Diabète Flashcards
Diabète : généralités ?
Diabète sucré = carence absolue ou relative en insuline, à l’origine d’une hyperglycémie chronique
- Fréquente = 250-300 millions, dont 3-4% de la population française, grave = 5ème rang des causes de mortalité
- Définition purement biologique : hyperglycémie veineuse sur 2 dosages à quelques jours d’intervalle, à jeun, sans stress
Diabète : diagnostic ?
Circonstances de découverte
- Asymptomatique : examen systématique, découverte fortuite
- Symptomatique : symptômes cardinaux, complication aiguë, complication chronique
=> BU : glycosurie ± cétonurie
=> Glycémie capillaire : hyperglycémie
Confirmation diagnostique
= Glycémie veineuse : à jeun, en dehors d’une situation de stress
- Glycémie normale : < 1,10 g/L
- Intolérance au glucose ou hyperglycémie modérée : 1,10 g/L à 1,26 g/L
Diabète sucré :
- Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L à 2 reprises à quelques jours d’intervalle
- Glycémie aléatoire ≥ 2 g/L avec signes cliniques d’hyperglycémie ou complication spécifique
=> Seuil de glycémie à 1,26 g/L = seuil d’apparition de la microangiopathie diabétique (rétinopathie)
=> Le diagnostic de diabète par HbA1c ≥ 6,5% proposé par l’OMS n’est pas recommandé en France
Diabète : primaire ?
- Diabète de type 1 : survenue < 35 ans, début rapide ou explosif avec symptomatologie bruyante et hyperglycémie majeure > 3 g/L et cétose, poids normale ou maigre
=> Sans complication dégénérative lors du diagnostic
=> Cause principale de mortalité : insuffisance rénale - Diabète de type 2 : survenue > 35 ans, obésité ou surcharge pondérale, atcds familiaux, début lent et
insidieux, asymptomatique, avec hyperglycémie < 2 g/L, sans cétose
=> Complication dégénérative dans 50% des cas au diagnostic
=> Cause principale de mortalité : maladie cardiovasculaire - Diabète gestationnel
Diabète : secondaire ?
Maladie pancréatique exocrine
- Pancréatite chronique calcifiante
- Traumatisme ou pancréatectomie
- Pancréatite aiguë
- Mucoviscidose
- Cancer du pancréas
- Hémochromatose
Maladie endocrinienne
- Hypercorticisme
- Hyperthyroïdie
- Acromégalie
- Glucagonome
- Phéochromocytome
- Somatostatinome
Médicament
- Corticoïdes
- Immunosuppresseurs
- Stéroïdes sexuels : androgènes, oestrogènes
- Inhibiteur de protéase
- Neuroleptique atypique
- Diurétique thiazidique
- Statine
- Autres : pentamidine, L-asparaginase, streptozotocine, raticide pyrinuron…
Syndrome génétique
- Trisomie 21
- Syndrome de Klinefelter
- Syndrome de Turner
- Autres : ataxie de Friedreich, dystrophie myotonique de Steinert, chorée de Huntington, porphyrie, syndrome de Wolfram, syndrome de Prader-Willi…
Diabète auto-immun ou infectieux
- Syndrome de « l’homme raide » (stiff man)
- Syndrome poly-endocrinien auto-immune de type 1 (APECED)
- Ac anti-récepteur de l’insuline (insulinorésistance de type B)
- Infection virale : coxsackie B4, rubéole congénitale, EBV…
Anomalie génétique de la fonction des cellules β
- Diabètes MODY 1 à 6
- Diabètes mitochondriaux
- Anomalie du gène de l’insuline…
Anomalie génétique de résistance à l’insuline
- Insulinorésistance de type A
- Lépréchaunisme
- Syndrome de Rabson-Mendenhall
- Diabètes lipoatrophiques…
Suivi de la glycémie : HbA1c ?
= Fixation non enzymatique (glycation) et irréversible du glucose sur l’hémoglobine
- Valeur normale : 4 à 6%
- Reflet de la glycémie moyenne sur 3 mois : 6% = 1,25 g/L ± 0,25 g/L/% d’HbA1c
Diminution HbA1c
- Chute 1⁄2 vie de l’Hb : hémolyse, anémie aiguë, hépatopathie chronique, traitement par fer, EPO ou vitamine B12, transfusion récente
- Modification structurelle : Hb S ou Hb C
Augmentation HbA1c
- Augmentation 1⁄2 vie de l’Hb : sujet âgé, alcoolisme, splénectomie, carence en fer, folate, vitamine B12
- Insuffisance rénale chronique
- Modification structurelle : Hb F
Suivi de la glycémie : fructosamine ?
= Glycation des protéines circulantes : reflet de la glycémie sur une période de 3 semaines
- Non indiqué en pratique courante
Diabète : surveillance du patient diabétique ?
TRIMESTRIELLE 1. Equilibre du diabète - Fréquence de survenue d’hypoglycémie, cétose, déséquilibre - Carnet d’auto-surveillance - Poids - Lipodystrophies - HbA1c tous les 3 mois (dans le même laboratoire)
- Recherche de complication
- Vasculaire : examen CV complet avec prise de TA
- Examen des pieds (cutané, neuro et vasculaire)
- Neuro : examen neurologique complet
- Rénale : BU - Mise à jour de l’éducation
- Observance du traitement
- Désir de procréation, contraception
- Problèmes psychosociaux
- Problèmes d’autonomie
- Vécu de la maladie
BILAN ANNUEL
1. Rénale
Créatininémie avec calcul de la clairance (MDRD)
Protéinurie à la BU :
- Recherche de microalbuminurie si négative
- Confirmation par protéinurie des 24h si positive
- Ophtalmo
- Examen ophtalmologique bilatéral complet avec FO
- Angiographie à la fluorescéine : dès la découverte d’un DT2, au bout de 5 ans de DT1 ou si anomalie au fond d’œil - Neuro
- Examen neurologique complet
- EMG non recommandé (sauf si forme atypique) - CV
- Examen cardiovasculaire complet + prise de TA debout/couché
- ECG de repos
- Bilan lipidique complet
- Doppler des TSA/Doppler des MI selon indication - Examen des pieds
- Cutané : hyperkératose, plaie, intertrigo
- Neuro : test au mono-filament et au diapason, réflexe
- Vasculaire : température, aspect, pouls périphériques, IPS
- Morphologique : déformation, appuis anormaux
- Chaussage - Infectieux
- Examen cutané, stomatologique (± panoramique dentaire), uro-génital (avec BU) et respiratoire
DT1 : généralités ?
= carence absolue en insuline par destruction des cellules β pancréatiques, probablement par une réaction auto-immune à médiation cellulaire : prévalence = 200 000 (15% des sujets diabétiques), habituellement < 35 ans, avec un pic à l’adolescence (mais peut survenir à tout âge), gradient Nord > Sud (sauf Sardaigne), sex-ratio = 1, augmentation incidence +4,4%/an
- Diabète de type 1 auto-immun (90% des cas), incluant le type 1 lent (LADA)
- Diabète de type 1 idiopathique (absence d’auto-Ac) : diabète cétosique du sujet noir d’Afrique subsaharienne, diabète suraigu japonais, diabète de type 1 sans preuve immunologique => recherche de causes génétiques +/- avis spécialisé
DT1 : prédisposition génétique ?
Risques familiaux :
- Population générale : 0,4%
- Apparenté au 1er degré : 10%
- Apparenté au 1er degré + HLA : 12%
- 2 parents diabétiques : 30%
- Jumeaux : 50%
- Jumeaux + HLA : 70%
- Gènes HLA de prédisposition : HLA-DR3 et DR4, DQB10201 et DQB10302
- Gènes HLA protecteurs : HLA-DR2, DQB1*0602
- Autres gènes : VNTR à proximité du gène de l’insuline, gène CTLA-4, PTP-N22, IFIH1…
=> Absence d’antécédents familiaux de diabète de type 1 dans 85% des cas
DT1 : facteurs environnementaux ?
- Arguments : 50% de concordance chez les vrais jumeaux, augmentation incidence en Europe
- Causes incriminées : virus (entérovirus…), substances alimentaires (introduction précoce du lait de vache), toxiques, microbiote intestinal…
DT1 : processus auto-immun ?
=> Auto-Ac (détectable dans 95% des cas au diagnostic) :
- Ac anti-îlots (ICA) : recherche non faite en routine
- Ac anti-GAD : à tout âge, persistant
- Ac anti-IA2
- Ac anti-insuline : surtout < 15 ans
- Ac anti-ZnT8 (= transporteur du zinc de la cellule β)
=> Témoins de la réaction immune, non responsable de la destruction des cellules β
- Insulite = inflammation avec infiltration cellulaire de l’îlot de Langerhans : à médiation cellulaire
DT1 : maladie auto-immune associée ?
= 10 à 15% de maladies auto-immunes associées, et 30% d’Ac spécifiques d’organes positifs : syndrome poly-endocrinien auto-immun (PEA2 principalement) => dépistage systématique
- Thyroïde (Basedow ou thyroïdite) : Ac anti-TPO, TSH
- Maladie d’Addison (insuffisance surrénale auto-immune) : Ac anti-surrénale
- Atrophie gastrique de Biermer : Ac anti-paroi gastrique ± Ac anti-FI (ou gastrinémie à jeun)
- Maladie coeliaque : Ac anti-transglutaminase ± Ac anti-endomysium
- Vitiligo
=> En cas de positivité des Ac : surveillance annuelle des marqueurs hormonaux (TSH, ACTH + cortisolémie, gastrinémie…) pour le diagnostic précoce
DT1 : manifestation habituelle ?
- Début rapide ou explosif (quelques semaines)
- Syndrome cardinal : polyuro-polydipsie, amaigrissement, polyphagie (énurésie 2ndr chez l’enfant)
- Troubles visuels transitoires : anomalie de réfraction, surtout dans les jours qui suivent la normalisation glycémique après insuline
- Examen pauvre : fonte musculaire (quadriceps), hépatomégalie exceptionnelle (syndrome de Mauriac)
- BU : glycosurie massive, cétonurie
- Révélation possible par une acidocétose inaugurale, déshydratation globale
=> Diagnostic par glycémie veineuse : généralement > 2 g/L (un seul dosage suffisant sans dosage de la
glycémie à jeun en présence de syndromes cardinaux)
DT1 : formes particulières ?
Diabète de type 1 lent (LADA)
- Début tardif, progressif (≈ DT2) : 10% des diabètes apparemment de type 2
- Ac positifs, généralement Ac anti-GAD
- Recours à l’insulinothérapie nécessaire en 2 à 10 ans
Forme non insulino-dépendante
= Diagnostic lors d’une évaluation du risque dans la fratrie : dosage des Ac
- Présence de 3 auto-Ac : risque proche de 100% de diabète dans les 5 ans
- Aucune immuno-modulation préventive n’est efficace pour empêcher l’apparition
Diabète cétosique du sujet noir
= Touche le sujet noir d’origine africaine subsaharienne (Antillais, Africain, Afro-américain) : diabète non auto-immun associé à une cétose, obésité inconstante
- Episodes de décompensation cétosique, entrecoupés de phases de rémission
- Arrêt possible de l’insuline dans 50% des cas entre les épisodes
DT1 : diagnostic ?
1ère étape
- Diagnostic clinique si : hyperglycémie + triade maigreur/amaigrissement et cétose et âge < 35 ans
- Dosage des auto-Ac : GAD, IA2, îlot, insuline, ZnT8
En cas de négativité des auto-Ac
=> Eliminer une forme de diabète pouvant ressembler au type 1
Atcds familiaux
- Diabète MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) 1 à 3 ++ : transmission dominante
- Mutation des gènes SUR1, KRI 6-2, glucokinase ou insuline : atcds familiaux ou personnels de diabète néonatal transitoire ou définitif
Signes associés
- Syndrome de Wolfram (DIDMOAD) : atrophie optique, surdité, diabète insipide < 20 ans
- Diabète mitochondriale : surdité neurosensorielle, dystrophie maculaire « poivre et sel », cardiomyopathie, de transmission matrilinéaire
Diabète 2ndr
- Cancer du pancréas, pancréatite chronique : amaigrissement, alcoolisme => TDM abdo
- Mucoviscidose
- Hémochromatose
- Iatrogène : neuroleptique, anti-calcineurine (ciclosporine, tacrolimus), corticoïdes…
DT1 : évolution ?
Histoire naturelle
= Schéma de G. Eisenbach :
- Phase préclinique (dure 1 à 15 ans) : destruction des cellules β
- Diagnostic clinique : destruction de > 85% de la masse des cellules β
- Phase clinique séquellaire : disparition progressive des cellules β restantes
=> Possible rémission (« lune de miel ») à la suite du diagnostic, après insulinothérapie intensive : sécrétion persistante d’insuline endogène, avec possible contrôle de la glycémie par des très faibles doses d’insulines, voire arrêt transitoire de l’insuline, durant quelques mois
Maladie chronique
- Frein à l’adhésion du patient au traitement : peur des hypoglycémies (surtout nocturnes), peur de prendre du poids, non-acceptation de la maladie, refus des contraintes (surtout chez l’adolescent), schéma insulinique inadapté à la physiologie ou au mode de vie, erreur technique, maladie surajoutée
- Diabète instable : épisodes itératifs d’acidocétose ou d’hypoglycémies sévères
- Facteurs psychologiques d’instabilité : manipulation de l’insulinothérapie, troubles du comportement alimentaire, sous-insulinisation volontaire pour contrôler le poids, oubliés répétés des injections…
- Facteurs organiques d’instabilité : gastroparésie, insuffisance endocrinienne (surrénale, hypophysaire), présence d’Ac anti-insuline bloquants à titre élevé
