Choroba refluksowa przełyku Dorośli i dzieci

Question 1

Co to ?

Answer 1

Zarzucanie treści pokarmowej z żołądka do przełyku co wiąże się z dysfunkcją LES

(inne czynnościowe przyczyny
*gastropareza
*wzrost gradientu ciśnienia żoł-przełyk)

Question 2

Epidemiologia

Answer 2

częściej po 40 r.ż

M=K
(ale przełyk Barreta częściej u M)

Question 3

Czynniki sprzyjające powstawaniu

Answer 3

*alkohol
*papierosy
*kawa

*ostre przyprawy
*tłuste potrawy
*otyłość

*intensywny wysiłek
(siłownia NIE
spacer, rower TAK- poprawa perystaltyki)

Leki

Question 4

Jakie leki sprzyjają refluksowi?

Answer 4

Cholinolityki

Blokery Ca2+

Azotany

Metyloksantyny

Benzodiazepiny, TCA, HTZ

Question 5

Przełyk Barreta

Answer 5

nabłonek walcowaty zamiast wielowarstwowego płaskiego (metaplazja)

Stan Przednowotworowy
(100x większe ryzyko gruczolakoraka)

Czynniki ryzyka
M
>50lat
rasa biała
ChRP

Question 6

Inne stany wpływające na pojawienie się refluksu ?

Answer 6

Ciąża

Przepuklina rozworu przełykowego

Twardzina układowa

Neuropatia

Question 7

Objawy

Answer 7

50% bezobjawowa

Zamostkowe pieczenie ( zgaga)
Regurgitacje

Ból w klp
(najczęstsza przyczyna poza kardiologicznymi)

Astmopodobne (suchy kaszel, świszczący oddech)

Chrypka

Puste odbijanie

Nadmierne ślinienie
Nadżerki na szkliwie

(Nasilenie w pozycji leżącej - po jedzeniu odczekać 2-3 h i nie jeść późnym wieczorem)

Question 8

Rozpoznanie

Answer 8

Objawy + skuteczność leczenia empirycznego (IPP)

Panednoskopia - wykrywanie powikłań
( zmiany zapalne w 50%)

Question 9

Kiedy Panendoskopia

Answer 9

Objawy alarmowe/atypowe

Wiek >40 lat

Brak efektu leczenia empirycznego po 2 tygodniach

Gdy objawy nawracają lub długo się utrzymują (5-10lat)

Question 10

Objawy alarmowe

Answer 10

mogą świadczyć o ch nowotworowej

Odenofagia
Dysfagia
Spadek kg
Krwawienie z GOPP

Question 11

Złoty standard w diagnostyce - co i kiedy ?

Answer 11

24-godzinna pH-metria z pomiarem impedancji
(H+; 5cm nad LES

impedancja mierzy przewodnictwo w treści przełyku)

wysoka czułość i swoistość
(wynik ujemny wyklucza)

-przy podejrzeniu ale braku zmian zapalnych w Panendoskopii

-przy dołączeniu objawów pozaprzełykowych

Question 12

Jaka Klasyfikacja ze względu na objawy?

Answer 12

Montrealska

objawy przełykowe i pozaprzełykowe

Question 13

Klasyfikacja do makroskopowych zmian zapalnych?

Answer 13

Los Angeles
Stopień od A do D

A- <=5mm
B- >5mm
C- Cała odległość między 2 fałdami przełykowymi ale <75% obwodu przełyku
D- >75% obw przełyku

Question 14

Jakie badanie do oceny wydolności LES?

Answer 14

Manometria przełyku
(ale chyba nie jest ważna do rozpoznania)

Question 15

Jak długo IPP?

Answer 15

1x dziennie ew 2x dziennie
(np. Omeprazol 20mg)

4-12 tyg - A i B

> 12 tyg - C i D
oraz
nienadżerkowa ChRP odp na IPP
oraz
przełyk Barreta

Question 16

Jakie inne leki?

Answer 16

antag H2 (np Famo-tydyna)

Zobojętniające
(Magnez, Glin, Sukralfat, Kwas alginowy)

Prokinetyczne
(Itopryd)

Question 17

Kiedy leczenie operacyjne?

Answer 17

IPP - nietolerancja, brak chęci przyjmowania, nieskuteczność

Duża przepuklina rozworu przełykowego

Question 18

Co się wykonuje ?

Answer 18

Fundoplikacje sposobem Nissena
(kołnierz z dna żołądka wokół dalszego odc przełyku)

Najczęściej

Question 19

Co w ciąży ?

Answer 19

Zacznij od zmiany stylu życia

W razie konieczności
Zobojętniające i osłonowe
(kwas alginowy, sukralfat)

ew ostrożnie
Ranitydyne

dopuszcza się IPP

Question 20

Powikłania

Answer 20

Przełyk Barreta
(metaplazja jelitowa)

Gruczolakorak przełyku

Zwężenia

Krwawienia

Zapalenia

Perforacja

Question 21

Rokowanie

Answer 21

Klasyfikacja Los Angeles

A i B - Dobre

C i D - często powikłania

Question 22

Regurgitacje u dzieci ?

Answer 22

Często do 12 msc potem ustępują samoistnie

Szczyt 3-4msc

zwykle do 12 msc obserwacja
czasami zaleca się zagęszczenie pokarmu

Question 23

Objawy przełykowe do 8 r.ż

Answer 23

Nadmierne regurgitacje

Niepokój przy jedzeniu

Dławienie

Zaburzenia snu

Gdy nasilony:
zaburzenie przyrostu masy ciała i wzrostu

Sugerujące zapalenie przełyku:

Ból brzucha
Niechęć do jedzenia
Płacz trudny do ukojenia

Question 24

Objawy pozaprzełykowe- dzieci

Answer 24

Z. Sandifera
(napadowy kręcz szyi wywołujący dystoniczne skręcanie i odgięcie głowy czasami także pleców i kończyn górnych w wyniku Refluksu)

Refluksowy zespół nadżerek zębowych

Question 25

Objawy przełykowe po 8 rż

Answer 25

Zgaga, regurgitacje, puste odbijanie
(zapalenia, zwężenia, p Barreta, rak)

też
ból w nadbrzuszu. klp, wymioty, zaburzenia snu

Question 26

Objawy pozaprzełykowe dzieci

Answer 26

Zap gardła, krtani, zatok, ucha środkowego

idiopatyczne włoknienie płuc

astma

przewlekły kaszel

dysplazja oskrzelowa

zagrażające życiu u Niemowląt
(pat bezdech, bradykardia)

Question 27

Czy refluks może być fizjologiczny ?

Answer 27

tak do 3 min po posiłku

Question 28

Co chroni przed refluksem

Answer 28

Ostry kąt Hisa ( przełyk - żołądek)

Rozwór przełykowy przepony

Podprzeponowy odc przełyku

Napięcie spocz LES

Perystaltyka przełyku

Sprawne opróżnianie żołądka i rokurczanie dna po posiłku

Dodatnie ciśnienie w jamie brzusznej

Ślina

Question 29

Czynniki ryzyka u dzieci

Answer 29

Wcześniactwo

Wrodzone wady jamy ustnej, gradła, narządów klp, oun i PP

Mózgowe porażenie dziecięce

Mukowiscydoza

Otyłość

Leki zmniejszające napięcie LES

dym tytoniowy

Question 30

IV kryteria rzymskie - regurgitacje

Answer 30

conajmniej 2 na dobe przez 3 tyg

+
brak
odruchów wymiotnych
wymiotów krwistych
bezdechu
aspiracji
trudności w kramieniu lub połykaniu
upośledzenia wzrastania
nieprawidłowej pozycji ciałą

Question 31

Objawy alarmowe u dzieci

Answer 31

ulewania/ wymioty PIERWSZY raz po 6msc i ich utrzymywanie po 1 rż
(także nagły początek)

Zaburzenie wzrastania i przyrostu masy

Zabuerzenia psychoruchowe
Dysmorfia

Hipotonia
Zaburzenia połykania

Wymioty
* z krwią
* z żółcią
* silne uporczywe (przerostowe zwężenie odźwiernika)
*nocne (wzrost ciśnienia śródczaskowego)

Anemia

Gorączka

Brak apetytu

Zachłyśnięcia

Nocne napady kaszlu i duszności

Bezdech

Ch metab lub Z genetyczny (podejrzenie lub rozpoznanie)

Szybki przyrost obwodu głowy
Wypukłe ciemiączko

Drgawki

Makro/Mikrocefalia

Question 32

Diagnostyka

Answer 32

IPP - u dzieci starszych 4-8tyg

NIE
*u niemowląt
*u małych dzieci
*objawy pozaprzełykowe

Question 33

Kiedy badania dodatkowe?

Answer 33

Objawy alarmowe

Objawy pomimo leczenia

Nawrót objawów

Question 34

Kiedy RTG z barytem?

Answer 34

Przepuklina rozworu przełykowego

Przerostowe zwężenie odźwiernika

Niedrożność dwunastnicy

Question 35

USG - kiedy ?

Answer 35

Przerostowe zwężenie odźwiernika

Question 36

Niemowlęta leczenie

Answer 36

Nie trzeba gdy
*brak objawów niepokojących
(nie ma trudności w karmieniu, zaburzeń wzrastania)

Modyfikacja sposobu karmienia
*mniej a częściej
*w pozycji pionowej po jedzeniu
*nie kłaść na lewym boku ani na brzuchu podczas snu
–> bo wzrost ryzyka nagłej śmierci łóżeczkowej

Brak efektu, co dalej ?
*zagęszczanie pokarmu
(skrobia, mąka kukurydziana do mleka matki)
*mleko modyfikowane

Question 37

Co może być częstą przyczyną ulewań i wymiotów u niemowląt?

Answer 37

ALERGIA pokarmowa
(najczęściej na Białka mleka krowiego)

co wtedy ?
*preparaty mlekozastępcze 2-4tyg
*eliminacja białek mleka krowiego z diety matki dziecka karmionego piersią

NIE IPP w regurgitacjach

Question 38

Leczenie- dzieci starsze

Answer 38

IPP - 4-8 tyg

Modyfikacja leków, żywienia i redukcja masy ciała

Doraźnie leki zobojętniające

Nie
antag H2 ani itopryd

Question 39

Kiedy Fundoplikacja sposobem Nissena?

Answer 39

*Zagrażające życiu powikłania

*ChRP oporna na leczenie

*Mukowiscydoza ( i inne zwiększające ryzyko powikłań)

*Potrzeba przewlekłego stosowania leków