PANCREATITA ACUTA

Question 1

Etiologia pancreatitei acute

Answer 1

Alcool
Litiază biliară
Tulburări metabolice: hipertrigliceridemie, hipercalcemie, malnutriție
Anomalii biliopancreatice: coledococel, pancreas divisum, disfuncție de sfincter Oddi
Tumori pancreatice
Pancreatita ereditară
Pancreatita autoimună
Post-ERCP
Traumatisme abdominale
Medicație: diuretice (tiazidice, furosemid), antibiotice (tetraciclina, sulfonamide) hormoni estrogeni, azathioprina, mercaptopurina, pentamidina, salicilați, steroizi, acid valproic, codeină
Infecții: parotidita epidemică, hepatite virale, pneumoniae, Ascaris
Radioterapie
Anorexie, bulimie
Sarcina
Toxice: venin de scorpion

Question 2

Criterii pentru diagnosticul pancreatitei acute

Answer 2

Diagnosticul pancreatitei acute necesită
cel puțin 2 din 3 criterii:

-Dureri abdominale sugestive pentru pancreatita acută

-Amilaze/lipaze serice cu valori de cel puțin 3 ori mai mari față de limita superioară a normalului

-Aspect imagistic sugestiv

Question 3

Tabloul clinic PA: simptome

Answer 3

Dureri epigastrice severe, cu iradiere „în bară”
Grețuri, vărsături
Inapetență

Question 4

Tablou clinic PA: semne

Answer 4

Febră
Tahicardie, hipotensiune
Dispnee, tahipnee, raluri bazale
Icter
Sensibilitate abdominală la palpare, apărare musculară, distensie abdominală
Zgomote hidroaerice diminuate sau absente
Spasme musculare

Question 5

Teste de laborator

Answer 5

Amilază și lipază serice
Enzime hepatice (transaminaze, GGT, FA, bilirubină)
Colesterol și trigliceride serice
Uree, creatinină și electroliți
Calcemie - hipocalcemie
Glicemie - hiperglicemie
CRP
Gazometrie sanguină – acidoză metabolică +/- respiratorie
LDH seric
Alte teste în funcție de etologie

Question 6

Teste de laborator- AMILAZA SERICA

Answer 6

Crește la câteva ore și rămâne crescută 4-5 zile
Rezultate fals pozitive
Ocluzie intestinală, ulcer perforat, apendicită, infarct intestinomezenteric
Parotidită, anorexie, insuficiență renală, neoplasme, arsuri, postoperator

Question 7

Teste de laborator- LIPAZA SERICA

Answer 7

Crește la 4-8 ore de la debut, cu vârf la 24 ore
Rămâne la valori crescute câteva zile
Test diagnostic preferat

Question 8

Explorari imagistice (atunci cand diagnosticul este indoielnic/ pancreatita severa)

Answer 8

Radiografia abdominală (rol limitat): este efectuată în primul rând pentru a detecta aerul liber în abdomen

Ultrasonografia abdominală: testul inițial cel mai util în determinarea etiologiei și este tehnica de alegere pentru detectarea calculilor biliari. In cazul absentei litiazei sau a consumului semnificativ de alcool, se vor recolta TRIGLICERIDE SERICE. >1000mg/dl->etiologie metabolica

Ecoendoscopia (EUS): utilizată în principal pentru detectarea litiazei biliare și a leziunilor periampulare

Computer tomografia abdominală (CT): în general, nu este indicată pentru pacienții cu pancreatită ușoară, dar este întotdeauna indicată pentru cei cu pancreatită acută severă sau pentru evaluarea complicațiilor

Colangiopancreatografie prin rezonanța magnetică (MRCP): nu la fel de sensibilă ca ERCP, dar e mai sigură și neinvazivă

Question 9

Diagnostic diferential al pancreatitei acute cu:

Answer 9

Ischemie mezenterică acută
Angiocolită acută
Colecistită acută
Pancreatită cronică
Pseudochist pancreatic
Cancer gastric,pancreatic,colorectal
Ulcer gastroduodenal
Infarct miocardic
Peritonită acută
Macroamilazemie/macrolipazemie

Question 10

Evaluarea severitatii pancreatitei acute: usoara/severa

Answer 10

Prezența insuficienței de organ și / sau a necrozei pancreatice definește pancreatita acută severă

Insuficiență renală: creatinina serică > 2 mg/dl
Insuficiență respiratorie: PaO2<60 mmHg
Insuficiență cardiocirculatorie: TAS<90 mmHg
HDS > 500 ml în ultimele 24 de ore

Scor Ranson ≥ 3, scor APACHE ≥ 8

Question 11

Scoruri de severitate:

Answer 11

BISAP
Ranson
Alte scoruri: APACHE II, Glasgow, SOFA

Question 12

Scorul Ranson

Answer 12

Scor 0-2 : 2% mortalitate
Scor 3-4 : 15% mortalitate
Scor 5-6 : 40% mortalitate
Scor 7-8 : 100% mortalitate

Question 13

Complicatiile PA

Answer 13

Locoregionale precoce
locoregionale tardive
Sistemice

Question 14

Complicatii locoregionale PRECOCE

Answer 14

Colecții fluide acute
Necroze pancreatice acute
Abces pancreatic
Pseudoanevrism
Tromboze vasculare
Obstrucție biliară
Ascită, pleurezie

Question 15

Complicatii locoregionale tardive

Answer 15

Pseudochist pancreatic
Walled-off necrosis
Pancreatita cronică

Question 16

Complicatii sistemice

Answer 16

Respiratorii: hipoxemie, atelectazie, ARDS

Renale: tromboze arteriale/venoase, injurie renală acută

Cardiocirculatorii: aritmii, infarct miocardic, tromboze vasculare

Gastrointestinale: ulcere de stres, hemoragii digestive, obstrucții

Neurologice: encefalopatie, psihoze, embolie cerebrală, orbire

Hematologice: CID (coagulare intravasculara diseminata)

Question 17

Mnagementul pacientului cu PA

Answer 17

Hidratare precoce și agresivă
Dacă e prezentă hipovolemia, hidratare IV bolus
Apoi se păstrează o rată de infuzie de 250 – 500 mL/oră

Cristaloide izotonice (ser fiziologic, Ringer lactat)

Beneficiu maxim în primele 12-24 ore

Urmarim: Scăderea azotemiei
Menținerea unei diureze de minim 0,5 ml/kgc/oră
Analgezie, inclusiv opioide

Question 18

Managementul alimentarii pacientului cu PA

Answer 18

Dacă se anticipează că pacientul nu se va putea alimenta oral în următoarele 48 ore, se inițiaza alimentația enterală pe sondă NG sau NJ (toate au rezultate comparabile!)

Alimentația enterală nu satisface doar cerințele calorice, ci previne complicațiile infecțioase.

Trebuie evitată hrănirea parenterală cu excepția cazurilor în care nu este disponibilă alimentația enterală sau nu e tolerată sau în cazul în care aceasta nu asigură cerințele calorice.

Question 19

Ce indica prezenta febrei la pacientii cu PA?

Answer 19

NU E semn de infectie deci nu adm AB

AB se adm in ANGIOCOLITA / NECROZA PANCREATICA/PERIPANCREATICA INFECTATA (e infectata atunci cand duoa 7-10 zile de spitalizarea starea pacientului nu e imbunatatita)

Question 20

In cazul in care apare necroza infectata

Answer 20

colorații Gram și cultura pentru adaptarea regimului antibiotic, fie tratarea empirică cu antibiotic (Carbapenemi)

Tratamentul antifungic de rutină nu este recomandat decât dacă este indicat în mod specific pe baza culturii și / sau a colorației Gram.

Question 21

Endoscopia ca si metoda terapeutica

Answer 21

ERCP doar ca procedură terapeutică, când există suspiciuni biologice și/sau imagistice de litiază coledociană.

Trebuie efectuată în 72 de ore de la debut.

Question 22

Tratamentul chirurgical

Answer 22

Colecistectomie
drenaj necroza

Question 23

Cand se foloseste colecistectomia ca si metoda teraputica?

Answer 23

Pancreatita acută ușoară cu litiază biliara veziculară -> Colecistectomie înainte de externare

Pancreatita acută necrotică cu litiază biliara veziculară -> Amână colecistectomia până la reducerea inflamației

Question 24

Cand se foloseste drenarea necrozei ca si metoda terapeutica?

Answer 24

Pseudochisturile asimptomatice sau necroza sterilă NU justifică intervenția (de exemplu, drenajul) indiferent de dimensiune sau localizare.

Drenarea necrozei infectate trebuie amânată timp de cel puțin 4 săptămâni pentru a permite formarea de necroze închistate