Onkologi: Akut Onkologi Flashcards
Vad är akut onkologi?
Tillstånd inom onkologin fär snabb handläggning är nödvändig
- för att rädda liv
- bevara/återställa funktioner
Kan bero på tumörsjukdom eller den onkologiska behandlingen
Vad är målet med vårdprogrammet?
- Syftet är att uppmärksamma allvarliga symptom och tillstånd hos cancerpatienter där akuta åtgärder är nödvändiga. Detta oavsett var i vården patienten söker
- samt att sprida kunskap om det akuta omhändertaget av dessa tillstånd för att möjliggöra en likvärdig vård i landet
Syftet är INTE att ge stöd i fortsatt handläggning på onkologklinik eller liknande. Där hänvisas till diagnosspecifika vårdprogram och lokala riktlinjer
54 årig kvinna. Rökare. Diagnostiserad 2018 med NSCLC med metastaser i binjure och skelett vid diagnos.
Behandlas sedan 5 månader med andra linjens immunterapi (pembrozulimab-keytruda)
Söker akut för tilltagande andningsbesvär sedan drygt en vecka men förvärras avsevärt under dagen.
Vad gör du?
Fördjupad anamnes:
- akut debut?
- när senaste behandling?
- hosta?
- övriga lm?
- tidigare trombos?
- behandlingsindikation?
Klinisk undersökning:
- AT
- lungauskultation - dämpning?
- hjärtauskultation
- BT
- Saturation
- Halsvenstas?
54 årig kvinna. Rökare. Diagnostiserad 2018 med NSCLC med metastaser i binjure och skelett vid diagnos.
Behandlas sedan 5 månader med andra linjens immunterapi (pembrozulimab-keytruda)
Söker akut för tilltagande andningsbesvär sedan drygt en vecka men förvärras avsevärt under dagen.
Vilka diff-diagnoser finns?
- Anemi
- Luftvägsobstruktion
- Lungemboli
- Perikardvätska
- Pleuravätska
- Vena cava superior-syndrom
- Neutropen feber
- Strålpneumonit
- Immunrelaterade biverkningar av checkpointhämare
54 årig kvinna. Rökare. Diagnostiserad 2018 med NSCLC med metastaser i binjure och skelett vid diagnos.
Behandlas sedan 5 månader med andra linjens immunterapi (pembrozulimab-keytruda)
Söker akut för tilltagande andningsbesvär sedan drygt en vecka men förvärras avsevärt under dagen.
Vilka utredningar bör göras?
Blodprover
DT
Symptom vid malignitetsassocierad anemi?
Trötthet, orkeslöshet Andfåddhet Hjärtklappning, yrsel Kärlkramp Rest less legs Tungsveda Svimning, huvudvärk, hypotoni
Vad kan sägas om blödning vid malignitet?
Blödning vid malignitet är inte ovanligt.
Ibland är blödningsorsakad anemi/fatigue debutsymptomet vid cancer.
Blödningen kan också vara orsakad av tumörbehandling eller progressiv sjukdom
Hur ska man handlägga blödning vid malignitet?
Beslut om vårdnivå utifrån prognos och allmäntillstånd
- Labb: blodstatus, blödningsstatus, bastest
- Kontakt med kirurg/urolog/gynekolog eller ÖNH
- Transfusion vid behov, vid trombocytopeni eventuellt trombocyttransfusion
- Hemostatiska läkemedel vid behov (cyklokapron, octostim), iakttag försiktighet vid blödning från urinvägar
- Onkologkontakt vid behov
- Sklerala blödningar behöver inte åtgärdas
- Vid arteriell blödning från tumör i huvudhalsområdet hos patienter med obotbar sjukdom: gröna dukar, symptomlindring, överväg sedering med midazolam
Symptom och handläggning vid luftvägsobstruktion?
SYMPTOM
- andnöd, hög af
- takykardi
- smärta
- obstruktiva andningsljud, ofta även stridor
- nedsatta andningsljud vid avstängning av bronker
INLEDANDE HANDLÄGGNING
- anamnes och status med noggrann inspektion av övre luftvägar
- kortison, betametason 8 mg x 2 i akutskedet
- DT hals-thorax
- snabb kontakt med onkolog, ÖNH eller lungspecialist beroende på orsak (strål/cyt, track/stent)
Symptom och inledande handläggning vid malign perikardvätska?
SYMPTOM
- dysnpne, hosta, bröstsmärta, orkeslöshet, ibland sväljsvårigheter
- i status: takykardi, avlägsna hjärtljud, halsvenstas och extremitetsödem
- vid tamponad följer hypotension och kardiogen chock
HANDLÄGGNING
- ultraljud av hjärtat tillåter värdering av ev hemodynamisk påverkan
- vid uttalade symptom kontakta kardiolog för ultraljudsledd inläggning av drän för att tappa ut vätskan
- viktigt att ta ställning till om vätska ska sparas för cytologi
Är malign perikardvätska vanligt?
Förekommer vid lungcancer, bröstcancer, melanom
Inte vanligt med viktigt att tänka på, ofta via DT/rtg-svar
Är malign pleuravätska vanligt?
Ja!
Metastaser och tumörväxt i pleura kan ge upphov till stora mängder vätska som komprimerar lungorna med andningssvårigheter som följd
Symptom och handläggning vid malign perikardvätska?
SYMPTOM
- dyspne, hosta, ibland bröstsmärta
- i status noteras nedsatta andningsljud, dämpning, förhöjd af, ibland takykardi
HANDLÄGGNING
- fri vätska vid pleurautgjuning påvisas med slätrtg, sjuk suda nedåt
- DT kan ge mer info
- trombocyter, PK, APTT inför tappning, sätt ut blodförtunnande
- ställningstagande till terapeutisk tappning utifrån symptom
- ta ställning till om vätska ska sparas för cytologi
Är trombos/lungemboli vanligt?
Mycket vanligt
Ökad risk vid cancer, vissa cancerbehandlingar, centrala infarter, immobilisering
Symptom och handläggning vid trombos/lungemboli?
SYMPTOM
- beror på lokalisation men kan vara symptomfri
- Wells score
- trombos: svullnad, ömhet, rodnad, värmeökning
- LE: bröstsmärta, dyspne, hemoptys (lunginfarkt), hjärtklappning
HANDLÄGGNING:
- anamnes
- status
- pulsoximetri
- blodstatus, INR, APTT, leverstatus, kreatinin, D-dimer
- proximalt ultraljud
- DT med venös angiografi
- lågmolekylärt heparin = förstahandsval vid aktiv cancer och långtidsprofylax
Svagheter med ultraljud vid DVT/LE?
Ultraljud är svårbedömd nedom knänivå och ovanför inguinalligamentet
Vad säger D-dimer vid avancerad tumörsjukdom?
D-dimer är av tveksamt värde vid avancerad tumörsjukdom
Varför använder man inte waran vid avancerad cancersjukdom?
Dålig effekt även vid korrekt inställning
Risk för blödningar
Bör därför inte användas om inte annan stark indikation föreligger (mekanisk klaffprotes)
Vad är vena cava superior-syndrom?
Kompression av vena cava superior ger stas i huvud-halsregion och armar
Lungcancer är vanligaste orsaken
Förekommer även vid lymfom, mediastinala metastaser och trombos pga CVKer
Symptom och handläggning vid vena cava superior-syndrom?
SYMPTOM
- svullnad i armar/hals, blåaktig missfärgning
- hosta, sväljsvårigheter, dyspne
- huvudvärk
- svullna vener på övre extremiteter, huvud och hals
HANDLÄGGNING
- snar DT-thorax med venös kontrast
- behandling med kortison akut, tex betametason 8 mg
- kontakt med onkolog/hematolog/lungläkare
Riskfaktorer för neutropen feber/sepsis?
Viktigaste riskfaktorn för allvarliga infektioner är graden av neutropeni
- Risken ökar med lägre antal neutrofila granulocyter och sjunkande granulocyter efter cytostatikabehandling
- Mellan 1,0 och 0,5 är risken relativt liten, men den är uttalad vid <0,1
Risken ökar med durationen av neutropeni
- andra riskfaktorer: centrala infarter, mukosit, uttalad hypogammaglobulinemi, sår
Symptom ochutredning vid neutropen feber/sepsis?
SYMPTOM:
- feber
- huvudvärk
- frossa
- hypotension
- hudförändringar
- kognitivt påverkan
- takypne, hypoxi
UTREDNING:
- anamnes
- status inkl vitalparametrar
- blododlingar, odlingar från lokaler där pat har symptom samt från centrala infarter/PVKer vid neutropen feber
- blodstatus inkl diff, CRP alt prokalcitonin, s-kreatinin, leverstatus
- ev lungrtg eller DT
- influensaprovtagning vid säsong
Åtgärder vid neutropen feber/sepsis?
- Rundodling
- Antibiotika: bredspektrum, viktigt med god gramnegativ täckning
- Rikligt med vätska vid tecken på chock
- Ställningstagandetill övervarkning på IVA vid tecken på prechock/chock
Vad är viktigt att tänka på vid neutropeni samt tecken på septisk chock?
Behandling ska sättas in direkt utan att vänta på provsvar
Risken för mortalitet stiger kraftigt med varje timme som behandling fördröjs
Infektionsläkare bör konsulteras vid komplicerat förlopp
Vad kan sägas om immunrelaterade biverkningar vid behandling med checkpointhämmare?
Checkpointhämmarna ökar T-cellssvaret hos patienten vilket kan medföra immunrelaterade biverkningar
(CTLA4-hämmare, PD1/PDL1-hämmare)
