Diabète Flashcards
Diabète : généralités ?
Diabète sucré = carence absolue ou relative en insuline, à l’origine d’une hyperglycémie chronique
- Fréquente = 250-300 millions, dont 3-4% de la population française, grave = 5ème rang des causes de mortalité
- Définition purement biologique : hyperglycémie veineuse sur 2 dosages à quelques jours d’intervalle, à jeun, sans stress
Diabète : diagnostic ?
Circonstances de découverte
- Asymptomatique : examen systématique, découverte fortuite
- Symptomatique : symptômes cardinaux, complication aiguë, complication chronique
=> BU : glycosurie ± cétonurie
=> Glycémie capillaire : hyperglycémie
Confirmation diagnostique
= Glycémie veineuse : à jeun, en dehors d’une situation de stress
- Glycémie normale : < 1,10 g/L
- Intolérance au glucose ou hyperglycémie modérée : 1,10 g/L à 1,26 g/L
Diabète sucré :
- Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L à 2 reprises à quelques jours d’intervalle
- Glycémie aléatoire ≥ 2 g/L avec signes cliniques d’hyperglycémie ou complication spécifique
=> Seuil de glycémie à 1,26 g/L = seuil d’apparition de la microangiopathie diabétique (rétinopathie)
=> Le diagnostic de diabète par HbA1c ≥ 6,5% proposé par l’OMS n’est pas recommandé en France
Diabète : primaire ?
- Diabète de type 1 : survenue < 35 ans, début rapide ou explosif avec symptomatologie bruyante et hyperglycémie majeure > 3 g/L et cétose, poids normale ou maigre
=> Sans complication dégénérative lors du diagnostic
=> Cause principale de mortalité : insuffisance rénale - Diabète de type 2 : survenue > 35 ans, obésité ou surcharge pondérale, atcds familiaux, début lent et
insidieux, asymptomatique, avec hyperglycémie < 2 g/L, sans cétose
=> Complication dégénérative dans 50% des cas au diagnostic
=> Cause principale de mortalité : maladie cardiovasculaire - Diabète gestationnel
Diabète : secondaire ?
Maladie pancréatique exocrine
- Pancréatite chronique calcifiante
- Traumatisme ou pancréatectomie
- Pancréatite aiguë
- Mucoviscidose
- Cancer du pancréas
- Hémochromatose
Maladie endocrinienne
- Hypercorticisme
- Hyperthyroïdie
- Acromégalie
- Glucagonome
- Phéochromocytome
- Somatostatinome
Médicament
- Corticoïdes
- Immunosuppresseurs
- Stéroïdes sexuels : androgènes, oestrogènes
- Inhibiteur de protéase
- Neuroleptique atypique
- Diurétique thiazidique
- Statine
- Autres : pentamidine, L-asparaginase, streptozotocine, raticide pyrinuron…
Syndrome génétique
- Trisomie 21
- Syndrome de Klinefelter
- Syndrome de Turner
- Autres : ataxie de Friedreich, dystrophie myotonique de Steinert, chorée de Huntington, porphyrie, syndrome de Wolfram, syndrome de Prader-Willi…
Diabète auto-immun ou infectieux
- Syndrome de « l’homme raide » (stiff man)
- Syndrome poly-endocrinien auto-immune de type 1 (APECED)
- Ac anti-récepteur de l’insuline (insulinorésistance de type B)
- Infection virale : coxsackie B4, rubéole congénitale, EBV…
Anomalie génétique de la fonction des cellules β
- Diabètes MODY 1 à 6
- Diabètes mitochondriaux
- Anomalie du gène de l’insuline…
Anomalie génétique de résistance à l’insuline
- Insulinorésistance de type A
- Lépréchaunisme
- Syndrome de Rabson-Mendenhall
- Diabètes lipoatrophiques…
Suivi de la glycémie : HbA1c ?
= Fixation non enzymatique (glycation) et irréversible du glucose sur l’hémoglobine
- Valeur normale : 4 à 6%
- Reflet de la glycémie moyenne sur 3 mois : 6% = 1,25 g/L ± 0,25 g/L/% d’HbA1c
Diminution HbA1c
- Chute 1⁄2 vie de l’Hb : hémolyse, anémie aiguë, hépatopathie chronique, traitement par fer, EPO ou vitamine B12, transfusion récente
- Modification structurelle : Hb S ou Hb C
Augmentation HbA1c
- Augmentation 1⁄2 vie de l’Hb : sujet âgé, alcoolisme, splénectomie, carence en fer, folate, vitamine B12
- Insuffisance rénale chronique
- Modification structurelle : Hb F
Suivi de la glycémie : fructosamine ?
= Glycation des protéines circulantes : reflet de la glycémie sur une période de 3 semaines
- Non indiqué en pratique courante
Diabète : surveillance du patient diabétique ?
TRIMESTRIELLE 1. Equilibre du diabète - Fréquence de survenue d’hypoglycémie, cétose, déséquilibre - Carnet d’auto-surveillance - Poids - Lipodystrophies - HbA1c tous les 3 mois (dans le même laboratoire)
- Recherche de complication
- Vasculaire : examen CV complet avec prise de TA
- Examen des pieds (cutané, neuro et vasculaire)
- Neuro : examen neurologique complet
- Rénale : BU - Mise à jour de l’éducation
- Observance du traitement
- Désir de procréation, contraception
- Problèmes psychosociaux
- Problèmes d’autonomie
- Vécu de la maladie
BILAN ANNUEL
1. Rénale
Créatininémie avec calcul de la clairance (MDRD)
Protéinurie à la BU :
- Recherche de microalbuminurie si négative
- Confirmation par protéinurie des 24h si positive
- Ophtalmo
- Examen ophtalmologique bilatéral complet avec FO
- Angiographie à la fluorescéine : dès la découverte d’un DT2, au bout de 5 ans de DT1 ou si anomalie au fond d’œil - Neuro
- Examen neurologique complet
- EMG non recommandé (sauf si forme atypique) - CV
- Examen cardiovasculaire complet + prise de TA debout/couché
- ECG de repos
- Bilan lipidique complet
- Doppler des TSA/Doppler des MI selon indication - Examen des pieds
- Cutané : hyperkératose, plaie, intertrigo
- Neuro : test au mono-filament et au diapason, réflexe
- Vasculaire : température, aspect, pouls périphériques, IPS
- Morphologique : déformation, appuis anormaux
- Chaussage - Infectieux
- Examen cutané, stomatologique (± panoramique dentaire), uro-génital (avec BU) et respiratoire
DT1 : généralités ?
= carence absolue en insuline par destruction des cellules β pancréatiques, probablement par une réaction auto-immune à médiation cellulaire : prévalence = 200 000 (15% des sujets diabétiques), habituellement < 35 ans, avec un pic à l’adolescence (mais peut survenir à tout âge), gradient Nord > Sud (sauf Sardaigne), sex-ratio = 1, augmentation incidence +4,4%/an
- Diabète de type 1 auto-immun (90% des cas), incluant le type 1 lent (LADA)
- Diabète de type 1 idiopathique (absence d’auto-Ac) : diabète cétosique du sujet noir d’Afrique subsaharienne, diabète suraigu japonais, diabète de type 1 sans preuve immunologique => recherche de causes génétiques +/- avis spécialisé
DT1 : prédisposition génétique ?
Risques familiaux :
- Population générale : 0,4%
- Apparenté au 1er degré : 10%
- Apparenté au 1er degré + HLA : 12%
- 2 parents diabétiques : 30%
- Jumeaux : 50%
- Jumeaux + HLA : 70%
- Gènes HLA de prédisposition : HLA-DR3 et DR4, DQB10201 et DQB10302
- Gènes HLA protecteurs : HLA-DR2, DQB1*0602
- Autres gènes : VNTR à proximité du gène de l’insuline, gène CTLA-4, PTP-N22, IFIH1…
=> Absence d’antécédents familiaux de diabète de type 1 dans 85% des cas
DT1 : facteurs environnementaux ?
- Arguments : 50% de concordance chez les vrais jumeaux, augmentation incidence en Europe
- Causes incriminées : virus (entérovirus…), substances alimentaires (introduction précoce du lait de vache), toxiques, microbiote intestinal…
DT1 : processus auto-immun ?
=> Auto-Ac (détectable dans 95% des cas au diagnostic) :
- Ac anti-îlots (ICA) : recherche non faite en routine
- Ac anti-GAD : à tout âge, persistant
- Ac anti-IA2
- Ac anti-insuline : surtout < 15 ans
- Ac anti-ZnT8 (= transporteur du zinc de la cellule β)
=> Témoins de la réaction immune, non responsable de la destruction des cellules β
- Insulite = inflammation avec infiltration cellulaire de l’îlot de Langerhans : à médiation cellulaire
DT1 : maladie auto-immune associée ?
= 10 à 15% de maladies auto-immunes associées, et 30% d’Ac spécifiques d’organes positifs : syndrome poly-endocrinien auto-immun (PEA2 principalement) => dépistage systématique
- Thyroïde (Basedow ou thyroïdite) : Ac anti-TPO, TSH
- Maladie d’Addison (insuffisance surrénale auto-immune) : Ac anti-surrénale
- Atrophie gastrique de Biermer : Ac anti-paroi gastrique ± Ac anti-FI (ou gastrinémie à jeun)
- Maladie coeliaque : Ac anti-transglutaminase ± Ac anti-endomysium
- Vitiligo
=> En cas de positivité des Ac : surveillance annuelle des marqueurs hormonaux (TSH, ACTH + cortisolémie, gastrinémie…) pour le diagnostic précoce
DT1 : manifestation habituelle ?
- Début rapide ou explosif (quelques semaines)
- Syndrome cardinal : polyuro-polydipsie, amaigrissement, polyphagie (énurésie 2ndr chez l’enfant)
- Troubles visuels transitoires : anomalie de réfraction, surtout dans les jours qui suivent la normalisation glycémique après insuline
- Examen pauvre : fonte musculaire (quadriceps), hépatomégalie exceptionnelle (syndrome de Mauriac)
- BU : glycosurie massive, cétonurie
- Révélation possible par une acidocétose inaugurale, déshydratation globale
=> Diagnostic par glycémie veineuse : généralement > 2 g/L (un seul dosage suffisant sans dosage de la
glycémie à jeun en présence de syndromes cardinaux)
DT1 : formes particulières ?
Diabète de type 1 lent (LADA)
- Début tardif, progressif (≈ DT2) : 10% des diabètes apparemment de type 2
- Ac positifs, généralement Ac anti-GAD
- Recours à l’insulinothérapie nécessaire en 2 à 10 ans
Forme non insulino-dépendante
= Diagnostic lors d’une évaluation du risque dans la fratrie : dosage des Ac
- Présence de 3 auto-Ac : risque proche de 100% de diabète dans les 5 ans
- Aucune immuno-modulation préventive n’est efficace pour empêcher l’apparition
Diabète cétosique du sujet noir
= Touche le sujet noir d’origine africaine subsaharienne (Antillais, Africain, Afro-américain) : diabète non auto-immun associé à une cétose, obésité inconstante
- Episodes de décompensation cétosique, entrecoupés de phases de rémission
- Arrêt possible de l’insuline dans 50% des cas entre les épisodes
DT1 : diagnostic ?
1ère étape
- Diagnostic clinique si : hyperglycémie + triade maigreur/amaigrissement et cétose et âge < 35 ans
- Dosage des auto-Ac : GAD, IA2, îlot, insuline, ZnT8
En cas de négativité des auto-Ac
=> Eliminer une forme de diabète pouvant ressembler au type 1
Atcds familiaux
- Diabète MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) 1 à 3 ++ : transmission dominante
- Mutation des gènes SUR1, KRI 6-2, glucokinase ou insuline : atcds familiaux ou personnels de diabète néonatal transitoire ou définitif
Signes associés
- Syndrome de Wolfram (DIDMOAD) : atrophie optique, surdité, diabète insipide < 20 ans
- Diabète mitochondriale : surdité neurosensorielle, dystrophie maculaire « poivre et sel », cardiomyopathie, de transmission matrilinéaire
Diabète 2ndr
- Cancer du pancréas, pancréatite chronique : amaigrissement, alcoolisme => TDM abdo
- Mucoviscidose
- Hémochromatose
- Iatrogène : neuroleptique, anti-calcineurine (ciclosporine, tacrolimus), corticoïdes…
DT1 : évolution ?
Histoire naturelle
= Schéma de G. Eisenbach :
- Phase préclinique (dure 1 à 15 ans) : destruction des cellules β
- Diagnostic clinique : destruction de > 85% de la masse des cellules β
- Phase clinique séquellaire : disparition progressive des cellules β restantes
=> Possible rémission (« lune de miel ») à la suite du diagnostic, après insulinothérapie intensive : sécrétion persistante d’insuline endogène, avec possible contrôle de la glycémie par des très faibles doses d’insulines, voire arrêt transitoire de l’insuline, durant quelques mois
Maladie chronique
- Frein à l’adhésion du patient au traitement : peur des hypoglycémies (surtout nocturnes), peur de prendre du poids, non-acceptation de la maladie, refus des contraintes (surtout chez l’adolescent), schéma insulinique inadapté à la physiologie ou au mode de vie, erreur technique, maladie surajoutée
- Diabète instable : épisodes itératifs d’acidocétose ou d’hypoglycémies sévères
- Facteurs psychologiques d’instabilité : manipulation de l’insulinothérapie, troubles du comportement alimentaire, sous-insulinisation volontaire pour contrôler le poids, oubliés répétés des injections…
- Facteurs organiques d’instabilité : gastroparésie, insuffisance endocrinienne (surrénale, hypophysaire), présence d’Ac anti-insuline bloquants à titre élevé
DT1 : mesures associées au traitement ?
- Education thérapeutique : bilan éducatif préalable, transfert des connaissance, vérification des
comportements, consultations infirmières et diététiques, RHD, associations de patients… - Insulinothérapie fonctionnelle : éducation du patient à l’adaptation des doses selon l’alimentation
- Injection à domicile par IDE en cas d’incapacité à se prendre en charge
DT1 : objectifs du traitement ?
HbA1c
=> Dosage tous les 3 mois
- Sujet adulte (hors grossesse) : HbA1c < 7%
- Enfant (risque de retentissement des hypoglycémies sur le développement cérébrale) : HbA1c entre 7,5 et 8,5% avant 6 ans, < 8% en pré-puberté, < 7,5% pour les adolescent
- Diabète compliqué, hypoglycémies sévères, sujet âgé ou à espérance de vie réduite, comorbidité : HbA1c < 8%
Glycémie Avant les repas : 0,8 à 1,20 g/L 2h après repas : 1,2 à 1,8 g/L Matin à jeun : 0,9 à 1,20 g/L Au coucher : 1,2 g/L 3h du matin : > 0,8 g/L
Contrôle
- Hypoglycémies modérées rares, avec aucune hypoglycémie sévère
- 4 à 6 autocontrôles/jour
DT1 : insuline sur le marché ?
1. Insuline humaine Recombinante (= rapide) : Actrapid®, Lilly, Insuman IV, IM ou SC Délai d’action : 30-45 minutes Pic : 2-3h Durée d’action : 7-8h
Intermédiaire = NPH SC
Durée d’action : 9-16h
2. Analogue d’insuline Ultra-rapide = Lispro, Aspart (Novorapid®), Glulisine IV, IM ou SC, Pompe Délai d’action : 15 minutes Pic : 30-90 minutes Durée d’action : 4-6h
Lente = Glargine (Lantus®), Détémir (Levemir®) Degludec SC
Délai d’action : 60 à 90 minutes
Durée d’action: 16 à 24h
Sans pic
- Mélange
= Analogue rapide + NPH : Humalog® Mix, Novomix® 25, 30, 50 ou 70% d’analogue rapide SC
=> Remise en suspension avant injection
DT1 : insulinothérapie ?
Facteurs de résorption sous-cutanée
- Profondeur : injection musculaire non souhaitée (résorption plus rapide)
- Zone : rapidité d’absorption bras > abdomen > cuisse > dos
- Dose : variation intra-individuelle de 15 à 50%
- Environnement thermique : chaleur (résorption plus rapide)
- Activité musculaire du membre d’injection (résorption plus rapide)
Vecteur
- Stylo à insuline réutilisable ou jetable
- Pompe portable pour administration continue, modulée (en 2nd intention)
Schéma
=> Selon l’acceptation, l’autonomisation du patient et les objectifs thérapeutiques
- Schéma basal-bolus ++ : Insulinémie basale (analogue lent en 1 ou 2 injections) + Injection prandiale (analogue rapide, soit 3 injections/jour)
- Schéma « 4 injections » : Injections prandiales (analogue rapide) + 1 injection de NPH ou d’analogue lent le soir
- Schéma « 3 injections » : 2 injections prandiales (matin, midi : analogue rapide) + 1 injection prandiale (soir : analogue rapide + NPH)
Doses
- Dose de base : 0,5-0,6 UI/kg/j adaptée en fonction des glycémies, sport, alimentation
Insulinothérapie fonctionnelle :
- Insuline basale : 0,35 UI/kg
- Insuline prandiale : 1 UI pour 10 g de glucides
- Insuline correctrice : 1 UI pour 0,40 g/L de glycémie
Effets secondaires
- Hypoglycémie ++
- Prise de poids (+5 kg en moyenne)
- Lipo-atrophie insulinique d’origine immunologique (rare avec les nouvelles insulines)
- Lipo-hypertrophie en cas de piqûres répétées au même endroit
- Allergie (rarissime)
DT1 : voies d’avenir du traitement ?
- Insuline par autre voie d’administration : inhalée, orale, patch percutané…
- Pompes « patch » jetables
- Pompes intelligentes avec rétrocontrôle par capteur de glucose sous-cutané
- Greffe de pancréas (déjà pratique en cas de greffe rénale), greffe d’îlots
DT1 : surveillance ?
Auto-surveillance
= Suivi du diabète, adaptation de l’insuline, gérer les situations d’urgence
- Auto-surveillance glycémique : idéalement ≥ 4 fois/jour (3 préprandiaux lors de l’injection d’insuline et
1 au coucher) + en post-prandial et à 3h du matin de temps en temps
=> Lecteur portable avec analyse d’une goutte de sang : bonne exactitude (variations de 15%)
- Surveillance de l’acétonurie matinale par BU (ou possiblement de la cétonémie capillaire) : en cas
d’hyperglycémie, de troubles digestifs, de grossesse ou de maladie intercurrente
- Surveillance du glucose sous-cutané en continu (capteur de glucose) : remboursée, révolution de la surveillance + nouvelles modalités thérapeutiques (pompe, télémédecine)
Suivi de l’équilibre glycémique par HbA1c
Suivi des complications
=> Microangiopathiques en 1ère : 75% de rétinopathie et 30% de néphropathie après 15 ans d’évolution
=> Neuropathie et complications macroangiopathiques chez les sujets plus âgés
- Consultation spécialisée (diabétologue ou pédiatre endocrinologue) 3 à 4 fois/an
- Suivi annuel : bilan lipidique, créatinine, microalbuminurie, ECG, examen ophtalmologique (FO ou rétinographie par caméra non mydriatique)
- Dentiste 1/an
DT1 : enfant/adolescent ?
- Acidocétose fréquente, avec risque d’œdème cérébral accru en cas de réanimation
- Retentissement potentiel des hypoglycémies sévères sur le développement cérébral
- Pendant l’adolescence : difficultés d’équilibration (augmentation besoins en insuline de 50% lors de la puberté), problèmes d’acceptation psychologique
- Intérêt de la pompe à insuline chez le très petit enfant
- Lors de la scolarité : projet d’accueil individualisé (PAI)
DT1 : contraception ?
- Oestroprogestative : possible chez la femme jeune, sans complication, non fumeuse, avec un diabète bien équilibré
- Microprogestative : possible en cas de complication ou de tabagisme
- DIU (même chez la nullipare) : si oestroprogestatifs mal tolérés ou en cas de contre-indication relative (dyslipidémie, complication vasculaire, tabagisme)
DT1 : grossesse ?
- Pronostic quasi-normal en cas de diabète non compliqué et parfaitement équilibré dès la conception
(grossesse programmée) et jusqu’à l’accouchement - Lors de la grossesse : chute HbA1C physiologique, augmentation besoins en insuline en fin de grossesse et chute en post-partum précoce, risque d’aggravation de la néphropathie et de la rétinopathie si non stabilisée
- Contre-indication absolue : insuffisance coronaire instable
- Objectifs glycémiques stricts : HbA1c < 6,5% et glycémie à jeun < 0,9 g/L et post-prandiale < 1,2 g/L
- Auto-surveillance rapprochée, suivi diabétologique mensuel
DT1 : en situation de jeun ?
- En cas d’intolérance gastrique => ne jamais arrêter l’insuline : suivi de la cétonurie, collations liquides fractionnées, voire hospitalisation pour administration de soluté glucosé IV
- Jeun court (quelques heures : pour un examen…) : analogue lente normale, sans analogue rapide,
surveillance de la glycémie capillaire - Jeun prolongé ou situation stressante (chirurgie, examen invasif, maladie intercurrente inflammatoire, insulino-résistance) : apport de soluté glucosé IV + insulinothérapie IVSE => adaptation du débit glucosé et/ou de la vitesse de la seringue d’insuline aux glycémies capillaires
DT2 : généralités ?
= 80 à 90% des diabètes : prévalence = 5% de la population globale, soit 3 millions de diabétiques en
France, âge moyen au diagnostic = 50 ans, augmentation incidence avec l’âge (10% > 65 ans), prévalence en augmentation (+2%/an)
- FdR : obésité, anomalie du métabolisme glucidique, atcds familiaux de diabète de type 2, ethnie (Afrique, Moyen-Orient, Inde)
DT2 : étapes physiopathologiques ?
Insulino-résistance
= Incapacité de l’insuline à obtenir une réponse maximale au niveau des organes cibles
- Au niveau musculaire : défaut de captation musculaire du glucose, chute clairance des TG
- Au niveau hépatique : augmentation production hépatique de glucose => hyperglycémie à jeun, augmentation synthèse VLDL
- Au niveau adipocytaire : lipolyse accrue, augmentation acides gras libres circulants, chute captage et utilisation du glucose
Hyper-insulinisme
= Hypersécrétion d’insuline en réponse à l’insulino-résistance : à la phase initiale, pré-clinique
- Conséquences : HTA, augmentation LDL, chute HDL
- Aggravation de l’insulino-sécrétion et d’insulino-résistance (augmentation du seuil glucose sensor des cellules β)
Insulinopénie relative
= Insuffisance de sécrétion d’insuline : évolutif, inéluctable, s’aggravant avec l’âge et la durée du
diabète, jusqu’à l’insulinopénie absolue (diabète insulino-dépendant)
- Hyperglycémie, d’abord post-prandiale puis à jeun
- Aggravé par la lipotoxicité et la glucotoxicité
DT2 : facteurs génétiques et environnementaux ?
Facteurs génétiques = Rôle de plusieurs gènes du développement pancréatique ou de la synthèse d’insuline Risque : - Population générale : 5% - 2 parents diabétiques : 30 à 60% - Atcd familial au 1er degré : 10 à 30% - Jumeaux vrais : 90 à 100%
Facteurs environnementaux
= Sédentarité, excès pondéral, syndrome métabolique
=> Pathologies associées : hyperuricémie, goutte, SAOS, SOPK, stéatose hépatique
DT2 : diagnostic ?
Dépistage
- Sujet âgé > 45 ans : à répéter tous les 3 ans en l’absence de FdR de diabète
- Sujet à risque de diabète (obésité, syndrome métabolique, atcds familiaux de diabète de type 2,
diabète gestationnel ou diabète temporairement induit…) : à répéter tous les ans si bilan normal
Signes cliniques
=> Tardifs, dus à l’hyperglycémie
- Polyurie, polydipsie, amaigrissement
- Infection récidivante ou traînante, prurit vulvaire chez la femme, balanite chez l’homme
- BU : glycosurie, généralement sans cétonurie (seuil de réabsorption rénal du glucose = 1,8 g/L)
Confirmation biologique
- Intolérance au glucose : glycémie à jeun ≥ 1,10 g/L => RHD
Diabète :
- Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L, contrôlé à 2 reprises à quelques jours d’intervalle
- Glycémie aléatoire ≥ 2 g/L (rarement), avec signes cliniques ou à 2 reprises
DT2 : diagnostic différentiel ?
- Diabète de type 1 lent : sujet mince, sans atcds familiaux, Ac anti-IA2 et GAD positifs
Diabète génétique :
- Diabète MODY 2 : diabète modéré du sujet jeune
- Diabète MODY 3 : diabète sévère du sujet jeune, rapidement insulinoréquerant (psuedo-type 1)
- Diabète 2ndr : atteinte pancréatite, hémochromatose, mucoviscidose, iatrogène, endocrinopathie
DT2 : objectifs d’HbA1c ?
Cas général
- Majorité des patients : HbA1c ≤ 7%
- Diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué avec espérance de vie > 15 ans, sans atcds cardiovasculaires : HbA1c ≤ 6,5%
- Diabète de type 2 avec comorbidité grave, espérance de vie limitée < 5 ans OU complication macrovasculaire évoluée OU diabète de longue évolution > 10 ans avec
objectif inatteignable ou hypoglycémies sévères : HbA1c ≤ 8%
Personne âgée
- Vigoureuse : HbA1c ≤ 7%
- Fragile : HbA1c ≤ 8%
- Malade (mauvais état général, dépendance) : HbA1c ≤ 9% et/ou glycémies préprandiales entre 1 et 2 g/L
Atcds cardio-vasculaires
- Complication macrovasculaire non évoluée : HbA1c ≤ 7%
- Complication macrovasculaire évoluée = IDM avec insuffisance cardiaque, atteinte coronarienne sévère (tronc commun, tri-tronculaire ou IVA proximal), polyvasculaire (≥ 2 territoires symptomatiques), AOMI symptomatique, AVC récent < 6 mois : HbA1c ≤ 8%
I
RC
- Modérée (stade 3A ou 3B) = DFG > 30 ml/min: HbA1c ≤ 7%
- Sévère ou terminale (stade 4 ou 5) = DFG < 30 ml/min : HbA1c ≤ 8%
DT2 : RHD ?
- Régime hypocalorique en cas de surcharge pondérale : objectif de perte de 5-10% du poids
- Alimentation équilibrée : 50% de glucide, 30% de lipides, 20% de protéines
- Eviction des sucres d’absorption rapide, notamment liquide ou en prise isolée (augmente l’effet glycémiant)
- Limiter la prise d’alcool (calorique et hypoglycémiant)
- Activité physique : en endurance et résistance, > 30 minutes/jour par tranches de > 10 minutes
Glucides
- Source : pain (50% de glucides), céréales, féculents (20% de glucides), fruits, lait, yaourt
Equivalence glucidique :
- 40 g de pain = 100 g de féculents cuits = 20 g de glucides
- Fruit moyen = bol de lait = yaourt au fruit = 15 g de glucide
ADO : metformine, biguanide ?
= Insulino-sensibilisateur : chute l’insulino-résistance, surtout hépatique => diminue HbA1c de 1%
- Avantages : aucune prise de poids, non hypoglycémiant, protection cardiovasculaire
EI
- Troubles digestifs ++ : douleur, diarrhée à prendre en milieu ou fin de repas
- Acidose lactique si accumulation
=> Arrêt en cas de situation à risque : injection de produit de contraste, anesthésie…
CI
- Pathologie aiguë, hypoxie tissulaire
- Insuffisance rénale sévère < 30 ml/min (mi-dose en cas d’IRC modérée < 60 ml/min)
- Insuffisance hépatique, cardiaque ou respiratoire
ADO : sulfamide ?
= Insulino-sécréteur d’action pancréatique, via le récepteur SUR => chute HbA1c de 1%
- Glicazide, glimepiride, glibenclamide
EI
- Hypoglycémie
- Prise de poids
- Interactions médicamenteuses (AINS, diurétique, AVK, myconazole …)
CI
- Insuffisance hépatique sévère
- Insuffisance rénale sévère < 30 ml/min (chute dose en cas d’IRC modérée < 60 ml/min)
- Allergie aux sulfamides
- Grossesse, allaitement
- Association au myconazole
ADO : glinide ?
= Insulinosécréteur à action courte (récepteur KIR), pris avant chaque repas => chute HbA1c de 1%
- Répaglinide
- Utilisable chez le sujet âgé < 75 ans ou insuffisant rénal (même sévère)
- Durée d’action courte : ne pas prendre le comprimé en l’absence de prise alimentaire
EI
- Hypoglycémie (risque moindre par rapport aux sulfamides, de courte durée)
- Sans allergie croisée aux sulfamides
CI
- Insuffisance hépatique
- Grossesse, allaitement
ADO : inhibiteur a-glucosidase ?
= Retarde l’absorption de glucides complexes : chute pic post-prandial de 20% => chute HbA1c de 0,5%
- Ascarbose, miglitol
- Utilisable chez le sujet âgé, insuffisant rénal > 25 ml/min ou insuffisant hépatique
EI
- Troubles digestifs : flatulences, diarrhées => augmentation progressive de posologie
CI
- Maladies digestives chroniques
- Insuffisance rénale < 25 ml/min
AOD : inhibiteur de DPP4 ?
= Insulino-sécréteur incrétino-mimétique, empêchant la dégradation du GLP1 (glucagon-like peptide) et du GIP, notamment en post-prandiale => chute HbA1c de 0,5 à 1%
- Sitagliptine, Viadgliptine, Saxagliptine
- Avantages : aucune prise de poids (sans perte de poids), non hypoglycémiant
EI
- Infection ORL
- Allergie
CI
- Insuffisance rénale terminale < 15 ml/min (utilisable si > 15 ml/min à dose adaptée)
- Insuffisance hépatique (ASAT ou ALAT > 3N) ; surveillance tous les 3 mois la 1ère année
- Insuffisance cardiaque
AOD : analogue GLP1 ?
= Insulino-sécréteur selon la glycémie, diminution glucagon, diminution vitesse de vidange gastrique, renforcement de la satiété, chute prises alimentaires => diminution HbA1c 1-1,5%
- Liraglutide, exénatide, dulaglutide en SOUS-CUTANEE
- Avantages : non hypoglycémiant seul, perte de poids, amélioration HTA et dyslipidémie (+/- stéatose), sécurité CV démontrée
EI
- digestifs : nausées, vomissements, diarrhées
- Rares cas d’insuffisance rénale
CI
- gastroparésie
- antécédents de pancréatopathie
- absence d’expérience chez l’enfant
DT2 : stratégie thérapeutique ?
- RHD seules pendant 3 à 6 mois en 1ère intention avant de débuter un ADO
- Monothérapie
- Metformine en 1ère intention
- Sulfamide en 2nd intention si contre-indication ou intolérance à la metformine - Bithérapie
- Metformine + sulfamide en 1ère intention
CI/intolérance au sulfamide
- Ecart < 1% : metformine + glinide, inhibiteur d’α-glucosidase ou inhibiteur de DPP4
- Ecart > 1% ou échec : metformine + insuline ou analogue de GLP1
CI/intolérance à la metformine
- Ecart < 1% : sulfamide + inhibiteur α-glucosidase ou inhibiteur de DPP4
- Ecart > 1% ou échec : sulfamide + insuline ou analogue GLP1
=> Privilégier le répaglinide en cas de prise alimentaire irrégulière
=> Privilégier un inhibiteur de l’α-glucosidase en cas de risque d’hypoglycémie sévère
=> Privilégier les inhibiteurs de DPP4 si nécessité de ne pas prendre de poids
=< Privilégier les analogues du GLP1 si IMC > 30, prise de poids sous insuline ou risque d’hypoglycémie sévère
- Trithérapie
- Ecart < 1% : ajout inhibiteur de l’α-glucosidase ou gliptine
- Ecart > 1% ou échec : ajout insuline ou analogue de GLP1
=> En cas d’échec d’une bithérapie avec insuline ou analogue GLP1 : insulinothérapie
DT2 : insulinothérapie ?
Indication
- Echec du traitement oral : HbA1c supérieure aux objectifs sous traitement bien conduit
- Contre-indication ou intolérance aux ADO ou analogues de GLP1
- Signes d’insulino-réquerance (amaigrissement, asthénie, amyotrophie, SPUPD)
- Situation aiguë intercurrente : chirurgie, grossesse, accident intercurrent…
- D’emblée : diabète très déséquilibré avec glycémies > 3 g/L répétées et/ou HbA1c > 10%
Insulinothérapie combinée
- 1 injection d’insuline intermédiaire (NPH) au coucher ou d’insuline lente (Lantus®, Lévémir®) au coucher ou le matin
- Associée aux ADO : metformine systématiquement poursuivie
=> La poursuite des autres ADO n’est pas obligatoire : arrêt des inhibiteurs de
la DPP4 et des inhibiteurs de l’α-glucosidase, poursuite possible des sulfamides et glinide (à posologie adaptée), poursuite des analogues GLP1 sur avis spé
- Début à 0,2 UI/kg/j (dose moyenne de 0,45 UI/kg)
- Adaptation sur la glycémie capillaire au réveil : objectif < 1,10 g/L
Insulinothérapie exclusive
= Au stade d’absence de sécrétion d’insuline résiduelle
- 2 à 4 injections d’insuline, en schéma basal-bolus ou mélange rapide/intermédiaire
=> L’insulinothérapie est une contre-indication au renouvellement du permis poids lourd (C, D, E) sauf avis spécialisé favorable
DT2 : suivi ?
Auto-surveillance glycémique
=> Non systématique : en cas de maladie intercurrente, pour sensibiliser le patient à l’intérêt des RHD, pour déterminer la posologie d’un ADO à risque hypoglycémiant
- Patient sous ADO seuls : 200 bandelettes remboursées/an (augmentés si traitement à risque hypoglycémiant)
- Patient sous insuline : auto-surveillance glycémique ≥ nombre d’injections/jour
Adaptation du traitement
- Réévaluation tous les 3 à 6 mois (ou plus rapidement en cas d’hypoglycémie ou d’intolérance au traitement)
Bilan des complications Bilan annuel : - Bilan lipidique - Recherche de microalbuminurie - Créatininémie avec calcul de la clairance de la créatinine - FO avec dilatation systématique - ECG de repos
- Echographie-Doppler des membres inférieurs : sujet > 40 ans ou diabète évoluant depuis 20 ans, à répéter tous les 5 ans (ou moins en cas de FdRCV associés)
