Choroba refluksowa przełyku Dorośli i dzieci Flashcards
Co to ?
Zarzucanie treści pokarmowej z żołądka do przełyku co wiąże się z dysfunkcją LES
(inne czynnościowe przyczyny
*gastropareza
*wzrost gradientu ciśnienia żoł-przełyk)
Epidemiologia
częściej po 40 r.ż
M=K
(ale przełyk Barreta częściej u M)
Czynniki sprzyjające powstawaniu
*alkohol
*papierosy
*kawa
*ostre przyprawy
*tłuste potrawy
*otyłość
*intensywny wysiłek
(siłownia NIE
spacer, rower TAK- poprawa perystaltyki)
Leki
Jakie leki sprzyjają refluksowi?
Cholinolityki
Blokery Ca2+
Azotany
Metyloksantyny
Benzodiazepiny, TCA, HTZ
Przełyk Barreta
nabłonek walcowaty zamiast wielowarstwowego płaskiego (metaplazja)
Stan Przednowotworowy
(100x większe ryzyko gruczolakoraka)
Czynniki ryzyka
M
>50lat
rasa biała
ChRP
Inne stany wpływające na pojawienie się refluksu ?
Ciąża
Przepuklina rozworu przełykowego
Twardzina układowa
Neuropatia
Objawy
50% bezobjawowa
Zamostkowe pieczenie ( zgaga)
Regurgitacje
Ból w klp
(najczęstsza przyczyna poza kardiologicznymi)
Astmopodobne (suchy kaszel, świszczący oddech)
Chrypka
Puste odbijanie
Nadmierne ślinienie
Nadżerki na szkliwie
(Nasilenie w pozycji leżącej - po jedzeniu odczekać 2-3 h i nie jeść późnym wieczorem)
Rozpoznanie
Objawy + skuteczność leczenia empirycznego (IPP)
Panednoskopia - wykrywanie powikłań
( zmiany zapalne w 50%)
Kiedy Panendoskopia
Objawy alarmowe/atypowe
Wiek >40 lat
Brak efektu leczenia empirycznego po 2 tygodniach
Gdy objawy nawracają lub długo się utrzymują (5-10lat)
Objawy alarmowe
mogą świadczyć o ch nowotworowej
Odenofagia
Dysfagia
Spadek kg
Krwawienie z GOPP
Złoty standard w diagnostyce - co i kiedy ?
24-godzinna pH-metria z pomiarem impedancji
(H+; 5cm nad LES
impedancja mierzy przewodnictwo w treści przełyku)
wysoka czułość i swoistość
(wynik ujemny wyklucza)
-przy podejrzeniu ale braku zmian zapalnych w Panendoskopii
-przy dołączeniu objawów pozaprzełykowych
Jaka Klasyfikacja ze względu na objawy?
Montrealska
objawy przełykowe i pozaprzełykowe
Klasyfikacja do makroskopowych zmian zapalnych?
Los Angeles
Stopień od A do D
A- <=5mm
B- >5mm
C- Cała odległość między 2 fałdami przełykowymi ale <75% obwodu przełyku
D- >75% obw przełyku
Jakie badanie do oceny wydolności LES?
Manometria przełyku
(ale chyba nie jest ważna do rozpoznania)
Jak długo IPP?
1x dziennie ew 2x dziennie
(np. Omeprazol 20mg)
4-12 tyg - A i B
> 12 tyg - C i D
oraz
nienadżerkowa ChRP odp na IPP
oraz
przełyk Barreta
Jakie inne leki?
antag H2 (np Famo-tydyna)
Zobojętniające
(Magnez, Glin, Sukralfat, Kwas alginowy)
Prokinetyczne
(Itopryd)
Kiedy leczenie operacyjne?
IPP - nietolerancja, brak chęci przyjmowania, nieskuteczność
Duża przepuklina rozworu przełykowego
Co się wykonuje ?
Fundoplikacje sposobem Nissena
(kołnierz z dna żołądka wokół dalszego odc przełyku)
Najczęściej
Co w ciąży ?
Zacznij od zmiany stylu życia
W razie konieczności
Zobojętniające i osłonowe
(kwas alginowy, sukralfat)
ew ostrożnie
Ranitydyne
dopuszcza się IPP
Powikłania
Przełyk Barreta
(metaplazja jelitowa)
Gruczolakorak przełyku
Zwężenia
Krwawienia
Zapalenia
Perforacja
Rokowanie
Klasyfikacja Los Angeles
A i B - Dobre
C i D - często powikłania
Regurgitacje u dzieci ?
Często do 12 msc potem ustępują samoistnie
Szczyt 3-4msc
zwykle do 12 msc obserwacja
czasami zaleca się zagęszczenie pokarmu
Objawy przełykowe do 8 r.ż
Nadmierne regurgitacje
Niepokój przy jedzeniu
Dławienie
Zaburzenia snu
Gdy nasilony:
zaburzenie przyrostu masy ciała i wzrostu
Sugerujące zapalenie przełyku:
Ból brzucha
Niechęć do jedzenia
Płacz trudny do ukojenia
Objawy pozaprzełykowe- dzieci
Z. Sandifera
(napadowy kręcz szyi wywołujący dystoniczne skręcanie i odgięcie głowy czasami także pleców i kończyn górnych w wyniku Refluksu)
Refluksowy zespół nadżerek zębowych
Objawy przełykowe po 8 rż
Zgaga, regurgitacje, puste odbijanie
(zapalenia, zwężenia, p Barreta, rak)
też
ból w nadbrzuszu. klp, wymioty, zaburzenia snu
Objawy pozaprzełykowe dzieci
Zap gardła, krtani, zatok, ucha środkowego
idiopatyczne włoknienie płuc
astma
przewlekły kaszel
dysplazja oskrzelowa
zagrażające życiu u Niemowląt
(pat bezdech, bradykardia)
Czy refluks może być fizjologiczny ?
tak do 3 min po posiłku
Co chroni przed refluksem
Ostry kąt Hisa ( przełyk - żołądek)
Rozwór przełykowy przepony
Podprzeponowy odc przełyku
Napięcie spocz LES
Perystaltyka przełyku
Sprawne opróżnianie żołądka i rokurczanie dna po posiłku
Dodatnie ciśnienie w jamie brzusznej
Ślina
Czynniki ryzyka u dzieci
Wcześniactwo
Wrodzone wady jamy ustnej, gradła, narządów klp, oun i PP
Mózgowe porażenie dziecięce
Mukowiscydoza
Otyłość
Leki zmniejszające napięcie LES
dym tytoniowy
IV kryteria rzymskie - regurgitacje
conajmniej 2 na dobe przez 3 tyg
+
brak
odruchów wymiotnych
wymiotów krwistych
bezdechu
aspiracji
trudności w kramieniu lub połykaniu
upośledzenia wzrastania
nieprawidłowej pozycji ciałą
Objawy alarmowe u dzieci
ulewania/ wymioty PIERWSZY raz po 6msc i ich utrzymywanie po 1 rż
(także nagły początek)
Zaburzenie wzrastania i przyrostu masy
Zabuerzenia psychoruchowe
Dysmorfia
Hipotonia
Zaburzenia połykania
Wymioty
* z krwią
* z żółcią
* silne uporczywe (przerostowe zwężenie odźwiernika)
*nocne (wzrost ciśnienia śródczaskowego)
Anemia
Gorączka
Brak apetytu
Zachłyśnięcia
Nocne napady kaszlu i duszności
Bezdech
Ch metab lub Z genetyczny (podejrzenie lub rozpoznanie)
Szybki przyrost obwodu głowy
Wypukłe ciemiączko
Drgawki
Makro/Mikrocefalia
Diagnostyka
IPP - u dzieci starszych 4-8tyg
NIE
*u niemowląt
*u małych dzieci
*objawy pozaprzełykowe
Kiedy badania dodatkowe?
Objawy alarmowe
Objawy pomimo leczenia
Nawrót objawów
Kiedy RTG z barytem?
Przepuklina rozworu przełykowego
Przerostowe zwężenie odźwiernika
Niedrożność dwunastnicy
USG - kiedy ?
Przerostowe zwężenie odźwiernika
Niemowlęta leczenie
Nie trzeba gdy
*brak objawów niepokojących
(nie ma trudności w karmieniu, zaburzeń wzrastania)
Modyfikacja sposobu karmienia
*mniej a częściej
*w pozycji pionowej po jedzeniu
*nie kłaść na lewym boku ani na brzuchu podczas snu
–> bo wzrost ryzyka nagłej śmierci łóżeczkowej
Brak efektu, co dalej ?
*zagęszczanie pokarmu
(skrobia, mąka kukurydziana do mleka matki)
*mleko modyfikowane
Co może być częstą przyczyną ulewań i wymiotów u niemowląt?
ALERGIA pokarmowa
(najczęściej na Białka mleka krowiego)
co wtedy ?
*preparaty mlekozastępcze 2-4tyg
*eliminacja białek mleka krowiego z diety matki dziecka karmionego piersią
NIE IPP w regurgitacjach
Leczenie- dzieci starsze
IPP - 4-8 tyg
Modyfikacja leków, żywienia i redukcja masy ciała
Doraźnie leki zobojętniające
Nie
antag H2 ani itopryd
Kiedy Fundoplikacja sposobem Nissena?
*Zagrażające życiu powikłania
*ChRP oporna na leczenie
*Mukowiscydoza ( i inne zwiększające ryzyko powikłań)
*Potrzeba przewlekłego stosowania leków
