PANCREATITA CRONICA Flashcards
1
Q
Definitia pancreatitei cronice
A
Boală cronică inflamatorie a pancreasului, caracterizată prin modificări morfologice şi funcţionale ireversibile.
Histologic:
* pierdere de celule acinare,
* infiltrat inflamator cu mononucleare,
* fibroza interstiţială.
2
Q
Manifestari clinice PC:
A
- durere abdominală (absentă la 3-20% dintre pacienţi) şi/sau
- insuficienţă pancreatică exocrină (steatoree) şi/sau
- insuficienţă pancreatică endocrină (diabet zaharat).
3
Q
Epidemiologie PC
A
etiologia etanolică
* mai frecventă în Vest
* mai frecventă la bărbaţi
pancreatita idiopatică şi hiperlipemică
* mai frecventă la femei
pancreatita cronică ereditară F=B
Vârstă medie la diagnostic - 46 ani
4
Q
Etiologia pancreatitei cronice:
A
consumul excesiv de alcool;
factori genetici (mutaţii în gena fibrozei chistice, pancreatita ereditară);
obstrucţie ductală (traumatisme, pseudochisturi, calculi, tumori, posibil pancreas divisum);
pancreatită cronică tropicală;
boli sistemice: lupus eritematos sistemic, hipertrigliceridemie, hiperparatiroidism
pancreatită cronică autoimună;
pancreatita cronică idiopatică (de cauza necunoscuta)
5
Q
Consumul excesiv de alcool
A
- factorul de risc predominat în PC
- 5-10% dintre marii consumatori de alcool dezvoltă PC→ alcool = cofactor în apariţia bolii la pacienţii susceptibili.
6
Q
Fumatul
A
- factor de risc independent, dependend de doza.
- Accelerează progresia bolii
- creşte riscul de cancer pancreatic.
7
Q
Pancreatita ereditara
A
- Transmitere autozomal dominanta
- Mutaţii ale genei iripsinogenului cationic
- Simptomatologia devreme, ~20 de ani.
- risc crescut de apariţie a cancerului de pancreas.
8
Q
Obstructia ductala
A
-Stenoze - traumatisme, pseudochisturi, calculi, tumori.
-Modificările histologice pot persista şi după îndepărtarea obstacolului
9
Q
Pancreatita cronica tropicala
A
- mai frecventă la tropice.
- Copiii sunt cel mai frecvent afectaţi şi de obicei decedează la vârstă adultă datorită insuficienţei pancreatice exocrine şi endocrine.
- mutaţii în gena inhibitorului pancreatic de tripsinogen
10
Q
Pancreatita cronica idiopatica
A
- majoritatea cazurilor de pancreatită cronică care nu se datorează consumului de alcool.
- consumul nerecunoscut de alcool,
- hipersensibilitatea individuală la cantităţi mici de alcool,
- traumatisme pancreatice nerecunoscute,
- mutaţii în gena tripsinogenului cationic şi a fibrozei chistice.
11
Q
Patogeneza PC
A
Modificari caracteristice
- hipersecreţie proteică care nu este compensată prin creşterea secreţiei ductale de bicarbonat;
- Modificările inflamatorii neuniforme la nivelul pancreasului exocrin (la examenul histopatologic)
12
Q
Cele 4 tipuri ale PC in functie de maifestarile clinice
(unii pacienti sunt asimptomatici ani de zile)
A
- Tipul I - dureri epigastrice acute, creşterea amilazelor, modificări imagistice inflamatorii;
- Tipul II - dureri epigastrice intermitent/persistent;
- Tipul III - complicaţii (pseudochisturi, obstrucţie intestinală, HTP segmentară, colecţii peritoneale, fistule pancreatice etc.);
- Tipul IV (insuficienţă pancreatica endocrină/exocrină) - dispepsie, steatoree, diabet zaharat, scădere ponderală, etc.
13
Q
Clinic PC
A
Durere
sindrom de malabsorbtie
diabet zaharat
14
Q
Durerea in PC
A
- simptom dominant în PC
- absentă la 3-20% dintre pacienţi.
- localizată în epigastru, cu iradiere dorsală la nivelul D10-12.
- ±greţuri, vărsături.
- > în intensitate - 15-30 minute postprandial
- < în intensitate - poziţii antialgice (decubit lateral drept/stâng, pozitie genupectorală) sau administrare de medicamente antialgice.
- Forma:
-> atacuri intermitente de durere, la intervale variabile de timp, (Cei mai mulţi pacienţi)
-> durere cronică. - severitatea durerii, scade sau dispare după 5-25 ani de evolutie.
- PC etanolică - încetarea consumului de alcool scade severitatea durerii.
15
Q
Sindromul de malabsorbtie
A
- scădere ponderală;
- steatoree (deficit de lipază, scăderea pH-ului duodenal prin scăderea secreţiei de bicarbonat);
- malabsorbţia vitaminică - vitamine liposolubile (A-ochi si oase, D, E-regleaza niv colesterol, K-coagulare sange), vitamina B12.
16
Q
Diabetul zaharat
A
- apare tardiv în evoluţia bolii;
- prin scăderea rezervelor de insulină - scăderea toleranţei la glucoză - diabetul zaharat manifest.
- Risc mare :
-> calceficări pancreatice
-> istoric familial de diabet.
-> Intervenţiile chirurgicale : pancreatectomia distală şi rezecţia semnificativă în condiţiile unei fibroze pancreatice importante. - insulin - necesitant
17
Q
Examenul obiectiv al pacientului cu PC
A
- poziţie antialgică cu scopul de a calma durerea,
- sensibilitate la palpare sub rebordul costal stâng (punctual Mallet-Guy-proiecţia cozii pancreasului).
- masă tumorală în epigastru (pseudochist, masa inflamatorie)
- scădere ponderală exprimată;
- spasmofilie;
- manifestările carenţelor vitaminice.
18
Q
Explorari clinice de laborator
A
amilaza si lipaza serice
hemoleucograma, electroliti-normale
colestaza-compreiune extrinseca duct biliar
VSH accelerat, IgG4 seric crescut, factorul reumatoid, ANA, SMA-pancreatita autoimuna
Steatoreea
elastaza fecala
19
Q
Laborator- amilaza si lipaza serice
A
- uşor crescute
- normale – PC = afecţiune focală + fibroză importantă cu scăderea secreţiei pancreatice
20
Q
Laborator-steatoree
A
- > 7g/zi fiind diagnostică pentru malabsorbţie.
- determinarea concomitentă a steatoreei şi a excreţiei urinare de D-xiloza -crestere izolată a steatoreei pledând pentru maldigestie.
21
Q
Laborator-elastaza fecala
A
- mai specifică şi sensibilă pentru aprecierea disfuncţiei pancreatice exocrine, mai ales în faze incipiente ale bolii.
- < 200 mg/g = insuficienţă pancreatică
22
Q
Explorari imagistice
A
Radiografia abdominală pe gol
Ecografia transabdominală
CT
RMN-ul - PC segmentara Groove pancreatită
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)
Ecoendoscopia
23
Q
Radiografia abdominala pe gol:
A
- calcefierile pancreatice - 30% dintre pacienţi (PC etanolică, PC ereditară sau tropicală )
24
Q
Ecografia transabdominala:
A
- modificări de volum, formă, contur, ecostructură, calcefieri, dilatări de ducte, pseudochisturi, dilatarea căilor biliare.
- sensibilitate de 60-70% şi specificitate de 80-90 %
25
CT:
* modificări de volum, formă, contur, ecostructură, calcefieri, dilatări de ducte, pseudochisturi, dilatarea căilor biliare.
* sensibilitate (Se) de 75-90% şi specificitate (Sp) de 85% în diagnosticul PC
26
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)
* Indicatie - doar daca pacientul necesită tratamentul endoscopic.
* clasificarea Cambridge – (modificărilor ductului pancreatic principal şi a ductelor pancreatice secundare evidenţiate în timpul ERCP-ului):
o modificări echivoce (Cambrigde I),
o modificări uşoare/moderate (Cambrigde II),
o modificări severe (Cambrigde III).
27
Ecoendoscopia
- Se şi Sp comparabilă cu a ERCP-ului
- ≥4 din următoarele modificări = PC:
o calculi la nivelul ductului pancreatic,
o ducte secundare dilatate,
o ductul pancreatic principal neregulat, dilatat, cu margini hiperecogene,
o chiste,
o benzi hiperecoice în structura pancreasului
28
DIAGNOSTICUL PC
-Triada clasică:
calceficări pancreatice,
steatoree
diabet zaharat
-înalt sugestivă pentru diagnostic,
-Impreuna numai în stadiile avansate ale bolii.
-Diagnosticul !!!!
calcefieri pancreatice (evidenţiate prin Rx sau CT),
pancreatogramă anormală sau
alterarea testelor funcţionale pancreatice
29
Diagnostic diferential al PC cu:
-Cancerul de pancreas
-pancreatita autoimună, limfomul, tumorile endocrine -pancreatice.
-Diabetul zaharat primar
-enteropatia glutenică, boala Crohn (steatoree)
30
Diagnostic diferential al DURERII din PC cu:
gastrită, ulcer peptic, litiază biliară veziculară/coledociană, colecistită acută, colangită, ischemie mezenterică, stenoze intestinale, boli metabolice (porfirie acuta intermitenta), infarct
miocardic, ampulom vaterian
31
Complicatii ale PC:
cancerul de pancreas
pseudochisturi
stenoza caiulor biliare (colestaza, MRCP, ERCP)
complicatii duodenale (insuf evacuatorie gastrica-gastroscopie, ct)
ascita pancreatica si pleurezia
tromboza de vena splenica(HTP secundara, varice gastrice)
pseudoanevrismele(artera splenica, hepatica, gastroduodenala, pancreaticoduodenala)
32
Complicatii-pseudochisturile
* unice/multiple
* în interiorul sau în afara pancreasului.
* Frecvent - comunică cu sistemul ductal pancreatic şi conţin concentraţii mari de enzime pancreatice.
* Clinic:
o asimptomatici;
o durere abdominală,
o stenoza duodenală, biliară sau vasculară,
o fistule în organele învecinate, pleură sau pericard.
o infectare → abcese
o ruptura → revărsarea sucului pancreatic în peritoneu, pleură.
o erodarea pereţilor unui vas sangvin → pseudoanevrismelor,
o hemosuccus pancreaticus.
* Drenajul pseudochisturilor
comprimă structurile din jur,
produce durere
semne de infecţie.
33
Complicatii-ascita pancreatica si pleurezia
dg – amilaze crescute in lichid
tratament: evacuări repetate, diuretice, administrare de octreotid, nutriţie parenterală, tratament endoscopic (montarea de stenturi pancreatice),
tratament chirurgical jejunoanastomoza sau drenajul chirurgical al pseudochisturilor).
34
Prognisticul pancreatitei cronice
-boala cronică, ireversibilă.
-Factorii de prognostic
* vârsta la diagnostic,
* continuarea fumatului şi a consumului de alcool,
* prezenţa cirozei hepatice.
-Rata de supravieţuire la pacienţii cu pancreatită cronică etanolică
->70% la 10 de ani,
->45% la 20 de ani.
-Riscul de a dezvolta cancer pancreatic - 4% la 20 de ani.
35
TRATAMENT ETIOLOGIC
întreruperea consumului de alcool,
Intreruperea fumatului,
corticoterapie în pancreatita cronică autoimună
36
TRATAMENTUL DURERII
-trat etiologie
-hidratare
-consumul de trigliceride cu lanţ mediu - MCT
-suplimente de enzime pancreatice - se reduce secreţia de CCK - reducerea secreţiei pancreatice - reducerea durerii ;
-analgezice: daca suplimentele enzimatice nu controlează durerea;
-neuroliza de plex celiac (percutan sau ecoendoscopic) succes limitat, cu recurenţa simptomelor după 2-6 luni;
-terapia endoscopică - decompresia ductului Wirsung obstruat;radioterapia (potenţial benefică pentru reducerea durerii)
-intervenţia chirurgicală:
* decompresia ductului Wirsung
* rezecţia pancreatică - rezervată pacienţilor la care au eşuat celelalte metode terapeutice;
* denervare chirurgicală
37
TRATAMENTUL insuficientei pancreatice exocrine
->administrare de ENZIME PANCREATICE
-indicatie:
* scădere ponderală asociată cu steatoree.
* la unii pacienţi ameliorează durerea cronică.
-formă
* tablete sau pulbere
* tablete enterosolubile
* microsfere enterosolubile
* enzime acido-rezistente de origine fungică
-pentru a preveni inactivarea gastrică a preparatelor non-enterosolubile se administrează inhibitori de pompă de protoni sau blocanţi de receptori H2.
->VITAMINE LIPOSOLUBILE A,D,E,K şi vitamina B12.
38
TRATAMENTUL insuficientei pancreatice endocrine
-apare târziu în evoluţia bolii;
-în general este insulinodependent;
-risc crescut de hipoglicemie comparativ cu diabetul zaharat tip I
