Adenome Hypophysaire Flashcards
Adénome hypophysaire : définition ?
= Micro-adénome < 10 mm ou macro-adénome > 10 mm : généralement antéhypophysaire, bénin, sécrétant ou non
Adénome hypophysaire : syndrome tumoral ?
Céphalées
- Classiquement frontales ou rétro-orbitaires, localisées, isolées ou associées à une HTIC
Troubles visuels
- Gêne visuelle, impression de voile devant les yeux, difficulté à fixer un point, sensation de manque d’un mot à la lecture => acuité visuelle longtemps conservée
- Champ visuel : quadranopsie temporale supérieure, puis hémianopsie bitemporale
=> Parfois atypique : scotome, hémianopsie temporale supérieure périphérique et paracentrale, simple agrandissement de la tâche de Mariotte…
Autres signes (tardifs)
- Envahissement du sinus caverneux : ophtalmoplégie (nerfs III, IV et VI), atteinte du nerf trijumeau
- HTIC = en cas de tumeur volumineuse (rare) s’étendant vers les citernes pré-pédonculaires et pré-
pontiques : céphalées, nausées, vomissements, paralysie du VI, œdème papillaire au FO
- Brèche ostéoméningée (du plancher sellaire et sinus sphénoïdal) : rhino-liquorrhée, méningite
=> Aucune atteinte de la post-hypophyse : ne donne jamais de diabète insipide
Adénome hypophysaire : syndrome d’hypersécrétion ?
Adénome mono-sécrétant
PRL > GH > FSH/LH > ACTH > TSH
Adénome mixte
= Adénome à GH + prolactine (fréquent) ou à GH + TSH (rare)
=> L’atteinte associée de plusieurs axes est due de façon quasi-certaine à un adénome hypophysaire
Hyper-prolactinémie
- Prolactinome : micro- ou macro-adénome => taux de prolactine associée à la masse tumorale
- Hyperprolactinémie de déconnexion : macro-adénome => taux de prolactine < 150-200 ng/ml
=> Un taux > 150-200 ng/ml est quasi-obligatoirement lié à un prolactinome
=> Un taux < 150-200 ng/ml peut être lié à un prolactinome ou à une tumeur non prolactinique
=> Evolution de la masse tumorale sous agoniste dopaminergique : diminue si prolactinome
Adénome hypophysaire : insuffisance anté-hypophysaire ?
= Déficit hormonal d’une ou plusieurs lignées, par destruction des cellules hypophysaires (envahissement tumorale), compression ou envahissement de la tige pituitaire ou fonctionnelle (action freinatrice d’une hypersécrétion sur un autre axe) : début généralement insidieux
- Déficit gonadotrope ++ : atteinte la plus fréquent et la plus précoce
- Déficit somatotrope
- Déficit corticotrope : insuffisance corticotrope centrale
- Déficit thyréotrope : hypothyroïdie centrale
=> A rechercher systématiquement chez tout patient porteur d’un adénome hypophysaire
Adénome hypophysaire : IRM hypophysaire ?
Aspect normal de l’hypophyse
- Diaphragme sellaire horizontal ou concave vers le haut, plancher sellaire régulier
- Hypophyse : taille < 9 mm, situation intra-sellaire, prise de contraste après injection
- Tige pituitaire fine et médiane de face, oblique en bas-avant de profil
- Post-hypophyse : hypersignal postérieur sur les clichés sans injection
Signes indirects
- Bombement vers le haut du diaphragme sellaire
- Incurvation vers le bas ou érosion du plancher sellaire
- Déviation de la tige pituitaire controlatérale
Micro-adénome
= Lésion < 10 mm : arrondie, homogène, discrètement hypointense en T1, hyperintense en T2 (parfois iso- ou hypointense), avec prise de contraste absente ou
retardée par rapport au reste de l’hypophyse
Macro-adénome
= Lésion > 10 mm : généralement iso-intense en T1 ± hétérogène, rehaussé par rapport au reste de l’hypophyse après injection, signes indirects
Extension :
- Supérieure : chiasma optique comprimé, refoulé voire laminé, bandelettes et nerfs optiques, 3ème ventricule
- Latérale : sinus caverneux (nerfs, carotide)
- Inférieure : sinus sphénoïdal
DD
- Craniopharyngiome intra-sellaire : masse hétérogène à composante multiple (tissulaire, kystique, hémorragique), calcifications au scanner
- Méningiome intra-sellaire : condensation anormale de l’os en regard de la lésion au scanner, prise de contraste intense en IRM, dure-mère épaissie, d’aspect spiculé, prenant le contraste
- Autre : métastase, sarcoïdose, histiocytose, tuberculose, hypophysite auto-immune…
- Grosse hypophyse de la femme jeune : homogène
Adénome hypophysaire : bilan ?
Bilan ophtalmologique
= Examen ophtalmologique bilatéral avec étude du champ visuel et de l’oculomotricité
- Non systématique, indiqué si : macro-adénome, envahissement du chiasma optique ou d’un sinus caverneux, suspicion diagnostique d’atteinte visuelle ou d’HTIC
Bilan hormonal complet
- Test statique de tous les axes à la recherche d’hypersécrétion ou d’insuffisance antéhypophysaire : TSH + T3/T4, testostérone/oestradiolémie + LH/FSH, cortisolémie à 8h, hypoglycémie insulinique, prolactine
- Test dynamique en 2nd intention
=> Axe somatotrope (GH) : test dynamique d’emblée et après correction des autres axes
Adénome hypophysaire : aploplexie hypophysaire ?
= Nécrose ou hémorragie aiguë d’un adénome hypophysaire : tableau de début brutal
- Céphalées violentes, syndrome méningé, HTIC
- Troubles visuels (compression du chiasma), paralysie oculomotrice (envahissement caverneux)
- Syndrome confusionnel, coma
- IRM : adénome en voie de nécrose ou d’hémorragie (aspect hétérogène)
TTT :
- Traitement chirurgical en urgence en cas de troubles visuels
- Substitution cortisonique en urgence : hydrocortisone
- Macro-adénome à prolactine : agoniste dopaminergique
Adénome hypophysaire : adénome gonadotrope ?
- Plus fréquent chez l’homme
- Syndrome d’hypersécrétion hormonale : atypique, discret, rarement révélateur
- Révélation tardive des signes d’extension : syndrome tumoral, insuffisance antéhypophysaire
- Dosages hormonaux peu utiles
=> Le diagnostic d’adénome gonadotrope repose sur l’analyse immuno-histochimique de la tumeur
Adénome hypophysaire : stérilité et adénome ?
= Nombreux mécanismes, parfois associés
Syndrome sécrétant :
- Hyperprolactinémie (hypogonadisme hypogonadotrope)
- Maladie de Cushing (hypogonadisme hypogonadotrope)
- Syndrome tumoral : hyperprolactinémie de déconnexion
- Insuffisance antéhypophysaire : insuffisance gonadotrope ou thyréotrope
Adénome hypophysaire : traitement ?
Traitement chirurgical
- Adénectomie sélective par voie trans-sphénoïdal rhino-septale, laissant en place l’hypophyse saine
Complication :
- Risque endocrinien (quasi-nul si opérateur entraîné)
- Diabète insipide (surtout en cas de micro-adénome et de maladie de Cushing)
- Hématome post-opératoire
Radiothérapie
- Complète la chirurgie en cas de macro-adénome volumineux, invasif ou d’exérèse incomplète
- Complication : risque d’insuffisance antéhypophysaire
Traitement médical
= En cas d’adénome à prolactine : réduction du volume de l’adénome sous agoniste dopaminergique
- Modalités : bromocriptine, jusqu’à normalisation de la prolactine
- Indication : en 1ère intention pour tous micro- ou macro-adénome à prolactine
- Traitement chirurgical en cas de résistance ou d’intolérance au traitement médical
Hormonothérapie substitutive
- Hydrocortisone (sans fludrocortisone) en cas de déficit corticotrope => urgence thérapeutique
- Lévothyroxine en cas d’hypothyroïdie
- Analogue de la GH recombinant en cas de déficit somatotrope
- Déficit gonadotrope : Oestroprogestatif chez la femme, Androgène de synthèse chez l’homme
=> Ne rétablit pas la spermatogenèse (sous influence de FSH) : FSH 1 injection/j si désir de procréation
Traitement freinateur
= En cas de syndrome d’hypersécrétion résiduelle après traitement
- Hypersécrétion résiduelle de GH : somatostatinergique (forme retard), antagoniste de la GH
- Hypersécrétion résiduelle d’ACTH : anti-cortisolique
Hyperprolactinémie : généralités ?
= pathologie fréquente (1-1,5% des adultes), dans la majorité des cas d’origine médicamenteuse
- Inhibition constante de la sécrétion de prolactine par la dopamine hypothalamique (sous influence de TSH et oestrogènes)
- Action directe sur la glande mammaire : stimulation de la lactation (inhibée par les oestrogènes)
- Action indirecte sur la sécrétion de GnRH (par altération de la pulsatilité) : insuffisance gonadotrope centrale
Hyperprolactinémie : clinique ?
Chez la femme
- Galactorrhée spontanée ou le plus souvent uniquement provoquée (80%) : significative seulement si faite de liquide lactescent, à distance du post-partum
- Aménorrhée (90%) ou oligoménorrhée, ou simple irrégularités ou spanioménorrhées
- Anovulation sans troubles des règles (5% des cas) : infertilité
Chez l’homme
- Galactorrhée ou gynécomastie (rare)
- Baisse de la libido, troubles de l’érection
Dans les 2 sexes
- Déminéralisation osseuse, avec risque d’ostéoporose
Hyperprolactinémie : biologie ?
Dosage de la prolactinémie
- Diagnostic initial : taux de prolactinémie > 20 ng/ml
- Vérification du dosage en laboratoire d’hormonologie spécialisé (possible macro-prolactine : agrégation de prolactine, perturbant le dosage avec une fausse hyperprolactinémie)
=> Hyperprolactinémie > 200 ng/ml : en faveur d’un macro-adénome à prolactine
=> Hyperprolactinémie à 100-200 ng/ml : en faveur d’un micro-adénome à prolactine
=> Hyperprolactinémie à 20-100 ng/ml : en faveur d’une autre cause d’hyperprolactinémie
Test dynamique
= Test couplé TRH + Primpéran® : peu d’intérêt
Hyperprolactinémie : démarche diagnostique ?
- Eliminer une cause non hypophysaire
=> Bilan : prise médicamenteuse, β-hCG, TSH, bilan hépatique, fonction rénale
- Physiologique : grossesse, allaitement
- Hyperprolactinémie iatrogène ++ : neuroleptique (phénothiazine, halopéridol, sulpiride), antidépresseur tricyclique, IMAO, métoclopramide, dompéridone, oestrogènes, morphinique, vérapamil, méthyldopa, anti-histaminique (cimétidine, ranitidine) => valeurs de PRL > 200 ng/mL que sous neuroleptique et antiémétiques
- Hypothyroïdie périphérique
- Hyperoestrogénie : contraception hormonale, SOPK
- Défaut d’élimination : insuffisance rénale, insuffisance hépatique - Rechercher une cause centrale
=> IRM hypothalamo-hypophysaire d’emblée en cas de signe évocateur (taux de prolactine élevé > 100, syndrome tumoral, insuffisance antéhypophysaire ou autre syndrome d’hypersécrétion associé) ou après élimination des causes médicamenteuses ou générales
Adénome à prolactine
= Micro- ou macro-adénome à prolactine
- Taux de prolactine corrélé à la masse tumorale
Lésion de la tige pituitaire
= Hyperprolactinémie de déconnexion par section traumatique, envahissement tumoral ou infiltration
- Tumorale : adénome non prolactinotrope, craniopharyngiome, gliome, méningiome
- Traumatique
- Inflammatoire : sarcoïdose, tuberculose, histiocytose
- Iatrogène : post-chirurgicale ou post-radiothérapie
Acromégalie : généralités sur la clinique ?
= Signes cliniques d’apparition lente, sur plusieurs années, souvent non remarqués par le patient, son entourage ou le médecin traitant
=> il faut envisager le diagnostic et faire un dépistage biologique lorsqu’un patient présente au moins 2 comorbidités : asthénie , prise pondérale, sueurs, ronflements (SAS), syndrome du canal carpien, DT2, arthralgies diffuses
Acromégalie : syndrome dysmorphique ?
- Extrémités (mains et pieds) : élargies, en « battoir », doigts élargis, épaissis, boudinés, peau de la paume épaissie => nécessité d’élargir son alliance, changement de pointure
- Rx de main : élargissement des phalanges avec aspect « en houppe »
- Visage : nez élargi, épaissi, pommettes saillants, front bombé, lèvres épaisses, rides marquées, tendance au prognathisme, macroglossie
- Rx du crâne : épaississement de la voute crânienne, pneumatisation des sinus frontaux, hypertrophie des clinoïdes et de la protubérance occipitale externe
- Tronc : élargissement du thorax, projection du sternum, cyphose dorsale, aspect de polichinelle
- Viscéromégalie : cardiomégalie, hépatomégalie, splénomégalie, goitre, dolichocolon
Acromégalie : signes généraux ?
- Asthénie fréquente, parfois syndrome dépressif
- Sueurs, surtout nocturnes, malodorantes
- Céphalées (même sans adénome hypophysaire volumineux)
- Syndrome du canal carpien ou simple paresthésie des mains
- Arthralgies
- HTA (50%)
- Atteinte ORL : ronflement nocturne voire SAOS, hypoacousie, voix rauque
Acromégalie : complications ?
- Cardiomyopathie hypertrophique : insuffisance cardiaque diastolique avec débit cardiaque basal augmenté (syndrome hyperkinétique), puis systolique => principale cause de mortalité
- Valvulopathie acromégalique (rare)
- Intolérance au glucose, diabète
- Hypercalciurie, hyperphosphorémie
- Syndrome d’apnée du sommeil (2/3 des malades) : obstructive ou mixte
- Goitre multi-nodulaire fréquents
- Polype du colon, avec risque augmenté de cancer colorectal => suivi coloscopique régulier
Arthropathie acromégalique périphérique
- Touchant les grosses articulations : genoux, épaules, mains, poignets, hanches
- Arthralgie de rythme mécanique, parfois inflammatoire
- Rx: interligne articulaire élargi, ostéophytes exubérants, ossification des insertions tendineuses
Rhumatisme acromégalique
- Touche surtout le rachis : lombalgie de type mécanique
- Rx = spondylose d’Erdheim : coulées ostéophytiques antérieures et latérales des corps vertébraux, avec aspect biconcave des vertèbres et concavité exagérée du mur postérieur
Acromégalie : biologie ?
Dosage de la GH
= Variations fortes dans le nycthémère : peu utile
Dosage de l’IGF1
= Variations plus faibles (1/2 vie longue) : concentration plasmatique augmentée
=> Un dosage normal d’IGF1 élimine une acromégalie
Test dynamique
= Absence de freinage de la GH lors de l’hyperglycémie provoquée par voie orale
- Diagnostic positif : GH > 0,4 ng/ml après HGPO, voire réponse paradoxale (stimulation)
Acromégalie : bilan ?
Bilan étiologique
- Adénome somatotrope : quasiment la seule cause d’acromégalie => IRM hypothalamo-hypophysaire
- Sécrétion paranéoplasique (exceptionnelle)
Bilan des complications
- Cardiaque : ECG, échocardiographie
- Métabolique : glycémie à jeun, glycémie lors de l’HGPO
- Dépistage systématique d’un SAOS : oxymétrie nocturne, voire polysomnographie
- Coloscopie régulière (tous les 3 ans)
Insuffisance anté-hypophysaire : pan-hypo-pituitarisme ?
= Insuffisance antéhypophysaire et post-hypophysaire : généralement post-chirurgical ou par nécrose pituitaire, et non par adénome hypophysaire
- Faciès pâle, « vieillot »
- Dépigmentation des aréoles mammaires et des organes génitaux externes constante
- Peau mince, froide, sèche, rides fines, cheveux fins et soyeux
- Dépilation complète des aisselles et du pubis
Insuffisance anté-hypophysaire : insuffisance gonadotrope ?
Chez l’homme
- Baisse de la libido
- Trouble de l’érection
- Pilosité du visage raréfiée, testicules petits et mous
- Infertilité
Chez la femme
- Aménorrhée ± précédée d’irrégularités menstruelles, sans bouffées de chaleur
- Infertilité
- Atrophie muqueuse vaginale et vulvaire avec dyspareunie
- Baisse de la libido
Dans les 2 sexes
- Déficit pré-pubertaire : impubérisme ou retard pubertaire
- Déminéralisation osseuse jusqu’à l’ostéoporose
Insuffisance anté-hypophysaire : insuffisance corticotrope ?
- Asthénie, amaigrissement avec anorexie
- Dépigmentation, pâleur (par carence en ACTH)
- Tendance à l’hypotension
- Risque d’hypoglycémie (par réduction de la néoglucogenèse) à jeun et à l’effort
- Risque d’hyponatrémie de dilution (sans déficit volémique)
- Risque de collapsus vasoplégique en cas d’agression (infection, traumatisme, chirurgie)
=> Absence de déficit minéralocorticoïde (peu affecté par le déficit en ACTH) contrairement aux insuffisances surrénaliennes périphériques
Insuffisance anté-hypophysaire : insuffisance thyréotrope ?
- Hypothyroïdie d’intensité variable, souvent moins sévère qu’une cause périphérique
- Sans myxoedème ni goitre
Insuffisance anté-hypophysaire : insuffisance somatotrope ?
Chez l’adulte
- Asthénie
- Diminution de la masse et de la force musculaire
- Tendance à l’adiposité abdominale
- Risque d’hypoglycémie majoré si associée à un déficit corticotrope
Chez l’enfant
- Retard de croissance statural harmonieux
- Risque d’hypoglycémie : très fréquente, souvent révélatrice
- Chez le nouveau-né : syndrome micropénis-hypoglycémie (rare)
Insuffisance anté-hypophysaire : anomalies biologiques non spécifiques ?
- Anémie : déficit thyréotrope
- Hypoglycémie : déficit somatotrope et corticotrope (surtout si associés)
- Dyslipidémie : déficit thyréotrope
- Hyponatrémie à secteur extracellulaire normal : déficit corticotrope et thyréotrope
Insuffisance anté-hypophysaire : bilan hormonal de l’axe corticotrope ?
- Test à la Métopirone® anormal : absence d’élévation du composé S > 100 ng/ml
- Hypoglycémie insulinique : absence d’élévation du cortisol > 185 ng/ml (500 nmol/l) lors d’une
hypoglycémie < 0,40 g/L (2,2 mmol/L)
=> Contre-indiqué en cas d’insuffisance coronarienne ou chez l’épileptique
Autres
- Cortisolémie à 8h : élimine une insuffisance corticotrope si > 135 ng/ml (365 nmol/l), affirme une insuffisance corticotrope si < 50 ng/ml (140 nmol/l)
- Test immédiat au Synacthène® 0,250 mg (analogue de l’ACTH) : réponse normale si cortisolémie > 185 ng/ml (500 nmol/l)
- Test à la CRH (100 μg IV) : réponse normale si cortisolémie > 200 ng/ml
Insuffisance anté-hypophysaire : bilan hormonal de l’axe thyréotrope ?
- Dosage de TSH : souvent normale même en présence d’un déficit thyréotrope
- Dosage de T4L = diagnostic de déficit thyréotrope : chute T4L sans élévation de TSH
Insuffisance anté-hypophysaire : bilan hormonal de l’axe gonadotrope ?
Femme
Non ménopausée
- Oestradiolémie basse, sans élévation de FSH/LH (parfois basse)
- Tests dynamiques (à la GnRH) : peu d’intérêt
Ménopausée
- Dosage basale de FSH/LH : taux anormalement normale ou diminuée
Homme
- Testostéronémie basse, sans élévation de FSH/LH
Insuffisance anté-hypophysaire : bilan hormonal de l’axe somatotrope ?
=> Après substitution des autres déficits
- Dosage de l’IGF1 chez l’enfant
Test de stimulation de la GH :
- Hypoglycémie insulinique (épreuve de référence)
- Test à la GHRH + arginine
- Test couplé glucagon + β-bloquant
- Test à la clonidine
=> Diagnostic si 2 tests anormaux
=> Chez l’adulte : indication de substitution si réponse de la GH < 3 après hypoglycémie insulinique
Insuffisance anté-hypophysaire : cause ?
- Adénome hypophysaire : principale cause d’insuffisance antéhypophysaire, le plus souvent gonadotrope et somatotrope, isolée ou associée à un syndrome d’hypersécrétion et/ou un syndrome tumoral
=> IRM hypothalamo-hypophysaire systématique
=> Ne donne jamais de diabète insipide : remettre en cause le diagnostic si présent
Déficit isolé
- Pour chaque lignée : évoquer un déficit génétique
- Déficit gonadotrope : hémochromatose, anorexie mentale, hyperprolactinémie, hypercorticisme,
syndrome de Kallman-de Morsier
Insuffisance anté-hypophysaire
- Tumeur de la région sellaire : craniopharyngiome, métastase
- Traumatisme crânien : atteinte hypothalamique, hypophysaire ou section de la tige pituitaire
- Iatrogène : post-chirurgie, post-radiothérapie
- Infection : abcès, tuberculose
- Inflammation : hypophysite auto-immune, sarcoïdose, histiocytose
- Syndrome de Sheehan : nécrose hypophysaire lors de l’accouchement (favorisée par l’hyperplasie physiologique et la redistribution vasculaire due à la grossesse)
Syndrome de cushing : généralités ?
= manifestations cliniques et biologiques d’une hypersécrétion chronique de glucocorticoïdes
Syndrome de cushing : clinique ?
Hypercatabolisme protidique
- Amyotrophie prédominante au niveau des ceintures et de l’abdomen : discrète (signe du tabouret), parfois responsable d’une fatigabilité à la marche
- Atrophie cutanée et sous-cutanée, avec lenteur à la cicatrisation
- Peau amincie, ecchymoses au moindre choc, purpura vasculaire
- Vergetures cutanées larges (> 1 cm), pourpres, orientées horizontalement sur les flancs et à la racine des membres, ou à disposition radiaire dans la région mammaire et péri-ombilicale
=> Signes les plus spécifiques d’un syndrome de Cushing
Redistribution facio-tronculaire du tissu adipeux
- Obésité androïde, de répartition facio-tronculaire, respectant les extrémités
- Visage érythrosique, congestif, hypertrophie des boules de Bichat (pommettes) avec varicosités et télangiectasies
- Comblement des creux sus-claviculaire, aspect « en bosse de bison » de la nuque
- Augmentation du rapport taille/hanche
Autres anomalies morphologiques
- Symptômes d’hyperandrogénie : hirsutisme modéré (duvet à la lèvre supérieur, poils fins parsemés au niveau du menton, ébauche de favoris), séborrhée, lésions acnéiques
- Œdème des membres inférieurs discrets
Signes métaboliques
- HTA modérée
- Ostéoporose, volontiers costale ou vertébrale (fracture) ou asymptomatique ++
- Déficit gonadotrope : Spanioménorrhée voire aménorrhée 2ndr, sans bouffées de chaleur, baisse de la libido, troubles de l’érection
- Troubles psychiatriques : irritabilité, anxiété, insomnie, tendance dépressive, exceptionnellement tableau psychiatrique aigu (psychose hallucinatoire, tendance suicidaire)
- Susceptibilité aux infections
Syndrome de cushing : biologie ?
- Intolérance au glucose, voire diabète (1/3 des patients)
- NFS : hyperleucocytose à PNN, lymphopénie relative, thrombocytose
- Iono : hypokaliémie, alcalose
- Hypercalciurie modérée, parfois responsable de lithiases
- Bilan lipidique : dyslipidémie (tous types)
- Bilan hépatique : cholestase anictérique
Syndrome de cushing : dosage statique ?
- Cortisol libre urinaire (CLU) = examen de choix (le plus spécifique, corrélé à la sévérité) : apprécie la
quantité de cortisol produite sur l’ensemble du nycthémère, répété sur 3 jours consécutifs - Dosage plasmatique du cortisol matinal : peu utile => une cortisolémie normale n’élimine pas le diagnostic
Syndrome de cushing : perte du rythme circardien ?
= Dosage du taux de cortisol à minuit (concentration physiologique minimale)
Dosage plasmatique du cortisol à minuit :
- Valeur < 18 ng/ml ou < 50 nmol/l : élimine le diagnostic
- Valeur > 72 ng/ml ou > 200 nmol/l : affirme le diagnostic
=> Ne peut être réalisé qu’en hospitalisation
Dosage salivaire du cortisol à minuit : réalisable en ambulatoire, sur 3 jours, non remboursé
Syndrome de cushing : test de freinage ?
= Mise en évidence de la perte de rétrocontrôle des glucocorticoïdes exogènes (dexaméthasone, non
reconnu lors du dosage de la cortisolémie) sur la sécrétion d’ACTH hypophysaire
- Test de freinage minute en 1ère intention : test de dépistage le plus simple et le plus fiable (le plus
sensible), risque de faux positif => élimine un syndrome de Cushing devant des signes non spécifiques
- Test de freinage standard : en 1ère intention chez le patient observant, ou en 2nd intention pour confirmer
le diagnostic si absence de freinage au test minute ou test statique anormal
Test de freinage minute
= Mesure de la cortisolémie matinale entre 6h et 8h après prise orale de 1 mg de dexaméthasone la veille à 23h : le plus simple, réalisable en ambulatoire
- Seuils (variable) : élimine le diagnostic si cortisolémie < 18 ng/ml (50 nmol/l)
=> Test très sensible, mais peu spécifique (10-20% de faux positifs)
Test de freinage standard
= Mesure du cortisol urinaire pendant 48h, puis prise de 0,5 mg de dexaméthasone toutes les 6h (2 mg/j pendant 2 jours) avec recueil du cortisol urinaire pendant 48h
- CLU < 10 μg/jour le dernier jour : élimine un syndrome de Cushing
Syndrome de cushing : étiologie ACTH-dépendant ?
- Mélanodermie
- Stimulation excessive des surrénales : hyperplasie bilatérale, hypersécrétion de glucocorticoïdes ± d’androgènes à taux modérés, voire de minéralocorticoïdes
Adénome corticotrope (70%)
= Maladie de Cushing : micro-adénome dans 90% des cas, prédominance féminine
- Argument diagnostique : sensibilité diminuée à l’ACTH mais avec conservation d’un rétrocontrôle négatif => réponse au test de freinage fort à la dexaméthasone
Syndrome para-néoplasique (10%)
= Sécrétion tumorale d’une hormone ACTH-like (non différenciable de l’ACTH)
- Cause principale : cancer pulmonaire à petites cellules, tumeur bronchique carcinoïde
- Cause plus rare : tumeur endocrine du pancréas, tumeur thymique, tumeur carcinoïde digestive, cancer médullaire de thyroïde
- Argument diagnostique : perte totale de sensibilité à l’ACTH, même au freinage fort
Syndrome de cushing : étiologie ACTH-indépendant ?
= Sécrétion autonome de cortisol par une tumeur surrénale
- Rétrocontrôle négatif sur l’ACTH : freine la sécrétion controlatérale
Adénome surrénalien (10%)
= Tumeur bénigne, encapsulée, de petite taille
- Distinction difficile avec un cortico-surrénalome, risque de transformation maligne : surveillance régulière prolongée après traitement
Cortico-surrénalome (10%)
= Tumeur maligne, de grande taille
- Association fréquente à une sécrétion d’aldostérone et d’androgènes (par dédifférenciation)
- De très mauvais pronostic : rapidement invasive localement et à distance (foie, poumon)
Autre
- Hyperplasie micronodulaire ou macro-nodulaire des surrénales : rare (1%)
=> L’association d’un syndrome de Cushing avec une hyperandrogénie importante et un hyper-minéralocorticisme signe souvent une atteinte maligne (cortico-surrénalome ou syndrome paranéoplasique)
Syndrome de cushing : bilan étiologique si ACTH effondré ?
- TDM surrénalien (sans et avec injection)
- Scintigraphie au iodo-cholestérol
En faveur d’un adénome bénin
- Sans signe de gravité
- Imagerie : tumeur surrénale unilatérale de petite
taille, bien limitée, non invasive
- Scintigraphie : fixation localisée, exclusive et
homogène, extinction de la surrénale controlatérale
En faveur d’un corticosurrénalome
- Signe de gravité : hyper-androgénie, AEG, syndrome
tumoral abdominal, hyper-minéralocorticisme
- Imagerie : tumeur surrénale unilatérale, de grande
taille, mal limitée, invasive, ADP, MT hépatique
- Scintigraphie : absence de fixation (dédifférenciation)
Syndrome de cushing : bilan étiologique si ACTH inadaptée ?
- IRM hypothalamo-hypophysaire : adénome généralement de petite taille, possiblement non vu
=> Une IRM hypothalamo-hypophysaire normale n’élimine pas une maladie de Cushing - Test de freinage fort à la dexaméthasone (2 mg toutes les 6h, soit 8 mg/j, pendant 2 jours)
- Test de stimulation à la CRH ou à la dDAVP (Minirin®)
- Dosage de LPH (clivage de la POMC en ACTH et LPH)
En faveur d’un adénome corticotrope
- Mélanodermie modérée
- Sans signe de gravité
- Micro-adénome à l’IRM (50% des cas)
- Freinage au test de freinage fort
- Réponse explosive (augmentation ACTH et cortisolémie) au test de stimulation à la CRH et à la dDAVP
- Rapport LPH/ACTH = 1 (clivage équimolaire)
En faveur d’un syndrome paranéoplasique
- Mélanodermie intense
- Signes de gravité : hyperandrogénie, AEG
- Absence de freinage au test de freinage fort
- Absence de stimulation au test de stimulation
- Rapport LPH/ACTH dissocié (> 6)
=> TDM TAP (tumeur de petite taille, souvent inaperçue)
=> Scintigraphie à l’octréotide
Cathétérisme des sinus pétreux
= Après et avant stimulation par CRH (± dDAVP) : en cas de doute diagnostique
- Maladie de Cushing : concentration d’ACTH élevée dans les sinus pétreux inférieurs droits et gauches (1ère veine de drainage de l’hypophyse) par rapport à une veine périphérique
- Sécrétion paranéoplasique : absence de gradient d’ACTH pétro-périphérique
Syndrome de cushing : pseudo-cushing par hypercorticisme fonctionnel ?
= Activation de l’axe corticotrope par le stress intense, une dépression sévère, une psychose ou un alcoolisme, avec résistance relative et réversible aux glucocorticoïdes
- Elévation modérée du CLU avec test de freinage anormal
- Arguments diagnostiques : réponse corticotrope au test d’hypoglycémie insulinique
