10. Ikterus - Kirurgiska Aspekter

Question 1

Vad är kirurgisk ikterus?

Answer 1

Kirurgisk ikterus är obstruktion av gallflöde!
Betyder vanligen obstruerande tumörer eller gallstenar
Obstruktionen kan vara belägen både intra- och extrahepatiskt
Leder vanligen till dilatation av gallgång ovanför hindret

Question 2

Vad finns det för kirurgiska orsaker till ikterus?

Answer 2

VANLIGA

• choledocussten
• pankreascancer
• levermetastaser/primär HCC

MINDRE VANLIGA

• ampullär cancer
• akut elr kronisk pankreatit
• maligna portakörtlar

OVANLIGA

• benigna strikturer - iatrogena, trauma
• recidivierande kolangiter
• scleroserande kolangit
• kolangiocarcinom/GBC
• bilär atresi
• choledocuscysta med/utan tumör

Question 3

Vilka symptom har patienter med kirurgisk ikterus?

Answer 3

Trötthet
Klåda
Kittfärgad avföring
Porterfärgad urin
”Gallstensanfall”
Nydebuterad diabetes
Smärtfria till mkt ont
Septisk feber
Viktnedgång
Nedsatt matlust
Nattliga svettningar

Question 4

Vad gör man när pat med kirurgisk ikterus kommer in?

Answer 4

Anamnes
Tidsaspekt
Penetrera symptom
Status

Prover:

• blodstatus
• njurstatus
• leverstatus
• funktionsnivå (ECOG, komorbiditet, ASA)

Question 5

Vad är ASA-klassificering?

Answer 5

1. för övrigt frisk pat
2. Lindrig systemsjkd
3. Allvarlig systemsjkd
4. Allvarlig och ständigt livshotande systemsjkd
5. Moribund pat som inte förväntas överleva utan operation

Question 6

Vad brukar man se på labprover vid kirurgisk ikterus?

Answer 6

• vanligen stegring av ALP och bilirubin
• bilirubin sällan över 500 umol/l
• ASAT, ALAT vanligen < 4, kan dock stiga över 10 vid akut ocklusion
• ALP har långsammare halveringstid än transaminaserna och bilirubin
• om PK stigit normaliseras det snabbt av K-vit VID FRISK LEVER

Question 7

Vad finns det för radiologiska utredningsmetoder vid kirurgisk ikterus?

Answer 7

ICKE-INVASIVA

• ultraljud/CEUS
• DT, PET-CT
• MR/MRCP

INVASIVA

• ERCP
• perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC)
• endoskopiskt ultraljud EUS

Invasiva metoder ska ffa användas för terapi, inte för diagnostik
Om malign bild: glöm inte att göra DT thorax!!

Question 8

Vad är DT med iv kontrast bra på?

Vad är MR + MRCP bra på?

Answer 8

DT: solida tumörer i lever och pankreas

MR+MRCP: täcker alla kirurgiska diagnoser för ikterus

Question 9

Vad finns det för behandlingsalternativ vid sten i gallblåsa + vidgad gallgång?

Answer 9

1. ERCP med stenextraktion
2. ERCP med stentning
3. Perop ERCP med samtidigt kolecystektomi
4. Kolecystektomi och koledochotomi + stenexktraktion

Question 10

Vad kan man göra för åtgärder med ERCP?

Answer 10

Sfinkterotomi
Litotripsi
Stenextraktion

Om inte stenfri läggs stent

Question 11

Risker med ERCP?

Answer 11

ERCP-inducerad pankreatit

Sfinkterotomiorsakad retroperitoneal perforation

Blödning

Question 12

När ska gallblåsan tas bort?

Answer 12

Koledokussten - beroende på ålder, komorbiditet, symptom

Akut kolecystit - snarast möjligt vid samma vårdtillfälle

Mild gallstenspankreatit - när CRP vänt

Svår akut pankreatit - när patienten tillfrisknat

Akut kolangit - samma som koledokussten

Svåra täta handikappande gallstensanfall - elektiv op

Gallstensileus - vanligen ileus-op för sig sedan utredning gallblåsa

Question 13

Vad måste bilirubin vara för att man ska kunna ge cytostatika?

Answer 13

Under 50

Question 14

Sammanfatta handläggning av kirurgisk ikterus

Answer 14

1. Identifiera de kirurgiska ikteruspatienterna
2. Utred skyndsamt enligt SVF
3. Klargör gallstenspatienter från maligna patienter
4. Remittera till rätt enhet så fort som möjligt
5. Maligna pat bedöms på MDK
6. Indikation ska finnas vid gallvägsavlastning
7. Allt fler behandlas med botande intention