Nodule et goitre thyroïdien Flashcards
Nodule thyroïdien : généralités ?
= hypertrophie localisée de la glande thyroïde, de forme arrondie ou ovalaire : bénin dans la majorité des cas, malin dans 5% des cas (de très bon pronostic en général), 10% hyperfonctionnels à risque d’hyperthyroïdie
- Très fréquente, ↗ avec l’âge, (> 50% chez les femmes), prédominance féminine (3-4/1), prévalence échographique = 20%
- Causes principales : kyste simple, adénome bénin, nodule autonome, cancer thyroïdien ou pseudo-nodule de thyroïdite
- FdR : grossesse, carence en iode, irradiation cervicale
Nodule thyroïdien : clinique ?
Contexte évident :
- Apparition brutale d’un nodule douloureux : hématocèle
- Nodule douloureux avec fièvre : thyroïdite subaiguë à forme nodulaire
- Nodule compressif avec ADP : nodule cancéreux symptomatique
- Nodule avec signes d’hyperthyroïdie : nodule toxique
- Nodule avec signes d’hypothyroïdie : thyroïdite lymphocytaire
En l’absence de contexte évident : nodule en apparence isolé => exploration systématique
- Suspicion de malignité : homme, âge jeune ou sujet âgé, atcd d’irradiation cervicale, caractère très ferme ou dur, irrégulier, signes compressifs, ADP, taille > 3-4 cm, augmentation rapide de taille (> 20% en 1 an)
Nodule thyroïdien : TSH ?
- ↗TSH : thyroïdite lymphocytaire => dosage des Ac anti-TPO (puis anti-Tg si négatifs)
- ↘TSH : nodule fonctionnel => scintigraphie à l’iode 123 ou au technétium
- TSH normal : tumeur bénigne ou maligne => calcitonine, échographie ± cytologie
Nodule thyroïdien : calcitonine ?
= Recommandé, notamment si atcds familiaux, diarrhée motrice, flush, suspicion de nodule malin ou avant toute intervention chirurgicale pour goitre ou nodule :
- Taux de calcitonine élevé > 100 pg/ml : argument solide en faveur d’un cancer médullaire de la thyroïde, faux positif (tumeur bronchique, pulmonaire, pancréatique, phéochromocytome…) => chirurgie avec curage lymphatique par un chirurgien spécialisé indispensable
- Taux de calcitonine modérément élevé (20 à 50 pg/ml) : cancer médullaire de la thyroïde de petite
taille, hyperplasie des cellules C (homme, obèse, tabagisme, thyroïdite auto-immune), insuffisance
rénale chronique, gastrite atrophique, traitement par IPP
Nodule thyroïdien : échographie cervicale ?
- Signes de malignité : unique, hypoéchogène, solide, irrégulier, limites floues, non ovale, vascularisation périphérique et centrale, diamètre antéro-postérieur > transverse, microcalcifications, macro-calcification périphérique incomplète, dureté à l’élastographie, ADP
- Signes de bénignité : multiples, hyperéchogène, kystique, halo périphérique complet, vascularisation périphérique, calcifications périphériques complètes
Classification EU-TIRAD
- EU-TIRADS2 (bénin): kyste simple
- EU-TIRADS 3 (bas risque): nodule isoéchogène bien limité
- EU-TIRADS 4(risque intermédiaire) : nodule modérément hypoéchogène, à marges régulières
- EU-TIRADS 5 (haut risque): nodule très hypoéchogène, plus haut que large à marges irrégulières
Nodule thyroïdien : cytoponction thyroïdienne à l’aiguille fine ?
= Examen le plus sensible = reconnaît 50 à 95% des cancers
- Faux positif (rare) : thyroïdite, surcharge iodée, antithyroïdien, nodule hyperfonctionnel
Indication :
- Nodule échographiquement suspect ou nodule > 1 cm avec composante solide
- Nodule faiblement ou non suspect si > 1,5-2 cm
- Nodule découvert lors d’une TEP-FDG (malin dans 30-40% des cas)
Classification Bethesda
- 1 = Non interprétable : absence ou insuffisance de cellules analysables
- 2 = Bénin : < 3% de cancers
- 3 = Lésion vésiculaire de signification indéterminée : 5-15% de cancers
- 4 = Tumeur vésiculaire ou oncocytaire : 15 à 30% de cancers
- 5 = Lésion suspecte de malignité : 60 à 75% de cancers
- 6 = Malin : 97-99% de cancers
=> Surveillance clinique et échographique si Bethesda 2
=> Répéter la cytoponction si Bethesda 1
=> Indication opératoire d’emblée si Bethesda 6
=> Discussion du choix de la stratégie avec le patient si Bethesda 3, 4 ou 5
Nodule thyroïdien : scintigraphie ?
- Caractère fixant : bonne différenciation (non malin): risque évolutif vers une hyperthyroïdie
- Caractère hypofixant : non significatif: 90% des nodules, dont 5-10% des nodules malins
- Nodule extinctif = seul fixant, reste du parenchyme sain freiné, «éteint»
Nodule thyroïdien : traitement ?
- Chirurgie
- Lobectomie-isthmectomie ± thyroïdectomie totale selon l’examen extemporané => 30-40% de récidive
en cas de nodule bénin
- Thyroïdectomie totale d’emblée : nodule suspect (Bethesda 6), dystrophie controlatérale
Indication
- Suspicion clinique : taille > 3-4 cm, signe compressif
- Elévation franche de la calcitonine (cancer médullaire)
- Suspicion cytologique : 1 x Bethesda 4, 5 ou 6 ou 2 x Bethesda 1 ou 3
- Surveillance
= Indication : alternative à la chirurgie pour les nodules non suspects
- Suivi clinique et échographique, progressivement espacé (6 mois, 1 an, 2 ans, 5 ans, 10 ans)
- Souvent complété par une cytoponction de principe à 6 mois ou en cas d’évolutivité morphologique
Indication
- Taille < 2 cm sans argument clinique et échographique
- Formation kystique pure
- 1 cytoponction Bethesda 2
- Hormonothérapie
= Indication : nodule bénin chez un sujet avec antécédents familiaux de goitre pluri-nodulaire
- Traitement freinateur par hormone thyroïdienne (TSH proche de la limite inférieur des normes) : prévient l’augmentation de taille et la dystrophie péri-nodulaire
- A éviter chez les sujets > 50 ans - Autres
= Alcoolisation, ultrasons, laser (en cours d’évaluation)
Nodule thyroïdien : forme kystique ?
= Kyste ou hématocèle pur : formation anechogène
- Ponction évacuatrice (± dosage de T4 et PTH dans le liquide de ponction en cas de formation mixte :
origine thyroïdienne ou parathyroïdienne)
- Hormonothérapie freinatrice et alcoolisation en cas de récidive
Nodule thyroïdien : grossesse ?
En cas de nodule suspect : opération au 2ème trimestre ou après accouchement
Nodule thyroïdien : nodule occulte ?
= Nodule non palpable : petite dimension < 1 cm, situation postérieure, sujet obèse
- Risque de malignité de 5% (principalement micro-carcinome à pouvoir agressif faible)
+/- cytoponction
Goitre thyroïdien : généralités ?
= hypertrophie thyroïde : congénital ou acquis, diffus ou localisé, normo-, hypo- ou hyperfonctionnel, bénin ou malin
- Cliniquement : palpation de la surface de chaque lobe supérieure à la dernière phalange du pouce du patient
- Echographie : volume thyroïdien (somme de chacun des lobes : hauteur x largeur x épaisseur x 0,52) > 16 cm3 chez l’adolescent, > 18 cm3 chez la femme adulte ou > 20 cm3 chez l’homme adulte
Goitre thyroïdien : physiopathologie ?
Vésicule thyroïdienne = Follicule thyroïdien : unité fonctionnelle => production et stockage des iodo-thyronines T3 et T4
- Sous la membrane basale : cellules C d’origine neuro-ectodermique, synthétisant la calcitonine
Cellules thyroïdiennes :
- Pôle basal : récepteur de la TSH, symporteur de l’iodure
- Proche de la membrane apicale : thyroperoxydase (TPO) et système générateur d’H2O2 => organification de l’iode et synthèse hormonale
- Dans la colloïde : thyroglobuline (stockage des iodothyronines T3 et T4)
- Biosynthèse hormonale : nécessite un apport suffisant en iode (150 µg/jour chez l’adolescent et
l’adulte, doublé chez la femme enceinte ou allaitant) - Croissance de la thyroïde : sous la dépendance de la TSH et d’autres facteurs (IGF1, insuline…)
=> En situation de carence iodée : sensibilité accrue à l’action trophique de la TSH
Goitre thyroïdien : clinique ?
Asymptomatique :
- Stade 0A : aucun goitre palpable (taille < phalange du pouce)
- Stade 0B : hypertrophie simplement palpable, mobile à la déglutition
- Stade 1 : hypertrophie visible cou en extension
- Stade 2 : hypertrophie visible à distance
Symptomatique : gêne fonctionnelle, dysthyroïdie, signes de compression (trachéale, récurrentielle,
oesophagienne, veineuse), recherche d’ADP palpables
Goitre thyroïdien : examens complémentaires ?
- TSH indispensable : confirmé par la T4 si anormale, Ac anti-TPO (puis anti-Tg si négatifs) si TSH haute
=> Thyroglobuline sans intérêt : valeur élevée du fait de l’augmentation du volume thyroïdien - Echographie thyroïdienne : quantification du volume, aspect iso-échogène (ou hypoéchogène, légèrement
hyper-vasculaire, en faveur d’une thyroïdite), description précise des éventuels nodules, suivi
Goitre thyroïdien simple : généralités ?
= Hypertrophie de la thyroïde normo-fonctionnelle (euthyroïdie), non inflammatoire, non cancéreuse
- En France : fréquent (10% de la population adulte), plus rare chez l’enfant (3-5%) => goitre sporadique
- Goitre endémique = > 10% des enfants de 6-12 ans : région montagneuse, pays en développement
FdR constitutionnels
- Prédominance familiale : polygénique
- Large prédominance féminine : sensibilité thyroïdienne à l’œstrogène
- Grossesse : contribue à la goitrogenèse et au remaniement nodulaire
FdR environnementaux
- Carence iodée (même relative) ++
- Tabagisme (thiocyanate surtout)
- Médicaments : lithium, antituberculeux, pommade à la résorcine…
Goitre thyroïdien simple : évolution ?
- Goitre homogène (adolescence) : hypertrophie thyroïdienne diffuse et homogène, cliniquement
latente ou responsable d’une légère déformation cervicale, parenchyme souple et régulier - Goitre pauci-nodulaire puis pluri-nodulaire asymptomatique (20-40 ans) = accentuation et organisation progressive en nodules lors du vieillissement (favorisé par les grossesses et le stress) : hypertrophie thyroïdienne irrégulière, bosselée, déformée par des nodules
- Goitre pluri-nodulaire symptomatique (30-60 ans) : gêne cervicale (à la déglutition…)
- Goitre pluri-nodulaire compliqué (> 50 ans)
Goitre plongeant
- Absence de perception du pôle inférieur des lobes lors de la déglutition
- Matité et circulation collatérale pré-thoracique
- RP : opacité du médiastin antéro-supérieur rétro-manubriale, refoulement de l’axe trachéal
=> TDM/IRM en cas d’indication chirurgicale
Goitre thyroïdien simple : complication ?
- Hémorragie : hématocèle
- Infection : strumite
- Hyperthyroïdie = goitre pluri-nodulaire toxique : chute TSH puis signes thyréotoxiques, fixation hétérogène avec zones hypocaptantes lacunaires et zones hyperfixantes (nodules fonctionnels)
Compression :
- Trouble de la déglutition
- Gêne respiratoire
- Compression veineuse : turgescence jugulaire, circulation collatérale, érythrose du visage démasquée par la manœuvre de Pemberton (bras levés collés contre les oreilles pendant 1 minute)
- Cancérisation (4 à 5% des goitres pluri-nodulaires) : longtemps au stade de tumeur différenciée (nodule
occulte) , puis cliniquement apparent => cytoponction de tout nodule suspect
Goitre thyroïdien simple : traitement ?
Goitre simple de l’adolescent
- Eradication médicamenteuse (discuté) : lévothyroxine (1-1,5 µg/kg/j) jusqu’à normalisation du volume thyroïdien (généralement en quelques mois)
- Suivi possible de la TSH : objectif de valeur proche de la limite inférieur de la normale (0,3-0,7 mU/l)
Goitre multi-nodulaire de l’adulte ou du sujet âgé
- Surveillance si euthyroïdien et non suspect de malignité
- Intervention chirurgicale préventive à discuter
- Goitre symptomatique ou inesthétique, ou formation nodulaire suspecte de malignité : thyroïdectomie totale
- Goitre ancien, négligé, chez un sujet âgé non opérable : dose thérapeutique d’iode 131 (réduction rapide du volume du goitre de 30-40%, efficace sur les
symptômes et l’hyperthyroïdie) ± doses complémentaires si besoin => nécessite une préparation médicamenteuse par ATS
Goitre thyroïdien simple : prévention ?
= Chez tous les individus, notamment en cas d’atcds familiaux de pathologie thyroïdienne
- Augmenter la charge en iode : consommation de produits de la mer, sel enrichi en iode
- Supplémentation (150 µg/j) avant conception et pendant la grossesse et l’allaitement
Goitre thyroïdien : avec hyperthyroïdie ?
- Maladie de Basedow
- Thyroïdite subaiguë de De Quervain
- Sécrétion inappropriée de TSH par adénome thyréotrope
Goitre thyroïdien : avec hypothyroïdie ?
- Thyroïdite de Hashimoto : goitre ferme, reproduisant la morphologie de la glande (palpation de la pyramide de Lalouette), globalement hypoéchogène, légèrement
hypervasculaire, finement hétérogène ou remanié par des formations nodulaires ou pseudonodulaires à l’échographie - Cause congénitale (trouble de l’hormonosynthèse) : hypothyroïdie congénitale
- Résistance aux hormones thyroïdiennes
Goitre thyroïdien : avec euthyroïdie ?
=> Toute cause de goitre avec hypothyroïdie ou hyperthyroïdie
- Acromégalie
