Choroba Leśniowskiego-Crohna Flashcards
Co to?
Nieswoiste zapalenie jelit (IBD)
przewlekłe
najczęściej ziarniniakowe
typowo naciek końcowy odcinek jelita krętego
Remisje i zaostrzenia ( może stale)
Epidemiologia
M<K
2 szczyty
*15-35 r.ż
*60-80 r.ż
Etiologia
Niewyjaśniona
*Genetyczne
(mutacja genu białka NOD2)
(częściej rasa biała i rodzinnie)
*Środowiskowe
^Palenie tytoniu
^białka, tłuszcze zwierzęce, omega-6, węglowodany
(błonnik i omega-3 DOBRE)
^zaburzenia mikrobioty jelitowej
^antybiotyki, NLPZ, doustna antykoncepcja
^niedobór wit D
*Immunologiczna
^Th1
Charakterystyka zmian
Odcinkowo
Pełnościenne
Ziarniniaki nieserowaciejące
Od jamy ustnej do odbytu
*40-50% końcowy odc jelita krętego - klasyczna
*30-40% jelito cienkie i grube
*25-30% tylko jelito cienkie
*20% tylko jelito grube
rzadziej górne części PP
Objawy
Najczęściej ból brzucha i przewlekła biegunka
Spadek kg (60%)
Gorączka (30%)
Miejscowe objawy
Objawy - końcowy odc jelita krętego
Gł ból brzucha i biegunka
Najczęściej skryty początek (czasem nagły jak OZWR)
Anemia, Gorączka
“Guz w prawym dole biodrowym”
Przykurcz w stawie biodrowym
(ropień zakątniczy)
Gdy > 100 cm –> Z. złego wchłaniania –> Anemia, biegunka tłuszczowa, Zab elektrolitowe, Niedobór wit B12, hipoalbuminemia (obrzęki)
Objawy - Jelito grube
Gł biegunka ( 50 % pierwszy objaw, rzadko krew widoczna w stolcu ) i ból brzucha
50-80% -zmiany okołoodbytowe
Objawy - zmiany okołoodbytowe
przetoki, owrzodzenia, szczeliny, ropnie, wyrośla
Objawy- jama ustna
owrzodzenia aftowe (afty Suttona)
ból jamy ustnej i dziąseł
Objawy- przełyk
dysfagia, odynofagia
Objawy- żołądek i dwunastnica
objawy dyspetyczne
ból brzucha
nudności i wymioty
Objawy - pozajelitowe
Zapalenie stawów
(najczęściej)
*niesymetrycznie duże stawy gł
Może
*Rumień guzowaty
*Zgorzelinowe zap skóry
*Zap struktur oka (spoj, nacz, tward, nadtward)
też inne
Powikłania jelitowe (miejscowe)
u 50% w ciągu 20 lat
Przetoki
Zwężenia
Ropnie
(te 3 charkt dla ChLC)
Rak JG i J. cienkiego
(>8lat)
Rzadko
Krwotok ( częściej w WZJG)
Perforacja
OZOtrz
Ostra niedrożność jelit
Megacolon toxicum
Polipowatość zapalna
Morfologia
Anemia
Leukocytoza
Nadpłytkowość
Inne badania lab
CRP i OB wzrost
Kalprotektyna
Laktoferyna
Hipoproteinemia
Spadek K+,Fe
Przeciwciała
60% ASCA w IgA i IgG
brak p-ANCA
(na odwrót w WZJG)
Endoskopia
“Złoty standard”
Ileokolonoskopia - akt choroby i monitorowanie leczenia
Gastroskopia -objawy z GOPP
Endoskopia kapsułkowa /MR –> podjerzenie –> Enteroskopia (wycinki i leczenie krwawień zwężeń)
Rektoskopia - 50% bez zmian makroskopowych, ale brać wycinki bo może ziarniniaki w bł śluz
Badania obrazowe- ogólne + co do przetok okołoodbytowych
-Kontrastowe
^zwężenia
^owrzodzenia
^przetoki
-USG
^ściana jelita (grubość, ropnie, zwężenia, przetoki, ww. chł)
-Enterografia/Enterokliza TK/MR
-MRI - 1 wybór przetoki okołoodbytowe
Histpat
Potwierdzenie możliwe u 30%
*ziarniniaki nieserowaciejące z kom nabł
*kom typu Langerhansa i limf
[ich brak nie wyklucza choroby]
Rozpoznanie
Obraz kliniczny + Badania dodatkowe (odcinkowe, pełnościenne i często ziarniniakowe zap PP)
Jaki patogen często zap krętnicy?
Jersinioza
Różnicowanie z WZJG - Ból Brzucha
ChLC- Silny, często
WZJG- rzadziej
Różnicowanie z WZJG - Krwawienie
ChLC- rzadko
WZJG- często
Różnicowanie z WZJG -Typ zmian
ChLC- odcinkowe
WZJG- ciągłe
Różnicowanie z WZJG -Zajęcie odbytnicy
ChLC- rzadko
WZJG- tak
Różnicowanie z WZJG -Zmiany okołoodbytowe
ChLC- często
WZJG- rzadko
Różnicowanie z WZJG - Owrzodzenia
ChLC- różnokształtne, duże, głębokie
WZJG- powierzchowne o różnej wielkości
Różnicowanie z WZJG - Obj kostki brukowej( w endoskopii)
ChLC- Tak
WZJG- Nie
Różnicowanie z WZJG -Pseudopolipy
ChLC- rzadziej
WZJG- częściej
Różnicowanie z WZJG -Megacolon Toxicum
ChLC- rzadziej
WZJG- częściej
Różnicowanie z WZJG - Zwężenia
ChLC- często
WZJG- rzadko
Różnicowanie z WZJG -Przetoki
ChLC- obecne
WZJG- bardzo rzadko
Różnicowanie z WZJG - Przeciwciała
ChLC- ASCA
WZJG- pANCA
Ocena stanu
Oceń akt choroby ( index CDAI)
Łagodna - brak gorączki, tkliwości, ale CRP najczęściej wzrost
Umiarkowana - Tkliwość, spadek kg >10% lub wymioty
Ciężka - BMI <18, Niedrożność, ropień
Leczenie - eliminacja czynników wywołujących zaostrzenia
Palenie tytoniu
NLPZ
Stres
Infek dróg oddech i PP
Leczenie żywieniowe
Stosuj dojelitowe!!!
^Elementarna/polimeryczna / bezresztkowa
Pozajelitowe stosuje się gdy:
*przetoki
*zespołu jelita krótkiego,
*niedrożności jelit
Leczenie u dzieci
Łagodna i umiarkowana –> leczenie żywieniowe 6-8tyg –brak efektu–> GKS p.o.
Leczenie u dorosłych
Farmakologiczne
(żywieniowe tylko przy braku zgody)
Leczenie Farmakologiczne
GKS miejscowe - BUDEZONID (duży efekt pierwszego przejścia - mało DN ogólnoustrojowych)
^w chorobie o lokalizacji krętniczo-kątniczej
GKS ogólnoustrojowe - Prednizon/Prednizolon/ Hydrokortyzon/ Metyloprednizolon)
Oba powyżej Indukcja remisji
Sulfasalazyna +/-??
(nie stosować Mesalazyny- nieskuteczna)
Azatiopryna, 6-merkaptopuryna - Preferowane w podtrzymaniu remisji
(ew Metotreksat)
Leczenie - IG
Indukcja i podtrzymanie remisji
Anty TNF-a :
Infliksymab
Adalimumab
Anty Il-12 i Il-23:
Ustekinumab
Wiązanie z integryną α4β7 – > (-) adhezje limf T do MAdCAM-1:
Wedolizbumab
Leczenie- antybiotyki
Metronidazol, Ciprofloksacyna
w powikłaniach infekcyjnych i leczeniu zmian okołoodbytowych
Leczenie - zmiany w GOPP
IPP 1 wybór
Leczenie - objawowe
Ból kolkowy - Metamizol, Paracetamol, Cholinolityki
Przeciwbiegunkowe -
*loperamid
*Cholestyramina
(gdy za dużo kwasów żółciowych lub w ciężkich zab wchłaniania)
*Difenoksylat (opioid bez działania przeciwbólowego - hamuje perystaltyke)
Monitorowanie
Endoskopia
Kalprotektyna
Indukcja
Łagodne - Budezonid lub Sulfasalazyna
Umiarkowana lub ciężka - GKS układowy
(2 rzut leki biologiczne)
Podtrzymanie
1 rzut
Azatiopryna
6-merkaptopuryna
ew
metotreksat
leki biologiczne
Chirurgia
wstrzymaj GKS przed operacją
Wskazania:
Powikłania miejscowe
Krwotoki
Niedrożność
Perforacja
Rozlane zap otrzewnej
Nieskuteczne leczenie farmakologiczne
Leczenie w ciąży
Trzeba leczyć bo więcej poronień, przedwczesnych porodów
GKS - prednizon/ prednizolon
Tiopuryny
Leki anty TNF-a (nie w 3 trym)
Antybiotyki ( amoksycylina z kwasem klawulonowym)
Zakaz metotreksatu
Czy trzeba cesarke?
nie, ale preferuj przy zmianach okołoodbytowych, zap odbytnicy lub jeśli po wytworzeniu zespolenia
Rokowanie
Niepomyślne
Lepsze przy zmianach w JG
Pomimo operacji nawrót u 70%
Jakie odc jelita zajęte (?DZIECI?)
Końcowy odc jelita krętego 80%
Jelito cienkie 46%
Jelito cienkie + J grube 37%
Górny odc PP 4%
Jaka klasyfikacja
Paryska
*wiek przy rozpoznaniu
*lokalizacja
*przebieg kliniczny
Różnicowanie z jakimi bakteriami?
Jersinioza
Gruźlica jelit
Ocena akt u dzieci?
PCDAI w modyfikacji Ryżko i Woynarskiego
*Bóle brzucha
*Stolce
*Samopoczucie
*Hb
*OB
Leczenie- dzieci
1 rzut (Łag/Umiar)
*całkowite żywienie enteralne
^kompletna, płynna dieta przemysłowa polimeryczna
6-8tyg (120% zapotrzeb dziennego)
^skuteczność podobna do GKS
2rzut
GKS (prednizon/ prednizolon)
^budezonid - łagodna, ograniczona do okolicy kręt-kąt
3 rzut
*Leki anty-TNF
[w nowych zaleceniach nie wspomina sie o Mesalazynie, ale w książkach do lek można znaleźć ]
Kiedy jeszcze anty-TNF
zmiany okołoodbytnicze, szczeg przetoki
(można dodać antybiotyki gdy powikłania infekcyjne azytromycyna+ metronidazol)
Podtrzymanie remisji- dzieci
Metotreksat (może być w 1 rzucie,gdy nietolerancja Tiopuryn; stosować z kwasem foliowym)
Tiopuryny
Leki anty-TNF (monoterapia lub + któryś z powyższych)
Częściowe żywienie enteralne
Jaka dieta?
BOGATOkaloryczna
lekkostrawna
ubogoresztkowa
bezlaktozowa
Kiedy leczenie chiru (dzieci)
nieskuteczność farmako
przetoki okołoodbytowe
zwężenia jelit
ropnie i perforacje
Rokowanie
niepomyślne
nie da się wyleczyć
liczne nawroty
