Krwawienie z GOPP Flashcards
Definicja
Powyżej więzadła Treitza
(z dwunastnicą włącznie)
Epidemiologia
80% krwawień z PP
wzrasta z wiekiem
M>K (2:1)
Co najczęstszą przyczyną
Choroba wrzodowa (50-70%)
-Dwunastnicy (gł)
*najczęściej krwawienie z wrzodu na tylnej ścianie
*najczęstsza lokalizacja ściana przednia
-Żółądka
*najczęściej kąt i okolica przedodźwiernikowa
[większe ryzyko krwawienia:
*H.Pylori, NLPZ, Leki przeciwkrzepliwe, wiek >50 lat]
Inne przyczyny
Gastropatia krwotoczna (10-20%)
Żylaki przełyku i ok wpustu (10%)
Z. Mallory’ego Weissa (3-7%)
Choroba refluksowa przełyku
Rak przełyku i żoł
i inne
Przyczyny krwawienia - noworodki
Wrzód stresowy
Zab krzep ( niedobór wit K)
Uraz (sondowanie)
Krwawienie pozorne
(krew matki)
Przyczyny krwawienia - niemowlęta
Zap przełyku
Zap bł śluz żoł
Wrzód trawienny
Wady wrodzone
Dysplazje naczyniowe
Przyczyny krwawienia - dzieci starsze
*wrzód trawienny
*żylaki przełyku
*zapalenie śluzówki przełyku/żołądka
*zespół Mallory’ego- Weissa
*dysplazje naczyniowe
* nowotwory
Objawy
Fusowate/krwiste wymioty
Smoliste stolce
(min 50-100ml krwi)
Ból nadbrzusza/brzucha
Poty, osłabienie, omdlenie,
Krwawienie ostre czy przewlekłe
O > 500 ml jednorazowo
P ok 50ml
Hipowolemia - 1 stopień
utrata krwi <15 % (750ml)
Diureza >30 ml/h
Stan przytomności - niepokój
reszta ok
Hipowolemia - 2 stopień
utrata krwi 15-30 % (750-1500ml)
HR >100
SBP w pozycji leżącej - norma
DBP w pozycji leżącej - podwyższone
Oddechy 20-30/min
Diureza 20-30 ml/h
Stan przytomności - pobudzenie
Skóra blada, spadek wypełnienia tętna, opóźnienie nawrotu kapilarnego
Hipowolemia - 3 stopień
utrata krwi 30-40 % (1500-2000ml)
HR >120
SBP w pozycji leżącej - spadek
DBP w pozycji leżącej - spadek
Oddechy 30-40/min
Diureza 5-15 ml/h
Stan przytomności - splątanie
Skóra blada, spadek wypełnienia tętna, opóźnienie nawrotu kapilarnego
Hipowolemia - 4 stopień
utrata krwi >40 % (2000ml)
HR >140
SBP w pozycji leżącej - spadek
DBP w pozycji leżącej - spadek
Oddechy >35/min
Diureza <5 ml/h
Stan przytomności - senność
Skóra blada, spadek wypełnienia tętna, opóźnienie nawrotu kapilarnego
Krwawienie utajone - co się dzieje
Anemia z niedoboru Fe
Krew w stolcu (krew utajona)
Jakie badanie?
Panendoskopia
ew
angio-TK
Angiografia (masywne krwawienie u niestabilnych pacjentów)
Scyntygrafia ze znak erytrocytami
U chorych
w ciężkim stanie ogólnym, z objawami niestabilności
hemodynamicznej, istotnym problemem
jest ich przygotowanie do kolonoskopii preparatem
oczyszczającym jelito.
W tej grupie chorych
lokalizację źródła krwawienia umożliwiają
badania radiologiczne, tj. angiografia tomografii
komputerowej, klasyczna angiografia i scyntygrafia
z izotopami technetu (99mTc).
W trakcie
angiografii możliwe jest zatrzymanie krwawienia
przez zastosowanie embolizacji.
W razie
nieskuteczności wymienionych metod należy
rozważyć leczenie chirurgiczne.
Co się dzieje z morfologią podczas krwawienia?
na początku może być dobra
potem
płyn międzykomórkowy wypełnia naczynia –> rozcieńczenie –> ANEMIA
po 1-4h
wg szczeklika 36-72h
Hipowolemia- Jak leczyć
Stabilizacja hemodynamiczna
*płynoterapia
krystaloidy 3:1 utracona krew
koloidy 1:1 utracona krew
gdy duży krwotok zagrożenie niedokrwistością i skazą krwotoczną z rozcieńczenia
–> preparaty krwiopochodne
^ Hb- 7-9 g/dl
w żylakach przełyku 7-8
współistniejące poważne choroby 9-10
*Noradrenalina
ew adrenalina
(gdy jest konieczność)
potem
Panendoskopia
Ocena ciężkości krwawienia i ryzyka zgonu
Skala Rockalla
Skala Glasgow-Blatchford
Ocena krwawienia podczas endoskopii - ryzyko nawrotu
Klasyfikacja Forresta
1- aktywne krwawienie
*a - czynne tętniące
*b - sączące
2- niedawno przebyte
*a - niekrwawiące naczynie
*b - skrzep w dnie owrzodzenia
*c - przebarwiony pkt w dnie owrzodzenia
3 - brak czynnego i niedawnego
*a- białe dno owrzodzenia
*b - brak zmian
Leczenie - krwawienie z wrzodu
IPP - każdy (bolus –> wlew/ doustnie)
Endoskopia diagnostyczna z testem ureazowym
Eradykcja H. Pylori
**Leczenie endoskopowe st I i IIa wg Frorresta
potem IPP + eradykcja
Jakie metody leczenia endoskopowego?
Ostrzykiwanie krwawiącego naczynia i wrzodu
(Adrenalina, alkohol, NaCl stęż, śr oblit)
Koagulacja term, laserowa, elektrokoagulacja
Klipsy naczyniowe/ Gumkowe podwiązki
Skuteczne w >90%
Choroba wrzodowa - Co jak endoskopowe nie pomoże ?
2 próby jak nie pomogą to zabieg operacyjny (wycięcie wrzodu/części lub całego żołądka)
lub
embolizacja
Leczenie - żylaki przełyku
Antybiotykoterapia 5-7dni (cyprofloksacyna/ ceftriakson)
Leki wazoaktywne i.v.
(spadek ciśnienia wrotnego, obkurczenie naczyn trzewnych –> spadek częstości nawrotów krwawienia)
*wazopresyna
*terlipresyna
*somatostatyna
*oktreotyd
Endoskopia diagnostyczna
potem Lecznicza
-opaskowanie
*ż. przełyku
*ż. żoł-przełyk typ 1 (GOV1)
(z przełyku na krzywiznę mniejszą żołądka)
-obliteracja [skleroterapia]
*ż. żołądka (IGV)
*ż. żoł-przełyk (GOV2)
(z przełyku na dno żoł)
Żylaki przełyku -Co jeśli nie da się endoskopowo lub nie wystarcza?
Tamponada balonowa
*zgłębnik Sengstakena- Blakemore
(max 24h)
*zgłębik Minnesota
*zgłębnik Lintona-Nachlasa
Żylaki przełyku - Co aby zapobiegać nawrotom krwawienia?
B-adrenolityki nieselektywne
*Propranolol
*Karwedilol
*Nadolol
Leczenie Przyczynowe żylaków przełyku?
Przeszczep wątroby
Leczenie -gastropatia kwotoczna
elminacja czynnika (często NLPZ)
IPP - przyspieszają gojenie
Leczenie Mallory-Weiss
90% ustąpi samoistnie
Leczenie zachowawcze
*IPP
*Wazopresory
*Przeciwwymiotne
gdy poważniejsze to jak w ch. wrzodowej
Rokowanie
Śmiertelność w 1. epizodzie krwawienia z żylaków przełyku - 50%
Śmiertelność krwawienia z wrzodu - 5-10%
