Ostre zapalenie trzustki Flashcards
Patogeneza
Przedwczesna akt enzymów trzustkowych –> samotrawienie –> zapalenie –> powikłania
Postaci OZT
Śródmiąższowe obrzękowe:
*80-90%
*łagodny przebieg
*ustępuje w kilka dni
Martwicze:
*10-20%
*ciężki przebieg
Podział OZT ze względu na przebieg
(Klasyfikacja z Atlanty)
Łagodne
*60-70%
Umiarkowane
*niewydolność min 1 narządu
*<48h
*powikłania miejscowe
lub
zaostrzenie choroby współistniejącej z OZT
Ciężkie
*niewydolność min 1 narządu
*>48h
*zwykle min 1 powikłanie
Epidemiologia
M>K
Etiologia
Najczęściej
Choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych - 40%
[Kamica żółciowa najczęstsza przyczyna]
Alkohol - 40%
idiopatyczne -10%
jatrogenne
( powikłania ECPW)
hipertriglicerydemia (>1000 mg/dl)
nadczynność przytarczyc
(i wzrost Ca2+)
leki (GKS, tiazydy, azatiopryna)
wady wrodzone (trzustka dwudzielna)
uraz jamy brzusznej,
pooperacyjne;
bardzo rzadko zakażenie wirusowe (Coxsackie, wirus świnki, CMV, HIV), pasożyty (glistnica),
uwarunkowane genetycznie (np. mutacje genu SPINK1 kodującego swoisty inhibitor trypsyny, mukowiscydoza),
choroby autoimmunologiczne (toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena)
[U dzieci najczęściej choroby DŻ i urazy jamy brzusznej]
Objawy
Nagły i silny ból w nadbrzuszu
*promieniuje często do kręgosłupa
*nasila się po posiłkach
*mogą towarzyszyć N, W
Objawy - inne
Gorączka
Niedrożność porażenna jelit
Wzmożone napięcie powłok brzusznych
Zaburzenia świadomości
(encefalopatia trzustkowa)
Tachykardia
Hipowolemia–> Hipotensja –>Wstrząs
(najczęstsza przyczyna zgonów w 1 dobie)
Objawy - inne 2
hepatomegalia
Żółtaczka
Wysięk w jamie opłucnowej
Zaburzenia elektrolitowe
Skąpomocz, bezmocz
Objawy skórne
Objaw Loefflera
Objaw Cullena
Objaw Grey Turnera
Objaw Loefflera
Zaczerwienienie twarzy
Objaw Cullena
krwawe podbiegnięcie wokół pępka
Objaw Grey Turnera
krwawe podbiegnięcie w okolicy lędźwiowej
Rozpoznanie
2 z 3
*obraz kliniczny
*wzrost amylazy i lipazy
(min 3x > ggn)
*badania obrazowe
(USG, TK, ew MR)
[Lipaza- największa czułość i swoistość; tylko we krwi się ją bada]
[Amylaza po 48-72 h normuje się we krwi, w moczu się utrzymuje]
Badania laboratoryjne
Wzrost:
*CRP
*Glukozy
*Mocznika
*ALT i AST
*Triglicerydy
*Bilirubina
*Leukocyty
*Prokalcytonina
Spadek:
*Ca2+
Co do oceny ciężkości i przebiegu OZT
CRP
Prokalcytonina
Badania obrazowe
USG - podstawa
TK jamy brzusznej z Kontrastem
*stan chorego nie poprawia się w ciągu 48–72 h
(wykrycie powikłań)
*w stanie krytycznym lub wymaga pilnej interwencji chirurgicznej
[“złoty standard” ale rzadko się robi]
Leczenie- żywieniowe
Łagodne - ubogotłuszczowe w ciągu 24h
Umiarkowane i ciężkie- całkowite żywienie dojelitowe przez zgłębnik nosowo-żołądkowy
wg chiru CMUJ
W przypadku łagodnej postaci OZT można podjąć próbę żywienia doustnego z chwilą ustąpienia objawów takich jak ból brzucha, nudności, wymioty.
- Gdy głodzenie przedłuża się ponad 3–5 dni, szczególnie w razie przewidywalnego ciężkiego
przebiegu choroby, wymagane jest
rozpoczęcie leczenia żywieniowego. Preferuje
się żywienie dojelitowe.
zgłębnik nosowo-żołądkowy i przez
zgłębnik nosowo-jelitowy
(równoważne metody)
[jednak zastosowanie zgłębników dojelitowych zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia się
treścią żołądkową u Pacjentów z OZT o ciężkim przebiegu]
Żywienie pozajelitowe w niektórych przypadkach
(np. objawy niedrożności porażennej) droga
pozajelitowa pozostaje jedyną alternatywą żywienia
chorych na ciężką postać OZT
U części Pacjentów wczesne wprowadzenie żywienia doustnego może prowadzić
do wystąpienia nasilenia dolegliwości bólowych, pojawienia się wymiotów czy
niedrożności, stąd w ww. przypadkach żywienie doustne powinno być odroczone
>24 godzin, bądź stanowi wskazanie do założenia zgłębnika dojelitowego.
Leczenie- wodno-elektrolitowe
wg zapotrzebowania
W 1 dobie zalecane 4litry
Cele (CMUJ)
Parametry kliniczne:
- częstość rytmu serca <120/min
- średnie ciśnienie tętnicze 65–85 mm Hg
- diureza >0,5–1 ml/kg/h
- Laboratoryjne (hematokryt 35–44%
Kluczowe znaczenie w ciągu pierwszych 12-24h
* Zaleca się podaż płynów z szybkością 5–10 ml/kg/h
* Zalecanym płynem jest zbuforowany roztwór mleczanu
Ringera
Leczenie - przeciwbólowe i rozkurczowe
Metamizol
ew
+Tramadol/Buprenorfina/Petydyna
(w ciężkich przypadkach znieczulenie zewnątrzoponowe)
Leczenie- antybiotyki
Niezalecana rutynowo
Gdy:
Powikłania
Zakażenia współistniejące
ERCP ze sfinkterotomią
- współistnienie zapalenia dróg żółciowych
- objawów
żółtaczki mechanicznej
[Należy w ciągu 24 godzin od rozpoznania]
- u chorych z ciężką
postacią OZT, u których trudno jednoznacznie odróżnić objawy zapalenia dróg żółciowych od objawów choroby podstawowe
–> MR dróg żółciowych/ endoskopowa USG
CHOLECYSTEKTOMIA
PO OZT
- Chorzy na OZT o etiologii żółciowej wymagają
cholecystektomii w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby
*w przypadku
łagodnego przebiegu zapalenia laparoskopową
cholecystektomię należy wykonać podczas pierwotnej
hospitalizacji.
*z umiarkowaną lub ciężką postacią zapalenia
trzustki należy dążyć do ustąpienia czynnego stanu
zapalnego i regresji wewnątrzbrzusznych zbiorników
płynowych –> cholecystektomię wykonuje się
w trybie odroczonym.
Leczenie - operacyjne
- BEZWZGLĘDNE:
- zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej
- krwotok wewnątrzbrzuszny
- perforacja / martwica jelita
- nieustępująca niedrożność jelit
- Niepowodzenie leczenia małoinwazyjnego
- W pozostałych przypadkach praktycznie sprowadzających się do obecności różnego
rodzaju okołotrzustkowych zbiorników płynu wskazania mają charakter względny
i opierają się na subiektywnej ocenie pogorszenia ogólnego stanu chorego.
Leczenie w martwiczym OZT
Antybiotykoterapia Szerokospektralna
[po potwierdzeniu w TK, obj kliniczne i CRP, Prokalcytonina, Leukocytoza]
gdy brak poprawy
leczenie inwazyjne
Powikłania miejscowe
*Ostry okołotrzustkowy zbiornik płynu
*Ostry zbiornik martwiczy
*Otorbiona martwica
*Martwica okrężnicy
*Zakażenie martwicy trzustki i tkanek okołotrzustkowych
*Torbiel rzekoma
*Tętniak rzekomy
*Ropień
*Przetoka
*Zakrzepica pobliskich naczyn, zyly sledzionowej i wrotnej
Powikłania ogólnoustrojowe
Wstrząs
Sepsa
ARDS
DIC
AKI
Encefalopatia metab
Najczęstsza przyczyna zgonów w martwiczym OZT
Powikłania septyczne
(ogólnie najczęstsza też)
Rokowanie
Śmiertelność ogólna - 2-10%
Śmiertelność w ciężkim - 10-25%
Najczęstsze przyczyny zgonów w zależności od czasu
1 dzien - hipowolemia
w 1 tyg - SIRS i ARDS
po 1 tyg - Zakażenie martwicy + sepsa (najczęstsza ogolnie)
Skale
Skala Apache II
wskaźnik CTSI
Skala Ransona
Skala Glasgow
Skala BISAP
interwencję
chirurgiczną należy w miarę możliwości
odroczyć do czasu, kiedy tkanka martwicza
ulegnie wyraźnej demarkacji i ograniczeniu
z wytworzeniem tzw. otorbionych zbiorników
martwicy trzustki
+
w miare stabilny stan pacjenta
czyli kiedy ?
po 4 tyg
