HEMOCROMATOZA

Question 1

HEMOCROMATOZA- definitie

Answer 1

=sindrom bine definit, caracterizat prin eritropoieza normala si acumulare toxica de fier la nivelul celulelor parenchimatoase ale organelor vitale

Question 2

HEMOCROMATOZA EREDITARA (HE)

Answer 2

Tulburari metabolism fier
Absorbtie crescuta de fier la nivel intestinal
Cea mai frecventa boala genetica in randul populatiei caucaziene

Question 3

Incarcarea secundara cu fier

Answer 3

Anemii pentru incarcare cu fier
-anemie aplastica
-anemie cronica hemolitica
-anemie sideroblastica
-talasemie majora

Supraincarcare parenterala cu fier
-transfuzii cu hematii
-injectii cu fier-dextran
-hemodializa pe termen lung

Boala hepatica cronica
-hepatita alcoolica
-hepatita C
-steatohepatita non-alcoolica
-porfirie cutanata tardiva

Question 4

Metabolismul fierului

Answer 4

• cant. totala de fier = 3-5 g
• “reciclat zilnic ” =20-30 mg
• absorbtie 1-2 mg/daily
• pierdere 1-2 mg/daily
• fier liber - toxic
• absorbtia, depozitarea si utilizarea fierului trebuie sa fie atent coordonate

Question 5

Fiziopatologie

Answer 5

HEPCIDINA
* principal hormon de reglare a fierului
* se gaseste predominant in hepatocite si e secretat in circulatie
* “bloccheaza” transportul fierului de la enterocite la sange si de la macrofage in sange
* previne supraincarcarea cu fier prin reducerea absorbtiei de fier si cresterea depozitelor de fier in macrofage

Question 6

HE

Answer 6

Absorbtie intestinala crescuta
Hepcidina e insuficienta
Mutatii
-diferite mutatii in gene diferite
-mutatii ale genei HFE (C282Y or H63D) sunt necesare, dar nu suficiente pentru boala (diagnostic n.tr.) clinic

Question 7

Patogeneza

Answer 7

Fibroza si leziuni tiosulare din cauza excesului de fier

FICAT
◼ Peroxidarea lipidelor din cauza excesului de fier are loc in hepatocite si cauzeaza leziuni hepatocelulare sau moarte
◼ Celulele Kupffer se activeaza si produc citokeneza profibrogenica – care stimuleaza celulele hepatice stelate sa sintetizeze cantitati mai mari de colagen
◼ Deteriorare ADN– risc crescut de carcinom hepatocelular

Question 8

Hemocromatoza- clinic

Answer 8

SEX
◼ Barbati (is 2-10 ori mai comun decat la femei)
 rar inainte de 40
 10-20 g fier pana la 40
◼ Femei
 rar inainte de menopauza
 acumularea de fier se pierde la menstruatie

FACTORI CLINICI
◼Fier din alimentatie
◼ Abuz de alcool
◼ Hepatita C

Question 9

Manifestari clinice

Answer 9

 FICAT
◼ enzime abnormale :), hepatomegalie, or ciroza
◼ Ciroza apare la 89% dintre decesele prin HH
◼ Cracinom hepatocelular (30% din pacientii cu ciroza)

 CARDIAC
◼ Cardiomyopathie (dilatanta or dilatanta-restrictiva) and insuficienta cardiaca
◼ Tulburari de conducere, scade amplitudinea complexului QRS , T-wave flattening

 ENDOCRIN
◼ Diabet (acumulare de fier in celulele β, sensibilitate la insulina afectata)
◼ Hypogonadism (impotenta, amenoree, libidou scazut, or osteoporoza), din cauza acumularii de fier in celulele pituitare

 ARTICULAR
◼ Osteoartrita non-inflamatorie

 CUTANAT
◼ “Bronz” din cauza depozitelor de melanina sau fier

Question 10

DIAGNOSTIC HH

Answer 10

Remember!
◼ Nu orice supraincarcare cu feir este hemochromatoza
◼ Nu toti pacientii cu with homozygosity for C282Y in gene HFE
manifesta boala sau au speranta la viata scazuta

 Diagnosis presupune:
◼ suspiciune clinica
◼ teste biochimice
◼ confirmare genetica

Question 11

Testarea biochimica si genetica

Answer 11

 SUPRAINCARCARE CU FIER & gena C282Y homozigota
◼ Saturatia transferinei (TfS) > 45%
-94% Sensibilitate, 94% Specificitate
-cea mai timpurie manifestare fenotipica
◼ Feritina ≥300μg/L
 50% Sensibilitate, 88% Specificitate
 confirmare genetica
◼ C282Y and H63D testare pt mutatii la toti pacientii cu supraincarcare de fier

Question 12

Diagnostic hemocromatoza

Answer 12

 PBH
◼ incarcare hepatica cu Fe, alte boli hepatice?
◼ sunt folosite in principal atunci cand testarile genetice nu sunt posibile ori nediagnosticabile
 Imagistic - CT sau RMN- investigationale

Question 13

Tablou clinic Populatie cu HH

Answer 13

SIMPTOMATICI
◼ Boli hepatice fara cauza SAU boli hepatice diagnosticate cu modificari ale unuia sau mai multor factori de fier
◼ DZ2 , in special cu hepatomegalie, enzime hepatice crescute , boala cardiaca atipica sau disfunctie sexuala cu debut precoce
◼ Artropatie atipica cu debut precoce , boala cardiaca, disfunctie sexuala la barbati

Question 14

TRATAMENT

Answer 14

 Goals – scadere fier pt a:
◼ prevenii complicatiile la pacientii cu supraincarcare precoce cu fier
◼ ameliora consecintele ireversibile ale HH

FLEBOTOMIA

Tratament intial:
◼ Remove ½ to 2 units (250 – 1000 cc) of blood/week
◼ Regim care depinde de starea de sanatate a pacientului si comorbiditati
◼ Labs: Hb de fiecare data, Feritina la fiecare 10-12 de flebotomii
◼ Endpoint: Feritina < 50 mcg/L SI TfS < 50%

Mentinere:
◼ Phlebotomy 3-4x/ year for men, 1-2x year for women
◼ Goal – maintain Ferritin 25-50 mcg/L

Question 15

Fiziopatologie

Answer 15

◼ Eroare înnăscută în metabolismul fierului

◼ Creșterea absorbției fierului din dietă

◼ Supraîncărcare cu fier

◼ Eventual fibroză și insuficiență de organ
➢ Ciroză
➢ Cardiomiopatie
➢ Diabet
➢ Hipogonadism

Question 16

HE

Answer 16

◼ Tulburare autosomal recesiva( A-r)
◼ Gena hemocromatozei (HFE)
◼ Cea mai frecventă tulburare monogenică
◼ 1/250 – 1/300 persoane albe sunt homozigote pentru mutația genei
◼ 1/10 purtători pentru mutație

Question 17

Incarcare cu Fe

Answer 17

◼ Absorbție netă de 3-4 mg/zi
◼ Acumulare de 500 până la 1000 mg fier/an
◼ Manifestările clinice apar adesea după vârsta de 40 de ani SAU când rezervele sunt de 15-40 g

Question 18

Manifestari clinice

Answer 18

◼ Influențată de:
o Vârstă
o Sex
o Fier alimentar
o Alcool
o Pierderi de sânge în menstruație și sarcină
o Factori necunoscuți
o Abuzul de alcool și hepatita C accelerează evolutia

◼ Descriere clasică: hiperpigmentare cutanată și
diabet la un pacient cu ciroză

Question 19

Manifestari reversibile

Answer 19

◼ Inima:
-cardiomiopatie
-tulburări de conducere
◼ Ficat:
-dureri abdominale
-transaminaze crescute
-hepatomegalie (95%)
◼ Piele:
-depunere de melanină
-pigmentare cebronzarenușie (depunere de fier)
◼ Infecții

Question 20

Manifestari ireversibile

Answer 20

◼ Ficat:
-ciroză
-carcinom hepatocelular (cea mai frecventă cauză de deces)
◼ Glanda pituitară:
-insuficiență de gonadotropină care duce la hipogonadism secundar
◼ Pancreas:
-diabet zaharat (30-60%)
◼ Tiroidă:
- hipotiroidism
◼ Genitale:
-hipogonadism primar
◼ Articulații:
-artropatie (20-70%)
-pseudogută

Question 21

HH femei

Answer 21

◼ Prezenta modificarilor homozygote - este la fel de frecventă ca și la bărbați
◼ Boala simptomatică de 10 ori mai puțin frecventă
◼ Prezentarea este mai tarziu la femei

De ce?
◼ Pierderea fiziologică de sânge la femei și un
aport mai mare de fier la bărbați

Question 22

Diagnostic

Answer 22

◼ Combinație de criterii:
▪ Clinic
▪ Laborator
▪ Patologic
◼ Saturație crescută a transferinei serice > 45% (cea mai precoce anomalie)
+ o creștere a feritinei serice
◼ Atenție feritina serică - reactant de fază acută
◼ Confirmare = „standard de aur” = biopsie hepatică
(definește, de asemenea, extinderea bolii)

Question 23

Tratament

Answer 23

◼ Rezervat pentru dovezi de supraîncărcare cu fier/complicații
◼ Desferoxamină (DFO) ineficientă
◼ De evitat suplimentele de fier, carnea roșie
◼ De evitat alcoolul și tutunul
◼ De evitat manipularea fructelor de mare crude
◼ Tratament eficient- FLEBOTOMIE

Question 24

Flebotomia

Answer 24

◼ Îndepărtarea a 500 ml de sânge -> indepartare 250 mg fier
◼ Se va efectua săptămânal până la epuizarea fierului

◼ Hgb < 12 g/dl
◼ Feritină < 50
◼ Saturația transferritinei < 50%

◼ Pot fi necesari 2-3 ani pentru a elimina >20g
◼ Întreținere pe termen lung aproximativ o dată la 3 luni

Question 25

Testare genetica

Answer 25

◼ Gena de pe brațul scurt al cromozomului 6
◼ Mutații punctiforme C282Y și H63D
◼ Testul genei HFE la membrii adulți ai familiei unui caz identificat
◼ Testarea genetică nu este recomandată < 18 ani