H. Pylori i choroba wrzodowa Dorośli i dzieci Flashcards
Epidemiologia
zakażonych w Polsce
67% dorosłych
30% dzieci
O bakterii
Gram (-)
tylko u człowieka
część przedodźwiernikowa (w warstwie śluzu)
drogą pokarmową
najczęściej zakażenie w dzieciństwie
wytwarza Ureaze
(mocznik –> NH3 + CO2 –> neutralizacja HCl)
Patogeneza
Ostre zap żołądka
bez leczenia przechodzi w
Przewlekłe aktywne zapalenie
potem
Przewlekłe zanikowe zap żołądka
także
Metaplazja jelitowa –> dysplazja –> Nowotwór
Objawy
W większości bezobjawowe
może
Objawy dyspepsji
(częściej w przypadku przewlekłego zakażenia)
Powikłania
Zapalenie bł śluz żołądka
Ch wrzodowa żoł i dwunastnicy
Rak żołądka
^najcześciej typu jelitowego
Chłoniak żołądka typu MALT
ITP
Anemia z niedoboru Fe lub B12
Zespół rozrostu bakteryjnego
Diagnostyka - nieinwazyjna
Test oddechowy
^mocznik z 13C lub 14C
^oznaczanie CO2 z danym izotopem
^czułość (90–96%) oraz swoistość (88–100%), przewyższa inne metody nieinwazyjne
Antygen w kale
Testy serologiczne
^ nie do oceny skuteczności leczenia bo IgG w surowicy nawet >1 rok
^nie do aktualnego zakażenia
Diagnostyka - inwazyjna
Test ureazowy
*2 wycinki ( z przedodźwiernikowej i z trzonu)
*90-95% czułość i swoistość 95-100%
Histpat
*2 wycinki z trzonu i minimum 2 z części przedodźwiernikowej i ew z kąta
Hodowla
*gdy nieskuteczność leczenia, aby ocenić wrażliwość na antybiotyki
Jaką metode wybrac ?
Dyspepsja –> Test oddechowy –> Leczenie
gdy nieskuteczne
Endoskopia
ale
Dyspepsja >45 lat lub z obj alarmowymi –> Endoskopia GOPP
jakie są obj alarmowe ?
spadek kg
nocny ból brzucha
anemia hipochromiczna
dysfagia
żółtaczka
krwawienie z PP
wymioty
guz w nadbrzuszu
Kiedy test urazowy w pierwszej kolejności?
Jeśli jednocześnie wskazania do endoskopii
Nie wykonywać do oceny skuteczności leczenia
Jakie leki odstawić przed testem ureazowym ?
IPP > 14 dni
Antybiotyki i sole bizmutu >28dni
[też krwawienie z GOPP może spowodować wynik fłaszywie ujemny]
Kiedy podjąć diagnostyke H. pylori ?
Dyspepsja niezwiązana z wrzodem trawiennym
Ch wrzodowa żoł/dwunastnicy
Zanikowe zap żoł
Metaplazja jelitowa
MALT
ITP
Anemia z niedoboru Fe lub B12
Planowane lub długotrwałe stosowanie NLPZ
Przewlekłe stosowanie IPP > 1 rok
Nowotwór żołądka po częściowej resekcji
Życzenie pacjenta
Rak żołądka u krewnego 1 stopnia
Narażenie na papierosy, kurz, węgiel ,cement, praca w kamieniołomie
Rozpoznanie
Jeden z testów dodatni ale nie serologiczne
Leczenie
IPP 2x dziennie + antybiotyk +- sole bizmutu (14dni)
W Polsce
-Terapia poczwórna z bizmutem
*IPP
*cytrynian bizmutu
*Tetracyklina
*Metronidazol
-alternatywa poczwórna BEZ bizmutu
*IPP
*Amoksycylina
*Klarytromycyna
*Metronidazol/Tynidazol
-ew gdy tamte niepomagają potrójna z Lewofloksacyną
[Możliwe ze Lactobacillus i 2 inne pomocne - probiotyki]
Efekty uboczne w trakcie eradykcji
Biegunka 30 -50%
Rumieńce i wymioty ( gdy alkohol + metronidazol)
bóle głowy i brzucha
Wysypka
Jak ocenić skuteczność leczenia?
po >=4 tyg–> test oddechowy (zalecany)
ew antygeny w kale
Kiedy przedłużyć IPP po eradykcji?
gdy owrzodzenia żołądka - aż do wygojenia
powikłane owrzodzenia dwunastnicy przez 6-8 tyg - zakończ po potwierdzeniu eradykcji za pomocą testu inwazyjnego
Rokowanie
Ustąpienie dyspepsji - 10%
Redukcja nawrotu owrzodzeń i krwawień z wrzodu - 10-15 krotnie
Metaplazja - nie wpływa na ustąpienie
Rak żołądka - spadek ryzyka
Nawrót zakażenia - 1 %
Choroba wrzodowa
cykliczne występowanie wrzodów trawiennych
Kiedy diagnostyka zakażenia H. pylori u dziecka?
gdy choroba wrzodowa stwierdzona endoskopowo
Anemia z niedoboru Fe oporna na leczenie, po wykluczeniu innych przyczyn
Przewlekłe ITP (testy inwazyjne)
Kontrola eradykcji
Test oddechowy
ew antygeny w kale
Rozpoznanie H Pylori u dzieci ?
Histpat
/
Test urazowy
/
PCR/FISH
/
Dodatni posiew
Główna przyczyna choroby wrzodowej w Polsce?
H. Pylori
u dzieci
60% wrzodów żołądka
90% wrzodów dwunastnicy
Główna przyczyna zap błony śluzowej żoł w Polsce?
H. Pylori
Wrzód trawienny
ubytek przekraczający blaszkę mięśniową bł śluzowej
towarzyszy naciek zapalny i martwica skrzepowa
Płytsze ubytki —> nadżerka
Patogeneza
Część przedodźwiernikowa –> cały żołądek
Wzrost wydzielania HCl ( pobudzenie kom G i spadek kom D)
Następnie zanik bł śluz i bezkwaśność
Choroba wrzodowa - objawy
Ból
*nadbrzusze
*pojawia się w nocy i budzi ze snu
*jest nawrotowy
*na czczo lub po posiłku (1-3h)
*ustępuje po przyjęciu
^posiłku
^mleka
^środków zobojętniających
^po wymiotach
Rozpoznanie ch wrzodowej
Panendoskopia - owrzodzenia
Kiedy leczyć u dzieci ?
gdy dodatkowo 1 z
*ch wrzodowa
*chłoniak MALT
*Anemia z niedoboru Fe oporna na leczenie
*ITP
Najczęstsza przyczyna bólu brzucha u dzieci ?
Czynnościowa
Leczenie - u dzieci
w zależności od antybiogramu
Soli bizmutu się nie stosuje
Potwierdzenie leczenia eradykacyjnego
po 4 tyg od zak leczenia + po 2 tyg od zakonczenia IPP
(bo IPP można 2-4 tyg dłuzej niz antybiotyki)
Test oddechowy
ew
antygen w kale
Rokowanie u dzieci
Eradykcja pozwala wyleczyc ch wrzodowa
zdarzają się nawroty
Choroba wrzodowa - dorośli
H. Pylori
75-95%-dwunastnicy
70% - żołądek
(wg Noszczyka D-99% Ż-75%)
NLPZ -25% przy przewlekłym
*większe u osób >60lat
*+ GKS większe ryzyko
(same GKS nie powodują wrzodu)
*+przeciwkrzepliwe
*sprawdź H. Pylori zanim wprowadzisz do przewlekłej terapii i eradykuj
*MNOGIE
Inne
Gr krwi 0
Palenie tytoniu
Zesp. Zollingera-Ellisona
Epidemiologia
M>K (3:1) wrzody dwunastnicy
M=K wrzody żołądka
Powikłania
Krwawienie z GOPP (50 -75 przyczyn)
*endoskopia
Perforacja
*zabieg operacyjny
Zwężenie odźwiernika
Diagnostyka CH Wrzod
Wrzód żołądka
Histpat
*min 6 wycinków zwłaszcza z brzegów owrzodzenia i jego dna
Nie trzeba w dwunastnicy (chyba ze podejrzewasz inna etiologie niz H. Pylori)
Leczenie
IPP
*1-2msc
*30-60 min przed posiłkiem
^Dekslanzoprazol może z posiłkiem lub niezależnie od niego
^gdy eradykcja to 2x dziennie
Antag H2
-tydyna
Odstawić NLPZ
(ochronnie IPP , ew Mizoprostol)
Kontrola leczenia
Wrzód żoł
-endoskopia
Wrzód dwunastnicy
-nie ma konieczności
Leczenie niefarmakologiczne
Odstawienie
*palenia
*NLPZ
Regularne posiłki
Leczenie operacyjne
Rzadko
*gdy nieskuteczne farmakologiczne
*krwawienie
*perforacja
*zwężenie odźwiernika
Metody operacyjne
Antrektomia / częściowa resekcja
*Billroth I –> żoł - dwunastnica
(operacja Rydygiera)
^usunięcie cz odźwiernikowej + zespolenie KONIEC do KOŃCA (żoł - dwunastnica)
*Billroth II –> żoł - jelito cienkie
^usunięcie części odźwiernikowej żołądka i pierwszej części dwunastnicy
+
zamknięcie kikuta dwunastnicy i zespoleniu pozostałości Żoł z jelitem czczym koniec do boku
+
zespolenie pętli doprowadzającej i odprowadzającej BOK do BOKU
(zapobiega przechodzeniu żółci i soku dwunastniczego do żołądka)
Pyroloplastyka
*podłużne przecięcie
+
poprzeczne zszycie odźwiernika
Wagotomia PNIOWA
*musi z antrektomia lub pyrolopastyką
*powoduje zaburzenia też innych narządów niż żołądek
Wagotomia Wysoka wybiórcza
*gałązki do wpustu, dna, trzonu
*zostawione gałązki do przedodźwiernikowej i odźwiernikowej
*rzadko bo mniejsza skuteczność od wagotomii pniowej w hamowaniu HCl
