inferior)
Conforme a classificação de Sunderland, em quais tipos há avanço distal do sinal de Tinel?
2 e 3
Em quanto tempo crianças com paralisia obstétrica constumam se recuperar?
Qual o principal tipo de lesão?
1 a 2 meses
Neuropraxia
Na paralisia obstétrica, a partir de quanto tempo após a lesão diz-se que a lesão é permanente?
Qual força motora deve ser atingida?
Se não recupera força motora grau 3 após 5-6 meses = permanente
Qual o único músculo do membro superior que não é inervado pelo plexo braquial?
Trapézio (nervo acessório)
Qual a lesão mais comum na paralisia obstétrica?
Tronco superior (C5 e C6)
Qual o fator de risco perinatal mais importante na paralisia obstétrica?
GIG
- Peso >4kg
De acordo com o mecanismo e posição do parto, cite os 2 tipos de paralisia obstétrica e quais locais lesados.
Distócia ombros (parto cefálico)
- Lesão tronco superior
Abdução e tração (parto pélvico)
- Tronco inferior
Quais os diagnósticos diferencias de paralisia obstétrica?
Fratura de clavícula ou úmero proximal
Artrite séptica e Osteomielite neonatal
- Melhora pseudoparalisia após resoluçaõ da infecção
Lesões osteoarticulares da cintura escapular
Descolamento epifisário do úmero proximal
Sífilis congênita
- Pseudoparalisia de Parrot
Quais as características da paralisia obstétrica de Erb?
Cite as características clínicas e quais nervos lesados.
- Alta: C5,C6,C7
- Melhor prognóstico
- Mais frequente (75-90%)
- Membro em rotação interna: perda rotação externa por lesão nervo supraescapular
- Perda flexão cotovelo e antebraço pronado: lesão nervo musculocutâneo
- Membro aduzido: lesão nervo axilar
- Escoliose cervical e lombar
- Escapula alada
- Moro ausente/assimétrico
- Preensão
Quais as características da paralisia obstétrica total?
Quais as duas formas de apresentação da paralisia total?
- Todo o membro é flácido, mão em garra e tônus muscular
- Benigna: Rápida recuperação Ausência sinal de Horner Moro e preensão ausentes Evolução desfavorável 50%
- Maligna:
Sinal de Horner
Ruptura C5, C6, C7 e avulsão de C8, T1
Sinais vasomotores (palidez ou vermelhidão)
Evolução desfavorável (mão insensível e pouco útil)
Quais as características da paralisia obstétrica de Dejerine-Klumpke?
- Baixa: C8, T1
- Punho e mão ruins
- Muito rara (1%)
- Supinação, punho extendido, dedo em garra.
- Moro presente e preensão ausente
Caso uma criança não recupere a função do bíceps em 3 meses, até qual idade a mesma deve ser abordada?
Até os 6 meses
Como deve ser analisada a escala de Toronto nas lesões do plexo?
Se pontuação < 3,5 = prognóstico ruim. Deve ser abordada.
Quando deve ser considerada a cirurgia na paralisia obstétrica?
Nenhuma função do bíceps e deltóide em 3 meses
Escala de Toronto < 3,5
Déficit persistente após 6 a 12 meses
Descreva o que é feito e qual movimentação ganha-se na Transferência de Hoffer.
Variante de L’Episcopo.
Transpõe tendão do grande dorsal e redondo maior para o infra-espinhal.
Ganho rotação externa
Qual a principal osteotomia realizada na paralisia obstétrica com deformidade grave da cabeça e glenóide?
Osteotomia derrotativa do úmero (Wickstrom)
Descreva a cirurgia de Zancolli para lesões baixas de paralisia obstétrica.
Alongamento em Z do tendão bíceps distal e troca de posição para pronação (ganha um pouco de extensão e pronação)
Qual cirurgia pode ser realizada para deformidade fixa em supinação na paralisia obstétrica?
Qual deve ser a posição a ser realizada a fixação do antebraço?
Osteotomia corretiva
Fixação antebraço em pronação 20-30º
