Ostre zapalenie trzustki

Question 1

Patogeneza

Answer 1

Przedwczesna akt enzymów trzustkowych –> samotrawienie –> zapalenie –> powikłania

Question 2

Postaci OZT

Answer 2

Śródmiąższowe obrzękowe:
*80-90%
*łagodny przebieg
*ustępuje w kilka dni

Martwicze:
*10-20%
*ciężki przebieg

Question 3

Podział OZT ze względu na przebieg
(Klasyfikacja z Atlanty)

Answer 3

Łagodne
*60-70%

Umiarkowane
*niewydolność min 1 narządu
*<48h
*powikłania miejscowe
lub
zaostrzenie choroby współistniejącej z OZT

Ciężkie
*niewydolność min 1 narządu
*>48h
*zwykle min 1 powikłanie

Question 4

Epidemiologia

Answer 4

M>K

Question 5

Etiologia

Answer 5

Najczęściej
Choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych - 40%
[Kamica żółciowa najczęstsza przyczyna]

Alkohol - 40%

idiopatyczne -10%

jatrogenne
( powikłania ECPW)

hipertriglicerydemia (>1000 mg/dl)

nadczynność przytarczyc
(i wzrost Ca2+)

leki (GKS, tiazydy, azatiopryna)

wady wrodzone (trzustka dwudzielna)

uraz jamy brzusznej,

pooperacyjne;

bardzo rzadko zakażenie wirusowe (Coxsackie, wirus świnki, CMV, HIV), pasożyty (glistnica),

uwarunkowane genetycznie (np. mutacje genu SPINK1 kodującego swoisty inhibitor trypsyny, mukowiscydoza),

choroby autoimmunologiczne (toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena)

[U dzieci najczęściej choroby DŻ i urazy jamy brzusznej]

Question 6

Objawy

Answer 6

Nagły i silny ból w nadbrzuszu
*promieniuje często do kręgosłupa
*nasila się po posiłkach
*mogą towarzyszyć N, W

Question 7

Objawy - inne

Answer 7

Gorączka

Niedrożność porażenna jelit

Wzmożone napięcie powłok brzusznych

Zaburzenia świadomości
(encefalopatia trzustkowa)

Tachykardia

Hipowolemia–> Hipotensja –>Wstrząs
(najczęstsza przyczyna zgonów w 1 dobie)

Question 8

Objawy - inne 2

Answer 8

hepatomegalia

Żółtaczka

Wysięk w jamie opłucnowej

Zaburzenia elektrolitowe

Skąpomocz, bezmocz

Question 9

Objawy skórne

Answer 9

Objaw Loefflera

Objaw Cullena

Objaw Grey Turnera

Question 10

Objaw Loefflera

Answer 10

Zaczerwienienie twarzy

Question 11

Objaw Cullena

Answer 11

krwawe podbiegnięcie wokół pępka

Question 12

Objaw Grey Turnera

Answer 12

krwawe podbiegnięcie w okolicy lędźwiowej

Question 13

Rozpoznanie

Answer 13

2 z 3

*obraz kliniczny

*wzrost amylazy i lipazy
(min 3x > ggn)

*badania obrazowe
(USG, TK, ew MR)

[Lipaza- największa czułość i swoistość; tylko we krwi się ją bada]

[Amylaza po 48-72 h normuje się we krwi, w moczu się utrzymuje]

Question 14

Badania laboratoryjne

Answer 14

Wzrost:
*CRP
*Glukozy
*Mocznika
*ALT i AST
*Triglicerydy
*Bilirubina
*Leukocyty
*Prokalcytonina

Spadek:
*Ca2+

Question 15

Co do oceny ciężkości i przebiegu OZT

Answer 15

CRP
Prokalcytonina

Question 16

Badania obrazowe

Answer 16

USG - podstawa

TK jamy brzusznej z Kontrastem
*stan chorego nie poprawia się w ciągu 48–72 h
(wykrycie powikłań)
*w stanie krytycznym lub wymaga pilnej interwencji chirurgicznej
[“złoty standard” ale rzadko się robi]

Question 17

Leczenie- żywieniowe

Answer 17

Łagodne - ubogotłuszczowe w ciągu 24h

Umiarkowane i ciężkie- całkowite żywienie dojelitowe przez zgłębnik nosowo-żołądkowy

wg chiru CMUJ

W przypadku łagodnej postaci OZT można podjąć próbę żywienia doustnego z chwilą ustąpienia objawów takich jak ból brzucha, nudności, wymioty.

• Gdy głodzenie przedłuża się ponad 3–5 dni, szczególnie w razie przewidywalnego ciężkiego
  przebiegu choroby, wymagane jest
  rozpoczęcie leczenia żywieniowego. Preferuje
  się żywienie dojelitowe.
  zgłębnik nosowo-żołądkowy i przez
  zgłębnik nosowo-jelitowy
  (równoważne metody)

[jednak zastosowanie zgłębników dojelitowych zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia się
treścią żołądkową u Pacjentów z OZT o ciężkim przebiegu]

Żywienie pozajelitowe w niektórych przypadkach
(np. objawy niedrożności porażennej) droga
pozajelitowa pozostaje jedyną alternatywą żywienia
chorych na ciężką postać OZT

U części Pacjentów wczesne wprowadzenie żywienia doustnego może prowadzić
do wystąpienia nasilenia dolegliwości bólowych, pojawienia się wymiotów czy
niedrożności, stąd w ww. przypadkach żywienie doustne powinno być odroczone
>24 godzin, bądź stanowi wskazanie do założenia zgłębnika dojelitowego.

Question 18

Leczenie- wodno-elektrolitowe

Answer 18

wg zapotrzebowania

W 1 dobie zalecane 4litry

Cele (CMUJ)

Parametry kliniczne:
- częstość rytmu serca <120/min
- średnie ciśnienie tętnicze 65–85 mm Hg
- diureza >0,5–1 ml/kg/h

• Laboratoryjne (hematokryt 35–44%

Kluczowe znaczenie w ciągu pierwszych 12-24h
* Zaleca się podaż płynów z szybkością 5–10 ml/kg/h
* Zalecanym płynem jest zbuforowany roztwór mleczanu
Ringera

Question 19

Leczenie - przeciwbólowe i rozkurczowe

Answer 19

Metamizol

ew
+Tramadol/Buprenorfina/Petydyna

(w ciężkich przypadkach znieczulenie zewnątrzoponowe)

Question 20

Leczenie- antybiotyki

Answer 20

Niezalecana rutynowo

Gdy:
Powikłania
Zakażenia współistniejące

Question 21

ERCP ze sfinkterotomią

Answer 21

• współistnienie zapalenia dróg żółciowych
• objawów
  żółtaczki mechanicznej

[Należy w ciągu 24 godzin od rozpoznania]

• u chorych z ciężką
  postacią OZT, u których trudno jednoznacznie odróżnić objawy zapalenia dróg żółciowych od objawów choroby podstawowe
  –> MR dróg żółciowych/ endoskopowa USG

Question 22

CHOLECYSTEKTOMIA
PO OZT

Answer 22

• Chorzy na OZT o etiologii żółciowej wymagają
  cholecystektomii w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby

*w przypadku
łagodnego przebiegu zapalenia laparoskopową
cholecystektomię należy wykonać podczas pierwotnej
hospitalizacji.

*z umiarkowaną lub ciężką postacią zapalenia
trzustki należy dążyć do ustąpienia czynnego stanu
zapalnego i regresji wewnątrzbrzusznych zbiorników
płynowych –> cholecystektomię wykonuje się
w trybie odroczonym.

Question 23

Leczenie - operacyjne

Answer 23

• BEZWZGLĘDNE:
• • zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej
• • krwotok wewnątrzbrzuszny
• • perforacja / martwica jelita
• • nieustępująca niedrożność jelit
• • Niepowodzenie leczenia małoinwazyjnego
• W pozostałych przypadkach praktycznie sprowadzających się do obecności różnego
  rodzaju okołotrzustkowych zbiorników płynu wskazania mają charakter względny
  i opierają się na subiektywnej ocenie pogorszenia ogólnego stanu chorego.

Question 24

Leczenie w martwiczym OZT

Answer 24

Antybiotykoterapia Szerokospektralna

[po potwierdzeniu w TK, obj kliniczne i CRP, Prokalcytonina, Leukocytoza]

gdy brak poprawy

leczenie inwazyjne

Question 25

Powikłania miejscowe

Answer 25

*Ostry okołotrzustkowy zbiornik płynu

*Ostry zbiornik martwiczy
*Otorbiona martwica
*Martwica okrężnicy
*Zakażenie martwicy trzustki i tkanek okołotrzustkowych

*Torbiel rzekoma
*Tętniak rzekomy

*Ropień
*Przetoka

*Zakrzepica pobliskich naczyn, zyly sledzionowej i wrotnej

Question 26

Powikłania ogólnoustrojowe

Answer 26

Wstrząs
Sepsa
ARDS
DIC
AKI
Encefalopatia metab

Question 27

Najczęstsza przyczyna zgonów w martwiczym OZT

Answer 27

Powikłania septyczne
(ogólnie najczęstsza też)

Question 28

Rokowanie

Answer 28

Śmiertelność ogólna - 2-10%

Śmiertelność w ciężkim - 10-25%

Question 29

Najczęstsze przyczyny zgonów w zależności od czasu

Answer 29

1 dzien - hipowolemia

w 1 tyg - SIRS i ARDS

po 1 tyg - Zakażenie martwicy + sepsa (najczęstsza ogolnie)

Question 30

Skale

Answer 30

Skala Apache II

wskaźnik CTSI
Skala Ransona
Skala Glasgow
Skala BISAP

Question 31

interwencję
chirurgiczną należy w miarę możliwości
odroczyć do czasu, kiedy tkanka martwicza
ulegnie wyraźnej demarkacji i ograniczeniu
z wytworzeniem tzw. otorbionych zbiorników
martwicy trzustki

+
w miare stabilny stan pacjenta

czyli kiedy ?

Answer 31

po 4 tyg