Mão Reumatóide Flashcards
Qual a epidemiologia da artrite reumatóide?
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Mulher 2-4 : 1 30-60 anos Brancas e descendentes de índios História familiar positiva (risco 4x maior) Incomum em multíparas
OBS: Pacientes idosos (80+) é praticamente 1:1 homem x mulher
Quais os principais critérios para diagnóstico da artrite reumatóide?
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Envolvimento articular (0 a 5 pontos)
Tempo do sintoma: 6 semanas como marco (0 a 1 ponto)
Sorologias (0 a 3 pontos)
1) FAN (em 80% dos pacientes com AR estabelecida)
- Positividade no Látex 80%
- Waler-Rose 60%
2) ANTI-CCP
- Positivo mais precoce.
- Especificidade 90-98%
VHS e PCR (0 ou 1 ponto)
- Um dos dois alterados = 1 ponto
= ou + 6 pontos = ARTRITE REUMATÓIDE
Como é a apresentação clínica da artrite reumatóide nas mãos?
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Bilateral
Simétrico
Metacarpofalangeana e Interfalangeana PROXIMAL
- Desvio ulnar com subluxação MTC-F palmar ou luxação dos dedos
Poliarticular
Rigidez matinal (mais de 1 hora)
Como se caracteriza a Main en Lorgnette (mão em óculos de ópera/mão em luneta)? (artrite mutilante)
Excesso de pele e encurtamento dos raios
Descreva a fisiopatologia da deformidade da artrite reumatóide na mão (mão em Z ou zigue-zague).
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Insuficiência dos ligamentos ulno-carpais
Ruptura gera luxação dorsal da ulna e desvio volar+supinação+ulnar do carpo
Extensor ulnar do carpo (no 5º meta), apresenta-se desvio radial. Isso traciona os MTC para desvio radial
Ocorre destruição do capuz extensor por ação do pano sinovial, fazendo os extensores dos dedos se desloquem para ulnar, isso provoca luxação volar e ulnar dos dedos.
Quais problemas podem surgir na região do carpo na artrite reumatóide?
Como deve ser feito o tratamento em cada caso?
Síndrome do túnel do carpo (por aumento da sinovite)
CD: Sinovectomia + liberação túnel do carpo.
Artrose ARUD + Art.Radioulnar cárpica.
CD: Artrodese punho (pode associar ressecção cabeça da ulna)
Quais os tratamentos para envolvimento na articulação metacarpofalangeana na artrite reumatóide?
Deformidade sem osteoartrose:
= Realinhamento ligamentar
- Release musculatura intrínseca
- Re-alinhamento e tensão do ligamento colateral radial
Osteoartrose
- Artroplastia de Swanson (silicone): bom para baixa demanda de força.
Quais os principais envolvimentos nas articulações interfalangeanas na artrite reumatóide?
Dedo em botoeira
- Nódulos de Bouchard
Dedo em pescoço de cisne
Como se dá a deformidade do tipo dedo em botoeira?
Quais as 2 estruturas acometidas?
Banda central tendão extensor na IFP
- Provoca flexão da IFP
Ligamento triangular
- Sustenta dorsalmente a banda lateral
- Migra a banda lateral para volar (hiperextende a IFD)
Descreva os estágios da classificação de Nalebuff para dedo em botoeira.
(cai pouco)
Estágios:
1) Leve (<15º): deformidade móvel sem alteração no RX.
2) Moderado (15-40º): deformidade móvel com alteração no RX
3) Grave (>40º): rígida com artrose
Qual deve ser o tratamento para o dedo em boteiro, seguindo a classificação de Nalebuff?
Leve
- Reposicionamento das bandas laterais
- Cirurgia de Dolphin-Fowler
Moderado
- Reconstrução das bandas centrais
Grave
- Artroplastia x Artrodese
Como se dá a deformidade do tipo dedo em Pescoço de Cisne?
Quais as estruturas acometidas?
Banda terminal (junção das 2 bandas laterais, responsável pela extensão da falange distal) - Causa flexão IFD
Ligamento Retinacular Obliquo (Landsmee)
- Ancora a banda na região volar
- Causa extensão IFP
Descreva os estágios da classificação de Nalebuff para dedo em pescoço de cisne.
(cai pouco)
Estágios:
1: Deformidade flexível
2: Contratura dos intrínsecos
3: Deformidade rígida
4: Destruição articular
Qual deve ser o tratamento para o dedo em pescoço de cisne, seguindo a classificação de Nalebuff?
1: Tenodese flexora ou reconstrução ligamentar ou artrodese da IFD
2: Release dos intrínsecos
3: Mobilização das bandas laterais + Release dorsal
4: Artrodese ou artroplastia da IFP
Descreva a classificação de Nalebuff para deformidades do POLEGAR na artrite reumatóide.
(cai pouco)
1: Em botoeira
2: Metacarpofalangeana em flexão, Interfalangeana em extensão, carpometacarpo subluxada
3: pescoço de cisne
4: Lesão do ligamento colateral ulnar (similar e Stener)
Como é o prognóstico da artrite reumatóide na mão?
20% cirurgia
40% incapacidade
Como se caracteriza a sinovite da artrite reumatóide?
Sinovite Hipertrófica Crônica
- Tecido sinovial granulomatoso hipertrófico em proliferação = pannus
Eventual:
- Destruição cartilagem articular
- Ruptura de tendões
- Compressão de nervos adjacentes
- Luxações e corrosão articular
Qual interação (3) determina um perfil mais grave e de pior prognóstico da artrite reumatóide?
HLA-DRB1
Tabagismo
Anti-CCP
Qual a articulação mais afetada na artrite reumatóide?
Metacarpofalangeana
Qual estrutura é responsável pelo polegar em Gamekeeper?
Ligamento colateral ulnar da metacarpofalangeana do polegar
Em quantos % dos pacientes estão presentes os nódulos reumatóides?
O que são? Em quais locais costumam estar presentes?
20% dos pacientes
São nódulos fibrosos nas regiões de pressão
- face extensora da mão, cotovelo
- face dorsal dos dedos
Por onde deve ser iniciado o tratamento cirúrgico na mão reumatóide?
Pelo procedimento mais simples com mais chance de sucesso
Mão menos envolvida
O que são os nódulos de Heberden?
Osteófitos na interfalangeana distal
O que são os nódulos de Bouchard?
Osteófitos na interfalangeana proximal
Quais as características clínicas da osteoartrite das mãos?
Unilateral (sem predileção por lado)
Interfalangeana distal
Dor principalmente ao trauma na articulação
Como é caracterizada a tríade do Fenômeno de Raynaud?
Úlcera
Necrose
Intolerância ao frio
Qual o fator que leva à deformidade das mãos na artrite lúpica?
Destruição de partes moles
- Cartilagem normalmente preservada
Descreva as características gerais da artrite lúpica na mão.
Não corrosivo
Não aditivo
Migratório
Sem deformidade articular fixa
Quais as principais características clínicas da artrite psoriática nas mãos?
Alteração única da A. Psoriática: Unhas se separam do leito
- Descolorimento distal, esbranquiçado e enrugado
Alteração na unha mais comum (15%)
- Pitting (furos na unha = mais comum)
- Onicólise
Inchaço fusiforme de todo o dedo
Descreva como é a deformidade em botoeira do polegar na AR.
Flexão com subluxação palmar da metacarpofalangeana e hiperextensão da interfalangeana
Quais as alterações radiográficas esperadas na artrite psoriática?
Acro-osteólise
- Erosão dos tofos das falanges
Afilamento da extremidade dos metacarpos ou falanges
- Deformidade “pencil-in-cup”
Grande destruição com possível anquilose das pequenas articulações com acometimento das interfalangeanas e preservação relativa da MTCF
Quais os grupos da artrite psoriática de acordo com o momento da artrite x alteração cutânea?
Tipo I: articular precoce e cutâneo tardio
- Artrite moderada
Tipo II: articular tardia e cutâneo precoce
- Artrite grave
Tipo III: aparecimento quase simultâneo
- Artrite imprevisível
Em qual tipo de artrite da mão ocorre mais infecção após artroplastia?
Artrite psoriática
O que compõe a tríade da Síndrome de Reiter?
Conjuntivite
Uretrite
Sinovite (assimétrica em no máximo 4 articulações)
Qual epidemiologia da síndrome de Reiter?
Homem
Jovem
Infecção por Clamídia
Quais membros mais afetados na Síndrome de Reiter?
MMII
Quais as principais características/epidemiologia da artrite gotosa?
Homem
Monoarticular
Aguda
Severa
Qual a principal faixa etária e sexo dos tofos gotosos?
Mulher idosa
Em relação à gota crônica, ocorre depósito de qual cristal?
Cristais de Urato Monossódico
Como encontra-se a articulação afetada na artrite gotosa?
Quente, edemaciada e macia
sugere abscesso ou celulite
Quais as principais causas da artrite gotosa primária e secundária?
Primária - genética sem padrão conhecido
Secundária - doenças e distúrbios metabólicos das purinas adquiridas
Cite 5 fatores relacionados à artrite gotosa.
Álcool Estresse Neoplasia/QT Hiperparatireodismo Psoríase
Como encontra-se o ácido úrico na artrite gotosa?
Pode estar normal
Como se dá o diagnóstico da artrite gotosa pelo aspirado articular na microscopia polarizada?
Cristais com birrefringência NEGATIVA
Como deve ser feito o tratamento agudo da gota?
AINEs
Colchicina
Corticóides
(Manutenção alopurinol)
Quando está indicada a ressecção dos tofos gotosos?
Dor por compressão de estruturas, sem melhora com tto conservador
Na pseudogota, qual substância é depositada?
Pirofostato de cálcio
Qual local mais comum da pseudogota?
Joelho
Quais os tipos de esclerodermia?
Esclerose progressiva sistêmica
Síndrome CREST
O que é a síndrome CREST?
Calcinose Raynaud Esôfago deficiente Esclerodactilia Telangiectasia
Qual a idade de surgimento dos sintomas da esclerodermia?
40 anos
Quais as principais alterações encontradas na esclerodermia?
Calcinose da ponta dos dedos
Ulcerações
Fenômeno de Raynaud
Quanto aos acometimentos abaixo, cite a opção terapêutica para cada caso
1) IFP (contratura em flexão)
2) MTC-F (flexão e hiperextensão)
3) Polegar
4) Úlceras das pontas dos dedos
1) Artrodese
2) Artroplastia de ressecção
- Abordagem dorsal na flexão
- Abordagem palmar na hiperextensão
3) Liberação do adutor e ressecção do trapézio
4) Aguardar amputação espontânea
Qual a causa da deformidade Intrínseco Plus dos dedos?
Tensão e contratura musculatura intrínseca (interósseo e lumbricais)
Como é feito Teste de Bunnel para deformidade intrínseco plus?
Realizada comparação da flexão passiva da IFP com a MTCF em extensão máxima (interósseo tenso) e flexão máxima (interósseo relaxado)
É positivo se ocorre diminuição da flexão passiva da IFP com extensão da MTCF
O que é a deformidade intrínseco plus?
Incapacidade de fletir IFP quando MTCF está extendida.
Quais os tipos de tratamento para o Intrínseco Plus?
Liberação dos intrínsecos
- Sinovectomia pela mobilização da banda lateral
Se deformidade articular necessitando de artroplastia
- Ressecção óssea
Quanto ao tratamento cirúrgico do Intrínseco Plus, descreva como é feita a Técnica de Littler.
Excisão das fibras obliquas da aponeurose extensora ao nível da falange proximal (preserva as fibras transversas para evitar garra)
Descreva como é a deformidade em pescoço de cisne no dedo.
Flexão da IFD
Hiperextensão IFP
Qual ligamento está lesado na deformidade em pescoço de cisne?
Ligamento Retinacular Obliquo
A ruptura e contração de quais estruturas podem fazer um dedo em martelo evoluir para pescoço de cisne?
Ruptura extensor na IFD
Contração banda central
Descreva a classificação de NALEBUFF para deformidade em pescoço de cisne.
Tipo I: deformidade flexível
Tipo II: causada pela tensão/contratura musculatura intrínseca
Tipo III: rígidas sem destruição articular radiologicamente detectável
Tipo IV: deformidade com destruição articular
Descreva as opções de tratamento para dedo em pescoço de cisne, segundo os tipos da classificação de Nalebuff.
Tipo I: dermodese (ressecção elipse volar), tenodese flexora da IFP, fusão IFD e reconstrução lig. retinacular obliquo (Littler)
Tipo II: liberação intrínseca em adição a um ou mais dos acima
Tipo III: manipulação articular, mobilização bandas laterais e liberação pele dorsal
Tipo IV: artrodese IFP
artroplastia + capsulotomia dorsal e mobilização banda lateral (4º e 5º dedo se MTCF preservada)
Descreva como é a deformidade em boutonniere.
Flexão IFP
Hiperextensão IFD e MTCF
Descreva como ocorre a deformidade em Boutonniere (dedo em botoeira).
Sinovite na IFP com frouxidão da banda central e desvio VOLAR das bandas laterais, que agem como flexora.
Contratura da banda lateral gera hiperextensão da IFD secundariamente
Flexão IFP compensada pela extensão da MTCF
Descreva a classificação de NALEBUFF para deformidade em Boutonniere
Leve (correção passiva)
- IFP até 15º perda extensão (reduz passivamente)
- IFD sem ou pouca perda flexão
Moderado (contratura das bandas laterais)
- IFP 40º com boa parte redutível passivamente
- IFD e MTCF: extensão
- Banda lateral fixa volar devido contratura do retinacular transverso
Grave
- Rígido com destruição articular
- Irredutível
Descreva como é o tratamento do dedo em Boutonnieire.
LEVE (com bom ADM e RX normal)
- Reposicionamento bandas laterais
- Sinovectomia
- Tenotomia extensor na falange média (técnica de Dolphin-Fowler)
MODERADO (com correção passiva e RX normal)
- Reconstrução banda central e reposicionamento das laterais
GRAVE (Rígido)
- 2º dedo: artrodese
- 3º, 4º, 5º dedo: reconstrução do extensor e artroplastia
Quais as principais complicações da artroplastia da IFP?
Soltura e Reabsorção óssea
Em qual situação o dedo em martelo pode ajudar o movimento de pinça?
Artrodese IFP
Cite fatores predisponentes na mão normal para o desvio ulnar dos dedos. (5)
Flexores e extensores se aproximam das MTCF pelo lado ulnar
Formato cabeça MTC (pequenas e slope ulnar)
Comprimento desigual dos colaterais
- MTCF fletidas com desvio ulnar
Desvio ulnar MTCF (principalmente indicador)
Abdutor e flexor 5ºdedo mais forte que interósseo volar
Descreva os tipos de tratamento possível para desvio ulnar dos dedos.
LEVE e MODERADO
- Liberação intrínseco
- Transferência tendínea
- Realinhamento tendão extensor e sinovectomia MTCF
GRAVE
- Artroplastia ou Artrodese
Qual ordem dos dedos mais acometidos pela ruptura do tendão extensor devido tenossinovite reumatóide?
5º dedo
Anelar
Médio
Indicador (até o extensor próprio)
Qual estrutura pode provocar (por atrito) a ruptura do extensor longo do polegar?
Tubérculo de Lister
Qual tratamento indicado na ruptura de 3 tendões extensores(3º, 4º e 5º)
Transferência
O que é a lesão de Mannerfelt?
Ruptura do tendão flexor longo do polegar no túnel do carpo.
Cite dois fatores que contribuem para a lesão de Mannerfelt?
Erosão da cápsula volar e osteófito radial e escafóide contribuindo para ruptura do TFLP
Qual tendão flexor mais comumente rompido?
Flexor longo do polegar
Qual deve ser a posição da artrodese nos dedos?
MTCF: 20-30º flexão
IFP: (de 5 em 5º) 2º dedo: 25º 3º dedo: 30º 4º dedo: 35º 5º dedo: 40º
IFD: 15-20º flexão
Descreva a classificação de NALEBUFF para as deformidades do polegar.
Tipo I: Botoeira (mais comum)
Tipo II: Flexo da MTC-F, hiperextensão IF, subluxação ou luxação do trapézio-MTC (raro)
Tipo III: Pescoço de cisne (2ª mais comum)
Tipo IV: frouxidão do LCU, Abdução da FP e adução do MTC (Gamekeeper)
Qual a deformidade mais comum do polegar?
Botoeira
Descreva a deformidade em botoeira do polegar.
Flexão/subluxação volar da MTCF
Extensão da IF
Descreva os tratamentos possíveis para os tipos de deformidade em botoeira do polegar.
1) Deformidade redutível, sem destruição articular
- Sinovectomia MTCF + reparo tendão extensor
2) Deformidade redutível interfalangeana COM destruição articular MTCF
- Artrodese MTCF
3) Destruição IF e trapézio-MTC
- Artroplastia MTCF
4) Deformidade fixa + destruição IF e MTCF, SEM acometer trapézio-MTC
- Artrodese IF, Artroplastia MTCF
Como é a deformidade do polegar no tipo III de Nalebuff (pescoço de cisne)?
Subluxação lateral trapezio-MTC, contratura em adução MTC e extensão MTCF
Qual o tratamento para deformidade do polegar tipo III de Nalebuff (pescoço de cisne)?
LEVE: artroplastia trapezio-MTC
GRAVE (ambas articulações)
- Artroplastia trapezio-MTC
- Artrodese MTCF
Qual o tratamento para deformidade do polegar tipo IV de Nalebuff (Gamekeeper)?
LEVE
- sinovectomia + reconstrução ligamentar + liberação adutor
GRAVE
- Artrodese ou artroplastia
Como é a evolução das deformidades reumatóide no punho?
Destruição articular
Desvio radial dos MTC
Desvio ulnar dos dedos
Subluxação volar do punho
Quais tendões costumam ser rompidos na deformidade reumatóide do punho?
Tendões extensores (principalmente 3º, 4º e 5º dedo - mais ulnares)
Quando está indicada a sinovectomia do punho e este procedimento serve como profilaxia para que complicação?
Dor moderada sem alteração nos ossos e sem resposta ao tratamento clínico por 6 semanas
Profilaxia para ruptura dos tendões
Qual tipo de material utilizado nas artroplastia da Técnica de Swanson no punho?
Quais vantagens?
Quais as complicações?
Silicone
Não requer fixação, mínima ressecção óssea e geralmente fácil
Fratura implante 10-52%
Alta taxa revisão 10-41%
Qual a posição para artrodese do punho?
Neutro varo e valgo, 10-30º extensão
OBS: Se bilateral: um em flexão e um em extensão.
Cite contraindicações para artroplastia do punho (7)
Subluxação crônica Estoque ósseo inadequadro Infecção prévia Função motora ou neurológica debilitada Uso de andador ou bengala Múltiplas rupturas tendíneas Tendões extensores do punho deficientes
