Nodule et goitre thyroïdien Flashcards
Nodule thyroïdien : généralités ?
= hypertrophie localisée de la glande thyroïde, de forme arrondie ou ovalaire : bénin dans la majorité des cas, malin dans 5% des cas (de très bon pronostic en général), 10% hyperfonctionnels à risque d’hyperthyroïdie
- Très fréquente, ↗ avec l’âge, (> 50% chez les femmes), prédominance féminine (3-4/1), prévalence échographique = 20%
- Causes principales : kyste simple, adénome bénin, nodule autonome, cancer thyroïdien ou pseudo-nodule de thyroïdite
- FdR : grossesse, carence en iode, irradiation cervicale
Nodule thyroïdien : clinique ?
Contexte évident :
- Apparition brutale d’un nodule douloureux : hématocèle
- Nodule douloureux avec fièvre : thyroïdite subaiguë à forme nodulaire
- Nodule compressif avec ADP : nodule cancéreux symptomatique
- Nodule avec signes d’hyperthyroïdie : nodule toxique
- Nodule avec signes d’hypothyroïdie : thyroïdite lymphocytaire
En l’absence de contexte évident : nodule en apparence isolé => exploration systématique
- Suspicion de malignité : homme, âge jeune ou sujet âgé, atcd d’irradiation cervicale, caractère très ferme ou dur, irrégulier, signes compressifs, ADP, taille > 3-4 cm, augmentation rapide de taille (> 20% en 1 an)
Nodule thyroïdien : TSH ?
- ↗TSH : thyroïdite lymphocytaire => dosage des Ac anti-TPO (puis anti-Tg si négatifs)
- ↘TSH : nodule fonctionnel => scintigraphie à l’iode 123 ou au technétium
- TSH normal : tumeur bénigne ou maligne => calcitonine, échographie ± cytologie
Nodule thyroïdien : calcitonine ?
= Recommandé, notamment si atcds familiaux, diarrhée motrice, flush, suspicion de nodule malin ou avant toute intervention chirurgicale pour goitre ou nodule :
- Taux de calcitonine élevé > 100 pg/ml : argument solide en faveur d’un cancer médullaire de la thyroïde, faux positif (tumeur bronchique, pulmonaire, pancréatique, phéochromocytome…) => chirurgie avec curage lymphatique par un chirurgien spécialisé indispensable
- Taux de calcitonine modérément élevé (20 à 50 pg/ml) : cancer médullaire de la thyroïde de petite
taille, hyperplasie des cellules C (homme, obèse, tabagisme, thyroïdite auto-immune), insuffisance
rénale chronique, gastrite atrophique, traitement par IPP
Nodule thyroïdien : échographie cervicale ?
- Signes de malignité : unique, hypoéchogène, solide, irrégulier, limites floues, non ovale, vascularisation périphérique et centrale, diamètre antéro-postérieur > transverse, microcalcifications, macro-calcification périphérique incomplète, dureté à l’élastographie, ADP
- Signes de bénignité : multiples, hyperéchogène, kystique, halo périphérique complet, vascularisation périphérique, calcifications périphériques complètes
Classification EU-TIRAD
- EU-TIRADS2 (bénin): kyste simple
- EU-TIRADS 3 (bas risque): nodule isoéchogène bien limité
- EU-TIRADS 4(risque intermédiaire) : nodule modérément hypoéchogène, à marges régulières
- EU-TIRADS 5 (haut risque): nodule très hypoéchogène, plus haut que large à marges irrégulières
Nodule thyroïdien : cytoponction thyroïdienne à l’aiguille fine ?
= Examen le plus sensible = reconnaît 50 à 95% des cancers
- Faux positif (rare) : thyroïdite, surcharge iodée, antithyroïdien, nodule hyperfonctionnel
Indication :
- Nodule échographiquement suspect ou nodule > 1 cm avec composante solide
- Nodule faiblement ou non suspect si > 1,5-2 cm
- Nodule découvert lors d’une TEP-FDG (malin dans 30-40% des cas)
Classification Bethesda
- 1 = Non interprétable : absence ou insuffisance de cellules analysables
- 2 = Bénin : < 3% de cancers
- 3 = Lésion vésiculaire de signification indéterminée : 5-15% de cancers
- 4 = Tumeur vésiculaire ou oncocytaire : 15 à 30% de cancers
- 5 = Lésion suspecte de malignité : 60 à 75% de cancers
- 6 = Malin : 97-99% de cancers
=> Surveillance clinique et échographique si Bethesda 2
=> Répéter la cytoponction si Bethesda 1
=> Indication opératoire d’emblée si Bethesda 6
=> Discussion du choix de la stratégie avec le patient si Bethesda 3, 4 ou 5
Nodule thyroïdien : scintigraphie ?
- Caractère fixant : bonne différenciation (non malin): risque évolutif vers une hyperthyroïdie
- Caractère hypofixant : non significatif: 90% des nodules, dont 5-10% des nodules malins
- Nodule extinctif = seul fixant, reste du parenchyme sain freiné, «éteint»
Nodule thyroïdien : traitement ?
- Chirurgie
- Lobectomie-isthmectomie ± thyroïdectomie totale selon l’examen extemporané => 30-40% de récidive
en cas de nodule bénin
- Thyroïdectomie totale d’emblée : nodule suspect (Bethesda 6), dystrophie controlatérale
Indication
- Suspicion clinique : taille > 3-4 cm, signe compressif
- Elévation franche de la calcitonine (cancer médullaire)
- Suspicion cytologique : 1 x Bethesda 4, 5 ou 6 ou 2 x Bethesda 1 ou 3
- Surveillance
= Indication : alternative à la chirurgie pour les nodules non suspects
- Suivi clinique et échographique, progressivement espacé (6 mois, 1 an, 2 ans, 5 ans, 10 ans)
- Souvent complété par une cytoponction de principe à 6 mois ou en cas d’évolutivité morphologique
Indication
- Taille < 2 cm sans argument clinique et échographique
- Formation kystique pure
- 1 cytoponction Bethesda 2
- Hormonothérapie
= Indication : nodule bénin chez un sujet avec antécédents familiaux de goitre pluri-nodulaire
- Traitement freinateur par hormone thyroïdienne (TSH proche de la limite inférieur des normes) : prévient l’augmentation de taille et la dystrophie péri-nodulaire
- A éviter chez les sujets > 50 ans - Autres
= Alcoolisation, ultrasons, laser (en cours d’évaluation)
Nodule thyroïdien : forme kystique ?
= Kyste ou hématocèle pur : formation anechogène
- Ponction évacuatrice (± dosage de T4 et PTH dans le liquide de ponction en cas de formation mixte :
origine thyroïdienne ou parathyroïdienne)
- Hormonothérapie freinatrice et alcoolisation en cas de récidive
Nodule thyroïdien : grossesse ?
En cas de nodule suspect : opération au 2ème trimestre ou après accouchement
Nodule thyroïdien : nodule occulte ?
= Nodule non palpable : petite dimension < 1 cm, situation postérieure, sujet obèse
- Risque de malignité de 5% (principalement micro-carcinome à pouvoir agressif faible)
+/- cytoponction
Goitre thyroïdien : généralités ?
= hypertrophie thyroïde : congénital ou acquis, diffus ou localisé, normo-, hypo- ou hyperfonctionnel, bénin ou malin
- Cliniquement : palpation de la surface de chaque lobe supérieure à la dernière phalange du pouce du patient
- Echographie : volume thyroïdien (somme de chacun des lobes : hauteur x largeur x épaisseur x 0,52) > 16 cm3 chez l’adolescent, > 18 cm3 chez la femme adulte ou > 20 cm3 chez l’homme adulte
Goitre thyroïdien : physiopathologie ?
Vésicule thyroïdienne = Follicule thyroïdien : unité fonctionnelle => production et stockage des iodo-thyronines T3 et T4
- Sous la membrane basale : cellules C d’origine neuro-ectodermique, synthétisant la calcitonine
Cellules thyroïdiennes :
- Pôle basal : récepteur de la TSH, symporteur de l’iodure
- Proche de la membrane apicale : thyroperoxydase (TPO) et système générateur d’H2O2 => organification de l’iode et synthèse hormonale
- Dans la colloïde : thyroglobuline (stockage des iodothyronines T3 et T4)
- Biosynthèse hormonale : nécessite un apport suffisant en iode (150 µg/jour chez l’adolescent et
l’adulte, doublé chez la femme enceinte ou allaitant) - Croissance de la thyroïde : sous la dépendance de la TSH et d’autres facteurs (IGF1, insuline…)
=> En situation de carence iodée : sensibilité accrue à l’action trophique de la TSH
Goitre thyroïdien : clinique ?
Asymptomatique :
- Stade 0A : aucun goitre palpable (taille < phalange du pouce)
- Stade 0B : hypertrophie simplement palpable, mobile à la déglutition
- Stade 1 : hypertrophie visible cou en extension
- Stade 2 : hypertrophie visible à distance
Symptomatique : gêne fonctionnelle, dysthyroïdie, signes de compression (trachéale, récurrentielle,
oesophagienne, veineuse), recherche d’ADP palpables
Goitre thyroïdien : examens complémentaires ?
- TSH indispensable : confirmé par la T4 si anormale, Ac anti-TPO (puis anti-Tg si négatifs) si TSH haute
=> Thyroglobuline sans intérêt : valeur élevée du fait de l’augmentation du volume thyroïdien - Echographie thyroïdienne : quantification du volume, aspect iso-échogène (ou hypoéchogène, légèrement
hyper-vasculaire, en faveur d’une thyroïdite), description précise des éventuels nodules, suivi
