Kamica żółciowa Flashcards
Jakie kamienie najczęściej?
Z cholesterolu
(w DŻ)
Wskazania do cholecystektomii
Objawowa kamica
Powikłania kamicy
Epidemiologia
M< K (1:4)
częstość wzrasta z wiekiem
Kamica PŻ –> 3-16% kam przewodowa
Kamica przew –> 95% kamica PŻ
Czynniki ryzyka - kamica Cholesterolowa
90-95%
K
>40 lat
genetyka
Otyłość
Cukrzyca
Mukowiscydoza
hiperTG
Estrogeny, doustna antykoncepcja
Analogi somatostatyny, fibraty
Głodzenie/ szybki spadek kg
Całkowite żywienie pozajelitowe
Dieta ubogobłonnikowa
Niska akt fiz
Uszkodzenie RK
Ciąża
Etiologia -kamienie Barwnikowe
anemia hemolityczna
Marskość wątroby
Ch L-Cr
Długotrwałe żywienie pozajelitowe
gł Afryka i Azja
w Europie <10%
Objawy- Kamica PŻ
Najczęściej bezobjawowa - 80%
*Kolka żółciowa
*Ostry ból w podżebrzu prawym/nadbrzuszu środkowym
^promieniujący do prawej łopatki i/lub barku
^ najczęściej 0,5-5h
^najczęściej po posiłku obfitym w tłuszcze
(też wysiłek fiz, emocje, potrząsanie)
^nawraca od kilku dni do kilku msc
*Nudności, wymioty
Powikłania -Kamicy PŻ
Ostre zap Pęch żółciowego - najczęstsze
Przewlekłe zap Pęch żółciowego
Ostre zap DŻ
Kamica przewodowa
Badanie przedmiotowe
bolesność palpacyjna w prawym nadbrzuszu
dodatni objaw Chełmońskiego
dodatni objaw Murphy’ego - raczej zap PŻ
Objawy - Kamica przewodowa
Bezobjawowa TYLKO 5-12%
*Przedłużający ból w prawym nadbrzuszu > 30 min (zwykle dłużej niż kolka żółciowa)
*Żółtaczka
*N,W
Pojawiają się gdy dojdzie do zablokowania odpływu żółci na poziomie zwierzacza Oddiego lub PŻW
–> Cholestaza zew-wątrobowa
(świąd , żółtaczka, ciemny kolor moczu, odbarwione stolce)
[Podejrzewaj też po usunięciu PŻ –> nawrót bólu i żółtaczka)
Powikłania - Kamica przewodowa
OZT
Zap DŻ
Nawrotowa kolka żółciowa
Wtórna marskość żółciowa wątroby
Przetoki żółciowo-jelitowa
Badania laboratoryjne
Bezobjawowa Kamica PŻ - brak zmian
Kamica przewodowa - wzrost AST i ALT
jezeli niedrozność DŻ wzrost ALP i GGTP i bilirubiny
Diagnostyka- obrazowa Kamicy PŻ
USG - podstawa
*skuteczność >95%
*złóg- hiperechogenny z cieniem akustyczny, przemieszcza się przy zmianie pozycji ciała
Diagnostyka- obrazowa Kamica przewodowa
USG - zalecana metoda
*nie zawsze widoczny złóg
*może być poszerzenie dróg powyżej
Badania obrazowe - EUS
wyższa czułość niż inne badania
w wykrywaniu złogów w DŻ, zwłaszcza <5mm
Kiedy ECPW
OZT na tle kamicy
Podejrzenie kamicy żółciowej w OZDŻ
Żółtaczka Mechaniczna
(inwazyjne - wybieraj jako lecznicze)
Ostre zap pęch żół
*10% bez kamicy
*E. Coli. Klebsiella aerogenes, Enterococcus faecalis
*podjerzewaj gdy kolka żółciowa >5h + n,w + gorączka+ dreszcze+ tachykardia i tachypnoe
*USG
(TK gdy niekamicze i powikłania)
Powikłania
*ropniak
*martwica/zgorzel/perforacja
*ropień wątroby
*Z. Mirizziego
Leczenie
*przeciwbólowe
*rozkurczowe
*dieta
*nawadnianie
*szerokospektralna antybiotykoterapia empiryczna (ciprofloksacyna + metronidazol, amoksy z kwasem klawulonowym)
Wykonaj cholecystektomie
*w ciągu 72h
(jeśli się nie da to po 6 tyg)
Przew zap Pęch Żół
*może pęch porcelanowy (zwapnienie)
*gł ból
*uczucie pełności
*wzdęcie, odbijanie, nudności, epizody kolki
Wodniak
Powiększony PŻ
* wypełniony treścią wodno-śluzowy
*przez zatkanie przewodu pęch i upośledzenia odpływu żółci
Ostre zapalenie DŻ
przyczyny
*nowotwór, PSC, operacja –> zatkanie / zwężenie DŻ
Triada Charcota (25-72%)
*kolka żółciowa >=80%
*gorączka i dreszcze 90%
*żółtaczka 60-70%
Pentada Reynoldsa
+ wstrząs
+splątanie
Leczenie
*przeciwbólowe
*rozkurczowe
*dieta
*nawadnianie
*szerokospektralna antybiotykoterapia empiryczna (ciprofloksacyna + metronidazol)
ECPW ze sfinkterotomią jeżeli kamica (optymalnie 24h) + ew proteza DŻ
w ciągu 72h cholecystektomia
(gdy brak skut albo niemożliwe –> drenaż przezskórny)
Różnicowanie - kolka nerkowa prawostronna
-ból okolica lędźwiowa
*promieniuje do
^okolicy nadłonowej
^spojenia łonowego
^zew narządów płciowych
^wew pow ud
-parcie na mocz
-krwiomocz
-dodatni goldflam
USG, RTG –> TK (bez kontrastu) najlepsze badanie
Różnicowanie -Perforacja wrzodu trawiennego
-ból nagły, silny, PRZESZYWAJĄCY
*nadbrzusze
-obj otrzewnowe rozlane
-RTG –> powietrze pod kopułami przepony
Różnicowanie - niedrożność mech jelit
Różna lokalizacja
-ból kolkowy
-wzdęcia
-n,w
-zatrzymanie oddawania gazów i stolca
-wysokie tony perystaltyczne
-RTG –> poziom płynów
-USG
Różnicowanie - OZT
-ból stały, OPASUJĄCY
*promieniuje do
^klp
^kręgosłupa
-n,w –> nie przynoszą ulgi
-żółtaczka
-objawy skórne (C, G-T, L)
-wzrost amylazy i lipazy
-USG
Różnicowanie - PZT
może bezbólowo
-ból
*stały lub okresowy
*różne nasilenie
-obj zaburzenia trawienia i wchłaniania
*biegunka tłuszczowa
*niedożywienie
-USG
-TK –> najlepsze badanie do zobrazowania zwapnien
Różnicowanie - OZWR
-ból początkowo w okolicy pępka potem w dolnym prawym kwadrancie
-brak łaknienia
-n,w
-objaw blumberga
-USG, TK
Różnicowanie - Zawał
najczęściej ściany dolnej
duszność
n,w
EKG
Troponiny
Leczenie - leki
Przeciwbólowe
*NLPZ (Ketoprofen, diklofenak) i.m.
[może zmniejszyć ryzyko OZPŻ]
*Paracetamol ( gdy nie można NLPZ)
*Opioidy
^Petydyna - cholinolityczna, spazmolityczna, silnie uzależnia
^buprenorfina
[nie MORFINA –> skurcz zwieracza Oddiego]
Leki rozkurczające
*drotaweryna
*hioscyna + paracetamol / metamizol
*papaweryna (uwaga na serce)
Czy stosować kwas Ursodeoksycholowy?
Nie zaleca się stosowania go w leczeniu kamicy żółciowej ze względu na dużą częstość nawrotów;
można go natomiast stosować w niektórych sytuacjach profilaktycznie (podczas szybkiej utraty masy ciała, np. po operacji bariatrycznej, aż do ustabilizowania masy ciała).
przyjmowany p.o. może powodować rozpuszczenie kamieni żółciowych (najlepsze wyniki u chorych z małymi [5–10 mm] i nieuwapnionymi złogami)
Kwas ursodeoksycholowy (UDCA) - kiedy nie
Złogi:
*uwapnione
*brawnikowe
*mnogie
*>1,5cm
*Otyli
*Ciąża
*Nasilone objawy
*Z złego wchłaniania
Kiedy cholecystektomia?
Objawowa lub powikłana kamica PŻ
(wodniak, ropniak, perforacja ,ozpż)
Bezobjawowa kamica PŻ gdy :
*Polipy PŻ
^każdy >= 1cm
^6-10 mm jeśli się powiększa i towarzyszy kamica pęch
^jakikolwiek polip gdy + PSC
*Leczenie immunosupresyjne lub cytostatyczne
*Przed planowaną ciążą
*Planowana rozległa operacja
*Przed przeszczepem
*?Cukrzyca?
Kamica przewodowa + Kamica PŻ
Objawowe PZPŻ
[W ciąży można laparoskopowo - wg Bręborowicza w 1 i 3 trymestrze tylko jak ostre powikłania kamicy, a w 2 trym normalnie można, ale ogólnie preferowane zachowawczo jeżeli stan okej]
Co przed cholecystektomia?
sprawdź czy są złogi w DŻ
jeżeli są to ECPW ze sfinkterotomią i usunięcie złogów
Kamica przewodowa?
Zawsze leczenie inwazyjne
*ECPW + sfinkterotomia
*Protezowanie PŻW (nieskuteczne inne metody lub zwężenia)
Jeśli endoskopowo nie można/nie działa
*Operacyjne usunięcie złogów
[u każdego cholecystektomia jeżeli kamica PŻ]
Kiedy nie wolno ECPW?
Perforacja PP
Zwężenia w obrębie GOPP
Zaburzenia krzep nieskorygowane
Zabiegi dużego ryzyka - jaki INR?
<1,5
jeśli >1,5
wit K1
gdy nagłe wskazanie i >1,5
PCC
FFP rzadziej (później normuje INR)
Ile przed zabiegiem odstawić VKA?
Warfaryna - 5 dni
Acenokumarol - 2-3 dni
ale włącz HDCz lub HNF
włącz po zabiegu po 12-24h
Ile przed zabiegiem odstawić HDCz?
24h
włącz ponownie po 48-72h
Ile przed zabiegiem odstawić HNF?
4h
włącz ponownie po 48-72h
Ile przed zabiegiem odstawić NOAC?
nie podawaj dawki rano
następnego dnia już normalnie
gdy duże ryzyko
2 dni przed i 2-3 dni po
Rokowanie - OZDŻ
śmiertelność
5-30% leczonych
80-100% gdy nie da się usunąc przyczyny
