Dénutrition Flashcards
Dénutrition : généralités ?
= changement mesurable des fonctions et/ou de la composition corporelle, induit par un déficit en énergie, en protéine ou en tout micro- ou macronutriment => aggrave le pronostic de toute situation médicale sous-jacente
- Résulte d’une malnutrition = apports inférieurs aux besoins en protéines et/ou en énergie, à l’origine d’une perte tissulaire
- Fréquente : 5-10% à domicile, 20 à 50% à l’hôpital et 15 à 40% en institution de personnes âgées
Dénutrition : mécanismes ?
Carence énergétique
= Dénutrition type marasme : bilan énergétique négatif
- Phase adaptative (1-3 jours) : utilisation des réserves protéiques et lipidiques => augmentation urée urinaire
- Jeûn prolongé > 3 jours (peut durer plusieurs mois) : épargne énergétique et protéique avec hypométabolisme => chute urée urinaire, insulinémie, T3
- Phase terminale : utilisation des réserves d’acides aminés (augmentation urée urinaire) carence protéique
Carence protéique = Dénutrition de type Kwashiorkor : bilan azoté négatif, de constitution plus rapide - Défaut d’apport protidique alimentaire - Excès de perte protidique - Hypercatabolisme
Dénutrition : étiologie ?
Primaire
= Réduction des apports alimentaires : dénutrition essentiellement énergétique, parfois protéique en cas de réduction alimentaire préférentielle des protéines
- Anorexie primaire ou secondaire (syndrome inflammatoire, douleur, iatrogène…)
- Troubles bucco-dentaires : mucite, gingivite, glossite, édentation, candidose…
- Trouble digestif : dysphagie, trouble de déglutition, trouble digestif post-prandial
- Autre : syndrome dépressif sévère, grève de la faim, contexte socio-économique
Malabsorption intestinale
= Dénutrition énergétique prédominante, puis secondairement protidique
- Maldigestion : insuffisance pancréatique exocrine (pancréatite chronique, mucoviscidose), cholestase chronique
- Malabsorption : maladie coeliaque, MICI, lymphome digestif, pullulation microbienne, by-pass
Pertes protéiques pures
= Dénutrition protidique de Kwashiorkor
- Cutané : escarres étendus, dermatose (syndrome de Lyell…), brûlures étendues
- Urinaire : syndrome néphrotique
- Digestive : entéropathie exsudative, fistule digestive
Hyper-catabolisme
= Atteinte protidique précoce, puis retentissement tardif sur la courbe pondérale
- Diabète décompensé
- Hyperthyroïdie
Affection chronique
- Infection chronique (anorexie, hypercatabolisme) : tuberculose, VIH, abcès profond, endocardite
- Cancer (anorexie, hypercatabolisme, chimiothérapie) : hémopathie ou cancer solide
- Insuffisance organique chronique : respiratoire, cardiaque, rénale
- Maladie inflammatoire chronique
- Traumatisme sévère, chirurgie majeure
Dénutrition : clinique ?
- Asthénie
- Diminution des capacités physiques (faiblesse musculaire)
- Troubles cognitifs : mnésique, concentration, retard des acquisitions chez l’enfant
- Perte des fonctions sexuelles (homme) ou aménorrhée secondaire (femme), retard pubertaire, infertilité
- Fonte du tissu adipeux sous-cutané
- Amyotrophie : des membres, golfes temporaux, quadriceps, deltoïde
- Œdème déclives : OMI ou œdème des lombes
- Altération des phanères : cheveux secs et cassants, bifides, ternes, ongles striés, cassant, déformés
- Peau sèche, fine, non élastique, hyper-pigmentée (plaques voire mélanodermie), desquamante
- Muqueuses : glossite (langue rouge, dépapillée, douloureuse au contact), stomatite excoriante, oesophagite
- Cardiovasculaire : hypotension orthostatique, bradycardie, hypotension artérielle
- Troubles digestifs : dysphagie, retard de vidange gastrique, constipation, diarrhée…
- Autres signes : hypertrichose lanugineuse du dos (carence d’apport sévère), pétéchies, acrosyndrome,
allongement du temps de recoloration cutané, hépatomégalie, signes de carences vitaminiques (rares)
Dénutrition : complications ?
- Ostéoporose
- Déficit immunitaire : susceptibilité aux infections => 1ère cause de mortalité du sujet dénutri
- Dysrégulation hormonale : risque d’hyperglycémie lors de la renutrition
- Retard à la cicatrisation et à la récupération après chirurgie
- Chez le sujet âgé : favorise la perte d’autonomie, la iatrogénicité, les infections nosocomiales et les escarres
Dénutrition : évaluation de l’état nutritionnel ?
Mesures cliniques
- Calcul du poids théorique et de l’IMC : < 18,5 chez l’adulte, < 21 chez le sujet âgé > 70 ans
- Amaigrissement : perte > 5% sur 1 mois (sévère > 10%) ou > 10% sur 6 mois (sévère > 15%)
- Hypométabolisme : asthénie, bradycardie, hypotension, hypogonadisme hypogonadotrope
Evaluation des apports
- Interrogatoire alimentaire : méthode rétrospective (biais de mémorisation et d’approbation sociale)
- Carnet alimentaire ou relevé alimentaire : méthode prospective sur 3 à 7 jours
- Questionnaire de fréquence et comportement alimentaire
Anthropométrie
- Mesure du pli cutané (masse grasse) : chute en cas de carence énergétique
- Mesure de la circonférence brachiale (masse maigre) : chute en cas de carence protidique
- En service spécialisé : impédance bioélectrique, absorptiométrie biphotonique
Marqueurs biologiques
- Albumine = 38-45 g/L : dénutrition si < 30 : peu réactif, de demi-vie longue = 20 jours
- Préalbumine (transthyrétine) : dénutrition si < 0,25 g/L : de demi-vie plus courte = 2 jours
=> Interprétables seulement en l’absence de syndrome inflammatoire : CRP < 15
- RBP et transferrine : peu spécifiques
- Créatininurie : 1 g/24h = 17-20 kg de masse musculaire
Marqueurs aspécifiques :
- Anémie, lymphopénie
- Hyponatrémie
- Hypoglycémie
- chute Urée/créatinine
- Syndrome de basse T3 (T4 et TSH normaux)
Classification
- Energétique = marasme : anomalie du poids et de l’anthropométrie, albuminémie quasi-normale
- Protéique = Kwashiorkor : baisse de l’albuminémie, poids et anthropométrie initialement conservés
- Mixte = énergético-protéique
Dénutrition : diagnostic ?
Dénutrition modérée
- Perte de poids ≥ 5% en 1 mois
- Perte de poids ≥ 10% en 6 mois
- IMC : dénutrition probable si ≤ 18,5, certaine si < 16
- Albuminémie < 30
- Pré-albumine < 0,11
Dénutrition sévère
- Perte de poids ≥ 10% en 1 mois
- Perte de poids ≥ 15% en 6 mois
- Albuminémie < 20
- Pré-albuminémie < 0,05
Dénutrition : évaluation des besoins ?
- Besoin énergétique : estimation du DER = minimum 25 à 30 kcal/kg/j
=> Correction selon le contexte clinique : - 15-20 kcal/kg/j en phase initiale d’une agression aiguë
- 35-40 kcal/kg/j en phase de récupération (sauf parentérale exclusif)
- Besoins en eau : 30 mL/kg/j => à majorer si déshydratation, perte pathologique ou hyperthermie
- Besoins en protéines : de 1 à 1,5 g/kg/j selon le contexte clinique
- Besoins en électrolyte, oligo-élément et vitamines : couvert par les solutions nutritives orales et entérale, absente des solutions de nutrition parentérale (à substituer si nutrition parentérale exclusive)
Dénutrition : stratégie de traitement ?
En l’absence de dénutrition :
- Ingesta > 2/3 des besoins : poids 1 fois/semaine
- Ingesta < 2/3 des besoins : alimentation enrichie + compléments => réévaluation 1 fois/ semaine => nutrition entérale si perte de poids (échec)
Dénutrition modérée :
- Ingesta > 2/3 des besoins : alimentation enrichie + compléments => réévaluation 1 fois/ semaine => nutrition entérale si perte de poids (échec)
- Ingesta < 2/3 des besoins : nutrition artificielle
Dénutrition sévère : nutrition artificielle d’emblée
=> Nutrition artificielle : toujours privilégier la nutrition entérale si le tube digestif est fonctionnel
Dénutrition : soutien nutritionnel oral ?
- Alimentation équilibrée, adapté à la pathologie sous-jacente
- Fractionnement des repas, éviter les jeûn nocturnes trop prolongés
- Privilégier des produits à haute teneur calorique et protéique
- Texture adaptée à la mastication
- Favoriser un environnement agréable, convivial
- Organiser une aide technique et/ou humaine adapté au handicap si besoin
Dénutrition : compléments nutritionnels oraux ?
= Produits industriels, complet (protéines, glucides, lipides, vitamines, oligoéléments et minéraux)
- Grandes variétés, avec différents arômes et saveurs : liquide (potage, jus de fruit, boisson lactée), semi-liquide (yaourt), souple (crème, flans, compotes), plats déshydratés
Caractéristiques
- Hyper-énergétique (300-400 kcal/200 ml), normo- ou hypoprotidique
- Avec ou sans lactose
- Avec ou sans fibre
- Avec ou sans immunonutriments : AG w-3, arginine, glutamine, ARN..
- Sans gluten dans la plupart des cas
Modalités
- Délivrés sur prescription médicale, remboursables
- Consommation à distance des repas (> 2h) pour ne pas couper l’appétit
- Eviter une période de jeun nocturne trop longue > 12h (prise le soir)
=> Généralement prise jusqu’à 2 CNO/jour
Dénutrition : nutrition entérale ?
Indications
- Alimentation orale impossible : coma, AVC, trouble de déglutition, obstacle
oesophagien ou gastrique…
- Alimentation orale insuffisante : cancer évolué ou sous radiochimiothérapie, sepsis prolongé, escarres…
- Mise au repos du tube digestif : pancréatite aiguë, maladie de Crohn
Contre-indication
- Occlusion intestinale ou tube digestif non fonctionnel
- Troubles de la vigilance
Voie d’abord
- Sonde naso-gastrique : temporaire
- Gastrostomie (ou jéjunostomie en 2nd intention) : si prolongé > 1 mois
Solution nutritive
= Iso-calorique et iso-osmolaire initialement, à débit variable
- Possible solution hypo/hyper-énergétique ou normo-/hyperprotidique
Apports
- Malade de réanimation : 25 kcal/jour et 1,5 g de protéines/kg/jour
- Dénutrition chronique : 30 kcal/jour et 1,25 g de protéines/kg/jour
Précautions
- Tête surélevée, position semi-assise, débit constant et continu
- Recherche d’une stase gastrique
- Soins locaux, entretien de perméabilité de la sonde
- Augmentation progressive des apports en 3-4 jours
- Débit maximal (= débit pylorique) : 3 kcal/min, soit 180 ml/h
Modalités
- Administration par gravité ou à la pompe (régulation du débit)
- Rythme continu (en réanimation) ou cyclique (nocturne ou non)
Complications
- Diarrhée (très fréquente) : favorisée par la vitesse d’administration excessive, le débit irrégulier, une solution hyperosmolaire (hypercalorique), la colonisation bactérienne des tubulures, l’hypoalbuminémie et l’état hémodynamique instable
- Pneumopathie d’inhalation : favorisé par un débit trop rapide, la position en décubitus dorsal, le RGO, la stase gastrique ou les troubles de la déglutition
- Constipation : hydratation insuffisante, inactivité physique, certains médicaments
=> Favoriser la voie entérale : moins coûteuse, maintien l’immunité et l’équilibre de la flore digestive
Dénutrition : nutrition parentérale ?
= Assistance nutritionnelle (complément de la voie entérale) ou nutrition parentérale totale
Indications
- Post-opératoire immédiat, réanimation médicale
- Malabsorption majeure : syndrome du grêle court, fistule digestive à haut débit, entéropathie diffuse ou sévère
- Occlusion ou urgence digestive (hémorragie, péritonite)
- Contre-indication, impossibilité ou inefficacité de la voie orale ou entérale
Modalités
Sur VVC :
- VVC sous-clavier ou jugulaire (tunnélisée si > 1 mois)
- PICC-line ou chambre implantable
=> Possiblement sur VVP si faibles besoins et sur une courte durée < 10 jours
- Apports de 600 à 1200 kcal/j
- Soluté = mélange ternaire (poche à 3 compartiments) : sérum glucosé concentré, soluté d’acides aminés et émulsions lipidiques
- Si nutrition parentérale exclusive : apports des micronutriments indispensables (AG essentiels, phosphore, zinc, vitamines), non présent dans les poches industrielles
- Perfusée sur 24h (ou 12h sur voie centrale et patient valide)
Complication
- Infection de cathéter (5-20%) : risque de septicémie
- Métabolique : hyperglycémie, hypertriglycéridémie, ostéopénie
Dénutrition : prévention ?
= Dépistage des facteurs de risque de malnutrition et dénutrition :
- Ages extrêmes : enfant et personne âgée > 70 ans
- Situation de précarité sociale
- Situation favorisant une carence d’apports isolés : baisse de capacité masticatoire, trouble de la déglutition, déficit moteur ou tremblement des membres supérieurs, détérioration intellectuelle, démence, perte d’autonomie, douleur ou souffrance psychique, thérapeutique agressive (chimiothérapie, radiothérapie), maladie digestive, régime abusif, polymédication, psychotropes
- Situation favorisant un hypercatabolisme : pathologie maligne, infection, pathologie inflammatoire, hyperthyroïdie, réparation tissulaire (polytraumatisme, brûlures…)
- Iatrogène : radiothérapie, chimiothérapie, corticothérapie prolongée, polymédication > 5, régime restrictif
=> Chez l’enfant : Score de Risque Nutritionnel Pédiatrique (SRNP) selon la pathologie causale, la ration alimentaire et
l’existence d’une douleur
Nutrition péri-opératoire : sévérité ?
= Grade nutritionnel
- Grade 1 : pas de dénutrition, pas de chirurgie à risque
- Grade 2 : pas de dénutrition et chirurgie à risque OU risque de dénutrition et chirurgie pas à risque
- Grade 3 : dénutrition, pas de chirurgie à risque
- Grade 4 : dénutrition et chirurgie à risque
